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Bronquiolitis obliterante

La bronquiolitis obliterante ( BO ), también conocida como bronquiolitis obliterante , bronquiolitis constrictiva y pulmón de palomitas de maíz , es una enfermedad que produce o...

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La bronquiolitis obliterante ( BO ), también conocida como bronquiolitis obliterante , bronquiolitis constrictiva y pulmón de palomitas de maíz , es una enfermedad que produce obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas de los pulmones ( bronquiolos ) debido a la inflamación . [ 1 ] [ 6 ] Los síntomas incluyen tos seca, dificultad para respirar, sibilancias y cansancio . [ 1 ] Estos síntomas generalmente empeoran con el paso de las semanas o los meses. [ 4 ] No está relacionada con la neumonía organizada criptogénica , anteriormente conocida como neumonía organizada por bronquiolitis obliterante. [ 4 ]

Las causas incluyen la inhalación de humos tóxicos, infecciones respiratorias, trastornos del tejido conectivo o complicaciones posteriores a un trasplante de médula ósea o de corazón y pulmón . [ 1 ] Los síntomas pueden no aparecer hasta dos u ocho semanas después de la exposición tóxica o la infección. [ 1 ] El mecanismo subyacente implica inflamación que produce la formación de tejido cicatricial . [ 1 ] El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada , pruebas de función pulmonar o biopsia pulmonar . [ 1 ] Una radiografía de tórax suele ser normal. [ 4 ]

Aunque la enfermedad no es reversible, los tratamientos pueden retrasar su progresión. [ 1 ] Esto puede incluir el uso de corticosteroides o medicamentos inmunosupresores . [ 1 ] Se puede ofrecer un trasplante de pulmón . [ 4 ] El pronóstico suele ser desfavorable, y la mayoría de las personas fallecen en meses o años. [ 4 ]

La bronquiolitis obliterante es poco frecuente en la población general. [ 4 ] Sin embargo, afecta a aproximadamente el 75 % de las personas diez años después de un trasplante de pulmón y hasta al 10 % de las personas que han recibido un trasplante de médula ósea de otra persona. [ 4 ] La afección se describió claramente por primera vez en 1981. [ 4 ] Las descripciones previas datan de 1956, y el término "bronquiolitis obliterante" fue utilizado por primera vez por Reynaud en 1835. [ 7 ] [ 8 ]

Signos y síntomas

La bronquiolitis obliterante produce disnea progresiva , sibilancias y tos seca . Los síntomas pueden comenzar gradualmente o aparecer repentinamente de forma grave. [ 9 ] [ 10 ] Estos síntomas representan un patrón obstructivo irreversible con broncodilatadores y deben relacionarse con diversas lesiones pulmonares. [ 11 ] Estas lesiones incluyen daño por inhalación, lesión autoinmune postrasplante, enfermedad postinfecciosa, reacciones a medicamentos y varias enfermedades autoinmunes. [ 6 ]

Causas

La bronquiolitis obliterante tiene muchas causas posibles, incluyendo enfermedades del tejido conectivo , rechazo de trasplantes en pacientes trasplantados , infecciones virales ( adenovirus , virus respiratorio sincitial , influenza , VIH , citomegalovirus ), síndrome de Stevens-Johnson , neumonía por Pneumocystis , reacción a medicamentos, aspiración y complicaciones de la prematuridad ( displasia broncopulmonar ) y exposición a humos tóxicos. Las toxinas implicadas en la afección incluyen diacetilo , dióxido de azufre , dióxido de nitrógeno , amoníaco , cloro , cloruro de tionilo , isocianato de metilo , fluoruro de hidrógeno , bromuro de hidrógeno , cloruro de hidrógeno , sulfuro de hidrógeno , fosgeno , colorantes de poliamida-amina , gas mostaza y ozono . [ 4 ] [ 6 ] [ 12 ] También puede estar presente en pacientes con EII , lupus eritematoso sistémico , artritis idiopática juvenil , artritis reumatoide , ERGE , nefropatía por IgA y ataxia telangiectasia . [ 13 ] [ 14 ] [ 6 ] Se sabe que el carbón activado lo causa cuando se aspira. [ 15 ] La ingestión de grandes dosis de papaverina en el vegetal Sauropus androgynus lo ha causado. [ 16 ] Además, el trastorno puede ser idiopático (sin causa conocida). [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

Trasplante de pulmón

La bronquiolitis obliterante es una complicación común en los trasplantes de pulmón porque los pulmones trasplantados tienen un mayor riesgo de aloimunización en comparación con los pulmones sanos. La enfermedad a menudo se denomina síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) en el contexto posterior al trasplante de pulmón y al trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). [ 6 ] Los pacientes que desarrollan SBO después del trasplante de pulmón varían en la latencia y gravedad de la enfermedad. [ 6 ] Los pacientes a menudo tienen inicialmente una función pulmonar normal en las pruebas de función pulmonar y tienen radiografías de tórax normales. [ 6 ] A medida que la enfermedad progresa, comienzan a tener síntomas de disnea, tos y sibilancias a medida que su función pulmonar disminuye. El Journal of Heart and Lung Transplantation publicó guías actualizadas en 2001 para graduar la gravedad del SBO. [ 20 ] Las guías y el sistema de clasificación originales fueron publicados en 1993 por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón. [ 20 ] Su sistema de puntuación se basa en los cambios en el FEV 1 en los pacientes desde su valor basal. [ 20 ] Cuando a los pacientes se les diagnostica por primera vez BOS, se establece su función pulmonar basal mediante pruebas de función pulmonar realizadas en el momento del diagnóstico. [ 20 ] El sistema de puntuación de BOS es el siguiente:

BOS 0: FEV 1 > 90% del valor basal y FEF 25-75 > 75% del valor basal

BOS 0-p: FEV 1 81-89% del valor basal y/o FEF 25-75 <= 75% del valor basal

BOS 1: FEV 1 66-80% del valor basal

BOS 2: FEV 1 51-65% del valor basal

BOS 3: FEV1 50 % o menos del valor basal

El sistema de puntuación muestra una mayor gravedad de la enfermedad a medida que aumenta el número de BOS. [ 20 ]

Los niveles elevados de ácidos biliares y proteínas inflamatorias vinculadas al ERGE y la microaspiración sugieren que estos factores pueden conducir al desarrollo de bronquiolitis obliterante en receptores de trasplante de pulmón. [ 21 ]

Trasplante de células madre hematopoyéticas

La bronquiolitis obliterante afecta hasta al 5,5 % de las personas que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). [ 22 ] Uno de los mayores factores de riesgo después del TCMH es el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) con un riesgo del 14 %. [ 23 ] Otros factores de riesgo posteriores al trasplante incluyen el consumo de tabaco, la edad del donante, la edad del receptor, una menor relación FEV1/FVC basal, la raza no caucásica y los niveles de IgG periférica y circulante más bajos. [ 6 ] Sin embargo, los estudios han mostrado resultados mixtos con respecto a estos otros factores de riesgo. Se ha demostrado una asociación entre el mayor uso de células madre periféricas y el riesgo de desarrollar bronquiolitis obliterante. [ 6 ] Además, la investigación ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante el primer año posterior al trasplante si la persona se infecta con el virus sincitial respiratorio o el virus de la parainfluenza durante los primeros 100 días posteriores al trasplante. [ 6 ]

Exposición tóxica

Diacetilo

Existen muchas sustancias industriales que se sabe que causan bronquiolitis obliterante. [ 24 ]

Los trabajadores industriales que han presentado BO han sido:

El diacetilo es una sustancia química que se utiliza para producir el saborizante artificial de mantequilla [ 26 ] en muchos alimentos, como dulces y palomitas de maíz para microondas, y que también se encuentra de forma natural en los vinos. Esto saltó a la luz pública cuando ocho exempleados de la planta de palomitas de maíz Gilster-Mary Lee en Jasper, Missouri, desarrollaron bronquiolitis obliterante. Debido a este suceso, la bronquiolitis obliterante comenzó a ser conocida en los medios de comunicación como "pulmón de palomitas de maíz" o "pulmón de trabajadores de palomitas de maíz". [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] También se la conoce como "enfermedad pulmonar relacionada con saborizantes". [ 31 ]

Postinfeccioso

Tomografía computarizada de alta resolución de un niño con bronquiolitis obliterante postinfecciosa que muestra un patrón en vidrio con atrapamiento de aire y engrosamiento bronquial.

Típicamente se encuentra en niños pequeños y es la causa más común a esta edad. [ 32 ] Generalmente ocurre después de una infección viral por adenovirus (tipos 3, 7 y 21), sarampión (rubeola), micoplasma, CMV, influenza y parainfluenza. [ 4 ] [ 6 ] El síndrome de Swyer-James es una complicación rara de la bronquiolitis obliterante causada por sarampión o adenovirus. [ 33 ] La bronquiolitis obliterante postinfecciosa es más común en el hemisferio sur particularmente en países como Brasil, Argentina, Australia, Chile y Nueva Zelanda. [ 34 ] Hubo una gran prevalencia de la enfermedad en estas áreas durante la década de 1990 y principios de la década de 2000. En un hospital de Buenos Aires, el Hospital Infantil Ricardo Gutiérrez, la enfermedad representó el 14% de su población respiratoria hospitalizada entre 1993 y 2002. [ 34 ] Por lo tanto, gran parte de la información sobre la bronquiolitis obliterante postinfecciosa proviene de investigaciones fuera de Sudamérica. Los factores de riesgo más significativos para la enfermedad son la infección por adenovirus y la necesidad de soporte ventilatorio. [ 34 ] A diferencia de otra causa de bronquiolitis obliterante en niños, el síndrome de Stevens-Johnson , la bronquiolitis obliterante postinfecciosa tiende a ser una enfermedad crónica pero no progresiva. [ 32 ] La enfermedad puede tener un impacto variable en los niños y su calidad de vida, que se ha estudiado mediante pruebas de función pulmonar, así como su tolerancia al ejercicio. [ 35 ] Los niños con menor función pulmonar según sus pruebas de función pulmonar, tienen menor tolerancia al ejercicio, lo que agrava el impacto de la enfermedad en la función cardiovascular, ya que no pueden mantener una aptitud aeróbica adecuada para su edad. [ 35 ] Esto, en última instancia, afecta sus actividades de la vida diaria (AVD) y su calidad de vida en el futuro. [ 35 ]

fosas de quema

Una forma de bronquiolitis obliterante (BO) está comenzando a presentarse en veteranos de Irak y Afganistán. Se ha atribuido a la exposición de los veteranos a fosas de quema de basura . Los veteranos presentan dificultad para respirar y otros síntomas similares al asma. La única forma de diagnosticar esta afección es mediante una biopsia pulmonar, ya que las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas resultan normales. El gobierno de EE. UU. sigue negando que exista alguna correlación entre las fosas de quema y los problemas de salud, pero ha creado un "Registro de Peligros Aerotransportados y Fosas de Quema Abiertas" para comenzar a monitorear la salud de los veteranos que estuvieron expuestos a estas fosas y determinar si existe alguna conexión. [ 36 ] [ 37 ]

cigarrillos electrónicos

La Asociación Estadounidense del Pulmón incluyó el uso de cigarrillos electrónicos con sabor como un factor de riesgo para la bronquiolitis obliterante (BO) en 2016. [ 38 ] Sin embargo, Health Canada no ha visto ningún caso hasta 2023. [ 39 ] Public Health England escribe que la asociación se ha dado porque "algunos saborizantes utilizados en los líquidos electrónicos para proporcionar un sabor a mantequilla contienen el químico diacetilo... Sin embargo, el diacetilo está prohibido como ingrediente en los cigarrillos electrónicos y líquidos electrónicos en el Reino Unido". [ 40 ] El sitio web del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que "el vapeo no causa 'pulmón de palomitas de maíz ' " . [ 41 ]

Mecanismo

El mecanismo subyacente implica daño e inflamación de las células epiteliales y subepiteliales. Estas células pierden la capacidad de reparar el tejido, en particular la capacidad de regenerar la capa epitelial o más externa, lo que conduce al crecimiento excesivo de células que causan cicatrización . [ 11 ] [ 6 ] [ 1 ] Se han descrito múltiples vías de la enfermedad, incluyendo la fibrótica, la linfocítica y la mediada por anticuerpos. Sin embargo, si bien cada vía tiene un punto de inicio y una causa más específicos, el resultado sigue siendo daño e inflamación que conducen a la cicatrización del tejido pulmonar. [ 11 ] El tejido cicatrizado dificulta la fase de espiración de la respiración, lo que impide la expulsión del aire de los pulmones. Esto se denomina "atrapamiento aéreo" y puede observarse en imágenes médicas. [ 6 ] Dado que la cicatrización es irreversible, la enfermedad generalmente no mejora con el tiempo y, dependiendo del desencadenante, puede progresar hasta la muerte. [ 11 ]

Diagnóstico

Ejemplo de enfermedad en etapa temprana con aplanamiento leve del diafragma.

La bronquiolitis obliterante se diagnostica a menudo basándose en los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva tras una lesión pulmonar. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia, pero debido a la distribución variable de las lesiones, que puede dar lugar a resultados falsos negativos, y a la naturaleza invasiva de este procedimiento, a menudo no se lleva a cabo. [ 6 ] [ 11 ] Para diagnosticar la bronquiolitis obliterante suelen ser necesarias varias pruebas, como la espirometría , la prueba de capacidad de difusión pulmonar ( DLCO ), las pruebas de volumen pulmonar , las radiografías de tórax , la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y la biopsia pulmonar . [ 11 ] [ 4 ]

Pruebas de función pulmonar

Las pruebas de espirometría suelen mostrar un patrón obstructivo y es la presentación más común. [ 6 ] Una capacidad vital forzada (CVF) ligeramente reducida a normal, y una relación VEF1/CVF reducida y un volumen espiratorio forzado (VEF1) con poca o ninguna corrección con el uso de broncodilatadores son hallazgos comunes. [ 11 ] [ 4 ] Las pruebas de volumen pulmonar pueden mostrar hiperinsuflación (exceso de aire en los pulmones causado por atrapamiento de aire ). Las pruebas de capacidad de difusión pulmonar ( DLCO ) suelen ser normales; las personas con OB en etapa temprana tienen más probabilidades de tener una DLCO normal. [ 42 ] El VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) debe estar por encima del 80% de los valores predichos para ser considerado normal. La bronquiolitis obliterante reduce esto a entre el 16% y el 21%. [ 43 ]

Imágenes médicas

Al inicio de la enfermedad, la radiografía de tórax suele ser normal, pero puede mostrar hiperinsuflación. [ 6 ] A medida que la enfermedad progresa, puede presentarse un patrón reticular con engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias. [ 4 ] [ 6 ] La TC de alta resolución también puede mostrar atrapamiento aéreo cuando la persona examinada exhala completamente; también puede mostrar engrosamiento en las vías respiratorias y opacidad en los pulmones. [ 11 ] Un hallazgo común en la TC de alta resolución son áreas parcheadas de densidad pulmonar disminuida, lo que significa reducción del calibre vascular y atrapamiento aéreo. Este patrón se describe a menudo como un "patrón en mosaico" y puede indicar bronquiolitis obliterante. [ 6 ]

Biopsia pulmonar

Las biopsias pulmonares transtorácicas son preferibles para el diagnóstico de BO constrictiva en comparación con las biopsias transbronquiales; independientemente del tipo de biopsia, un diagnóstico puede lograrse mediante el examen de múltiples muestras. [ 31 ] Las biopsias transtorácicas se prefieren a las transbronquiales debido a la heterogeneidad y distribución de las lesiones. [ 11 ] La OB se puede clasificar además en dos categorías: constrictiva o proliferativa. [ 11 ] El patrón constrictivo se demuestra por infiltrados celulares peribronquiolares que eventualmente causan daño a las vías respiratorias pequeñas y conducen a fibrosis subepitelial. [ 11 ] El músculo bronquial eventualmente puede fibrosarse, lo que puede identificarse con tinción tricrómica. [ 11 ] Con respecto a la enfermedad proliferativa, los brotes intraluminales llamados "cuerpos de Masson" llenan la luz, lo que resulta en obstrucción bronquiolar. [ 11 ] A menudo, las personas con enfermedad proliferativa mostrarán una apariencia de alas de mariposa bajo el microscopio. [ 11 ] Un factor determinante clave que se puede observar en la biopsia para diferenciar la enfermedad constrictiva de la proliferativa es la extensión de las lesiones. Ambas lesiones se localizan desde los bronquios pequeños hasta los bronquios membranosos, pero en la enfermedad constrictiva, las lesiones son intermitentes, mientras que la enfermedad proliferativa tiene una distribución continua. [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

Otras afecciones que pueden presentar síntomas similares incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica , el asma , la bronquiectasia , la neumonitis por hipersensibilidad y la neumonía . [ 31 ] [ 44 ]

Prevención

La principal prevención de la bronquiolitis obliterante en personas que han recibido un trasplante de pulmón o una terapia con células madre hematopoyéticas (TCMH) es la inmunosupresión. [ 6 ] En cuanto al tratamiento posterior al trasplante de pulmón, la combinación de un inhibidor de la calcineurina con un inhibidor de la síntesis de purinas y un glucocorticoide es el régimen general utilizado. [ 6 ] También se realiza una prueba de función pulmonar basal posterior al trasplante para determinar si la función pulmonar está disminuyendo con el tiempo. En personas que han recibido una TCMH, su régimen inmunosupresor generalmente incluye metotrexato en combinación con un inhibidor de la calcineurina para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), un factor de riesgo para desarrollar bronquiolitis obliterante. [ 6 ]

Tratamiento

While the disease is not reversible, treatments can slow further worsening.[1] This may include the use of corticosteroids or immunosuppressive medication which may have an effect on the ability to receive a lung transplant if offered.[1][4] If patients have difficulty breathing (hypoxemia) oxygen can be supplemented. Routine vaccinations are recommended for patients with chronic lung disease to prevent complications from secondary infections due to pneumonia and influenza.[11]

Terminology

"Bronchiolitis obliterans" was originally a term used by pathologists to describe two patterns of airway disease,[6] the other was bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP), now known as cryptogenic organizing pneumonia.[6] The name cryptogenic bronchiolitis obliterans is used when a cause is unknown.[4]

Bronchiolitis obliterans when it occurs following a lung transplant is known as bronchiolitis obliterans syndrome (BOS).[11][4] BOS is defined as a person who has had either a HSCT or lung transplant and develops symptoms or radiographic findings consistent with bronchiolitis obliterans, but has not been confirmed by biopsy.[23][20]

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Lecturas adicionales

  • King MS, Eisenberg R, Newman JH, Tolle JJ, Harrell FE, Nian H, et  al. (julio de 2011). " Bronquiolitis constrictiva en soldados que regresan de Irak y Afganistán" . The New England Journal of Medicine . 365 (3): 222– 30. doi : 10.1056/NEJMoa1101388 . PMC 3296566. PMID 21774710 .  
  • Brown JA. "Bronquiolitis obliterante" . Información de Haz-Map sobre sustancias químicas peligrosas y enfermedades profesionales . Institutos Nacionales de Salud. Archivado del original el 12 de septiembre de 2007. Consultado el 9 de septiembre de 2007 .
  • (NIOSH) Alerta: Prevención de enfermedades pulmonares en trabajadores que fabrican o utilizan saborizantes (Informe). Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional. 2004. doi : 10.26616/NIOSHPUB2004110 .
  • "Enfermedades pulmonares relacionadas con los saborizantes" . Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional. 21 de noviembre de 2018.
  • Comunidad BO – Plataforma comunitaria multilingüe para pacientes con bronquiolitis obliterante (EN/FR/PT/ES)