Aspiración pulmonar

Cualquier condición que provoque una disminución del nivel de conciencia (como traumatismo craneoencefálico , intoxicación alcohólica , sobredosis de drogas , sedación médica , accidente cerebrovascular y anestesia general ) puede provocar la aspiración pulmonar de secreciones faríngeas. ^{[ 3 ]} Las afecciones neurológicas que afectan la coordinación muscular y la postura (como parálisis cerebral , enfermedad de Parkinson , distrofias musculares , etc.) también pueden aumentar el riesgo de aspiración.

Las enfermedades respiratorias suelen provocar una disminución de la capacidad para eliminar las secreciones de las vías respiratorias y aumentan el riesgo de aspiración pulmonar. ^{[ 4 ]} Esto incluye a quienes padecen una enfermedad respiratoria que produce una tos débil o un volumen espiratorio forzado bajo. Cualquier afección que requiera ventilación mecánica también conlleva riesgo de aspiración.

Las afecciones que alteran la coordinación de la deglución por encima de la glotis aumentan el riesgo de aspiración en el paciente. Esto se conoce como disfagia orofaríngea y puede ser consecuencia de anomalías estructurales ( estenosis , masas mediastínicas y cervicales, etc.), enfermedades del tejido conectivo, neuropatía u otros trastornos relacionados con el sistema nervioso central (ictus, traumatismo craneoencefálico, ELA , síndrome de Guillain-Barré , etc.). ^{[ 5 ]}

Los fármacos pueden aumentar el riesgo de aspiración de una persona a través de múltiples mecanismos. ^{[ 6 ]} Algunos medicamentos, incluidos sedantes , hipnóticos y antipsicóticos, pueden provocar una disminución del nivel de conciencia y la pérdida de los reflejos de tos y deglución. ^{[ 7 ]} El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones puede provocar un crecimiento excesivo de bacterias gástricas y aumentar el riesgo de aspiración. ^{[ 8 ]} Los antihistamínicos y antidepresivos pueden causar xerostomía (disminución de las secreciones orales), lo que también puede provocar aspiración. ^{[ 4 ]}

Particularmente común en niños, la aspiración de cuerpos extraños ocurre cuando un objeto es inhalado desde la boca hacia las vías respiratorias. Los objetos comúnmente incluyen alimentos, monedas, juguetes y globos. ^{[ 9 ]} Por lo tanto, la edad y los retrasos en el desarrollo también se consideran factores de riesgo para la aspiración. La luz del bronquio principal derecho es más vertical y ligeramente más ancha que la del izquierdo , por lo que los objetos aspirados tienen más probabilidades de terminar en este bronquio o en una de sus bifurcaciones posteriores. ^{[ 10 ]}

Se pueden realizar estudios radiológicos para obtener imágenes de la pared torácica, los pulmones y las vías respiratorias con el fin de evaluar y diagnosticar afecciones que puedan estar contribuyendo a la aspiración, y también para diagnosticar complicaciones de una aspiración previa.

Las radiografías de tórax pueden ser útiles para el diagnóstico de la neumonía por aspiración, pero pueden dar negativo en las primeras etapas. ^{[ 12 ]} La tomografía computarizada de tórax también puede identificar la presencia de neumonía y ayudar a caracterizar abscesos, cuerpos extraños o enfermedad pleural.

Se puede realizar un estudio fluoroscópico de la deglución en casos donde se sospecha que la disfagia o los trastornos de la motilidad son la causa de la aspiración. Los alimentos y las bebidas se mezclan con contraste de bario y se monitorizan mediante rayos X para evaluar la deglución. Se puede diagnosticar la aspiración si se observa el contraste fluyendo por debajo de las cuerdas vocales hacia la tráquea. ^{[ 13 ]}

En caso de sospecha de infección pulmonar por aspiración, se pueden realizar estudios microbiológicos. Estos análisis pueden incluir cultivos infecciosos de sangre, esputo o líquido pleural del paciente, según el caso y el criterio clínico del equipo médico.

La neumonía por aspiración se produce cuando las bacterias ingresan al tracto respiratorio por aspiración y posteriormente causan una infección pulmonar. Cualquier sustancia u objeto que se aspire hacia las vías respiratorias tiene el potencial de transportar agentes infecciosos al tracto respiratorio. Afecta principalmente a adultos mayores y puede ser especialmente grave en pacientes con discapacidad intelectual o trastornos de la deglución. ^{[ 14 ]}

La neumonitis por aspiración ( síndrome de Mendelson ) es una lesión química del tejido pulmonar secundaria a la aspiración de ácido gástrico regurgitado. ^{[ 15 ]} El síndrome se describió por primera vez en pacientes embarazadas ^{[ 16 ]} tras la administración de anestesia, aunque puede ocurrir en cualquier situación en la que se aspire el contenido gástrico. ^{[ 17 ]}

La aspiración puede provocar la muerte del paciente a través de diversos mecanismos. Es importante reconocerla y diagnosticarla precozmente para mejorar el pronóstico. La muerte por aspiración y los síndromes relacionados con la aspiración son más frecuentes en pacientes ancianos con factores de riesgo basales conocidos, aunque a menudo pasan desapercibidos. ^{[ 18 ]}

Una obstrucción de las vías respiratorias puede ser parcial o completa. En caso de obstrucción parcial, el paciente generalmente puede expulsar el cuerpo extraño mediante la tos. ^{[ 21 ]} En caso de obstrucción completa, se requiere una intervención urgente para extraer el cuerpo extraño. ^{[ 21 ]}

Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, no se recomienda realizar un barrido digital en la boca debido al mayor riesgo de desplazar el objeto extraño aún más hacia las vías respiratorias. ^{[ 21 ]}

Para casos de asfixia , los niños menores de 1 año deben colocarse boca abajo sobre el brazo del rescatador. ^{[ 21 ]} Se deben aplicar golpes en la espalda con la palma de la mano, luego se debe girar al niño boca arriba y realizar compresiones torácicas. ^{[ 21 ]} El rescatador debe alternar cinco golpes en la espalda seguidos de cinco compresiones torácicas hasta que se expulse el objeto. ^{[ 21 ]} La maniobra de Heimlich debe utilizarse en pacientes con asfixia mayores de 1 año para desalojar un cuerpo extraño. ^{[ 21 ]} Si el paciente pierde el conocimiento durante la intervención física, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP). ^{[ 21 ]}

En caso de que las medidas básicas no eliminen el cuerpo extraño y no se pueda restablecer una ventilación adecuada, se requiere tratamiento por personal capacitado. ^{[ 21 ]} Se debe realizar una laringoscopia en pacientes inconscientes si las técnicas no invasivas de limpieza de las vías respiratorias no tienen éxito. ^{[ 22 ]} La laringoscopia consiste en colocar un dispositivo en la boca para visualizar la parte posterior de las vías respiratorias. ^{[ 22 ]} Si se puede ver el cuerpo extraño, se puede extraer con pinzas . ^{[ 22 ]} Luego se debe colocar un tubo endotraqueal para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias por la inflamación resultante después del procedimiento. ^{[ 22 ]} Si no se puede visualizar el cuerpo extraño, se puede realizar una intubación, traqueotomía o cricotiroidotomía con aguja para restablecer una vía aérea en pacientes que han perdido la consciencia debido a una obstrucción de las vías respiratorias. ^{[ 21 ]}

Si las medidas no invasivas no desalojaron el cuerpo extraño y el paciente puede mantener una ventilación adecuada, se debe realizar una broncoscopia rígida bajo anestesia general. ^{[ 21 ]} Se debe aplicar oxígeno suplementario, monitorización cardíaca y un oxímetro de pulso al paciente. ^{[ 22 ]} Se deben hacer esfuerzos para mantener al paciente tranquilo y evitar agitarlo para prevenir un mayor compromiso de la vía aérea. ^{[ 22 ]} Se puede utilizar una broncoscopia flexible en lugar de una rígida cuando el diagnóstico o la ubicación del objeto no están claros. Cuando se utiliza un broncoscopio flexible , el broncoscopio rígido generalmente está en espera y disponible de inmediato, ya que este es el enfoque preferido para la extracción. ^{[ 23 ]} La broncoscopia rígida permite un buen control de la vía aérea, un manejo rápido del sangrado, una mejor visualización y la capacidad de manipular el objeto aspirado con una variedad de pinzas. ^{[ 23 ]} La broncoscopia flexible se puede utilizar para la extracción cuando se necesita acceso distal y el operador tiene experiencia en esta técnica. ^{[ 23 ]} Las ventajas potenciales incluyen evitar la [anestesia general], así como la capacidad de alcanzar los bronquios subsegmentarios, que son de menor diámetro y se encuentran más abajo en el tracto respiratorio que los bronquios principales. ^{[ 23 ]} La principal desventaja de usar un endoscopio flexible es el riesgo de desplazar aún más el objeto y causar compromiso de la vía aérea. ^{[ 23 ]} La broncoscopia tiene éxito en la extracción del cuerpo extraño en aproximadamente el 95% de los casos con una tasa de complicaciones de solo el 1%. ^{[ 23 ]}

Después de la extracción del cuerpo extraño, los pacientes deben recibir medicación beta-adrenérgica nebulizada y fisioterapia torácica para proteger aún más la vía aérea. ^{[ 21 ]} Los antiinflamatorios esteroideos y los antibióticos no se administran de forma rutinaria excepto en ciertos escenarios. ^{[ 21 ]} Estos incluyen situaciones como cuando el cuerpo extraño es difícil o imposible de extraer, cuando hay una infección documentada del tracto respiratorio y cuando se produce inflamación dentro de la vía aérea después de la extracción del objeto. ^{[ 23 ]} Se pueden administrar glucocorticoides cuando el cuerpo extraño está rodeado de tejido inflamado y la extracción es difícil o imposible. ^{[ 23 ]} En tales casos, la extracción puede retrasarse para un ciclo corto de glucocorticoides para que la inflamación pueda reducirse antes de los intentos posteriores. ^{[ 23 ]} Estos pacientes deben permanecer en observación en el hospital hasta la extracción exitosa, ya que esta práctica puede resultar en el desplazamiento del cuerpo extraño. ^{[ 23 ]} Los antibióticos son apropiados cuando se ha desarrollado una infección, pero no deben retrasar la extracción. ^{[ 23 ]} De hecho, la extracción del objeto puede mejorar el control de la infección al eliminar la fuente infecciosa, así como utilizar los cultivos tomados durante la broncoscopia para guiar la elección del antibiótico. ^{[ 23 ]} Cuando se produce edema o inflamación de las vías respiratorias, el paciente puede presentar estridor . En estos casos, se pueden considerar glucocorticoides, epinefrina en aerosol o terapia con oxígeno helio como parte del plan de tratamiento. ^{[ 23 ]}

Los pacientes que se encuentran clínicamente estables y no necesitan oxígeno suplementario después de la extracción pueden ser dados de alta del hospital el mismo día del procedimiento. ^{[ 24 ]} No se necesitan estudios de imagen de rutina, como una radiografía de tórax de seguimiento, a menos que los síntomas persistan o empeoren, o si el paciente presentó anomalías en las imágenes previamente para verificar el retorno a la normalidad. ^{[ 24 ]} La mayoría de los niños son dados de alta dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. ^{[ 25 ]}