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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica ( HPTEC ) es una enfermedad de larga duración causada por una obstrucción en los vasos sanguíneos que transportan sangre del cora...

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La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica ( HPTEC ) es una enfermedad de larga duración causada por una obstrucción en los vasos sanguíneos que transportan sangre del corazón a los pulmones ( el árbol arterial pulmonar ). Estas obstrucciones provocan una mayor resistencia al flujo en el árbol arterial pulmonar, lo que a su vez conduce a un aumento de la presión en estas arterias ( hipertensión pulmonar ). Las obstrucciones se deben a coágulos sanguíneos organizados (o endurecidos) que generalmente se originan en las venas profundas de las extremidades inferiores ( tromboembolia ) y se alojan en el árbol arterial pulmonar después de pasar por el lado derecho del corazón. Las obstrucciones también pueden deberse a tejido cicatricial que se forma en el sitio donde el coágulo ha dañado el revestimiento endotelial de las arterias pulmonares , causando una obstrucción fibrosa permanente (bloqueo del flujo sanguíneo). [ 8 ] La mayoría de los pacientes tienen una combinación de obstrucción microvascular (vasos pequeños) y macrovascular (vasos grandes). Algunos pacientes pueden presentar presiones pulmonares normales o casi normales en reposo a pesar de la enfermedad sintomática. Estos pacientes son etiquetados como portadores de enfermedad tromboembólica crónica (ETC) . [ 6 ]

El diagnóstico se realiza después de al menos tres meses de anticoagulación efectiva para diferenciar esta afección de la embolia pulmonar subaguda . Los hallazgos diagnósticos para CTEPH son: [ 6 ]

  1. Presión arterial pulmonar media (PAPm) medida de forma invasiva (es decir, en la sangre) ≥25 mmHg;
  2. Defectos de perfusión no coincidentes en la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar (V/Q) y signos diagnósticos específicos de CTEPH observados mediante angiografía por tomografía computarizada multidetector (MDCT), resonancia magnética (MRI) o cineangiografía pulmonar convencional (PAG), tales como estenosis en forma de anillo, membranas/hendiduras, oclusiones totales crónicas (lesiones en saco o lesiones cónicas) y lesiones tortuosas.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos clínicos suelen ser inespecíficos o estar ausentes en la CTEPH temprana, y los signos de insuficiencia cardíaca derecha solo aparecen en la enfermedad avanzada. El síntoma principal de la CTEPH es la disnea de esfuerzo ( dificultad para respirar durante el ejercicio), que es inespecífica y a menudo los médicos la atribuyen a otras enfermedades más comunes. Cuando están presentes, los síntomas clínicos de la CTEPH pueden asemejarse a los de la EP aguda o a los de la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) . El edema de piernas (hinchazón) y la hemoptisis (sangre en el moco) ocurren con mayor frecuencia en la CTEPH, mientras que el síncope (desmayo) es más común en la HAPI. [ 5 ]

Patogenesia

Las personas con CTEPH carecen de factores de riesgo de trombosis tradicionales. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Actualmente se entiende que la CTEPH es el resultado de una “trombosis inflamatoria”: [ 5 ] Cuando las condiciones protrombóticas (que forman coágulos sanguíneos) se combinan con inflamación crónica e infección, puede producirse una falta de resolución del trombo . Los factores de riesgo para la CTEPH incluyen esplenectomía , enfermedad inflamatoria intestinal , terapia de reemplazo hormonal tiroidea crónica, grupos sanguíneos distintos del 0, neoplasia maligna , derivación ventriculoauricular infectada y catéteres intravenosos permanentes. [ 4 ] [ 5 ]

Diagnóstico

El diagnóstico precoz sigue siendo un reto en la CTEPH, con un tiempo medio de 14 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico en centros especializados. [ 7 ] La ecocardiografía suele generar sospecha de hipertensión pulmonar , pero se requiere un cateterismo cardíaco derecho invasivo para confirmarla. [ 6 ] Una vez diagnosticada la hipertensión pulmonar, la presencia de enfermedad tromboembólica requiere estudios de imagen. El algoritmo diagnóstico recomendado destaca la importancia de la investigación inicial mediante ecocardiograma y gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) , y la confirmación con cateterismo cardíaco derecho y angiografía pulmonar (AP) . [ 8 ]

Tanto la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) como la angiografía por tomografía computarizada multidetector (TCPA) moderna pueden ser métodos precisos para la detección de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), con una excelente eficacia diagnóstica en manos expertas (sensibilidad, especificidad y precisión del 100 %, 93,7 % y 96,5 % para V/Q y del 96,1 %, 95,2 % y 95,6 % para TCPA). [ 9 ] La TCPA por sí sola no puede descartar la enfermedad, pero puede ayudar a identificar la distensión de la arteria pulmonar que produce compresión de la arteria coronaria principal izquierda, lesiones del parénquima pulmonar (por ejemplo, como complicaciones de infartos pulmonares previos) y sangrado de las arterias colaterales bronquiales. [ 10 ]

Tratamiento

La toma de decisiones para pacientes con CTEPH puede ser compleja y requiere la intervención de equipos especializados en CTEPH en centros expertos. Estos equipos están compuestos por cardiólogos y neumólogos con formación especializada en hipertensión pulmonar, radiólogos, cirujanos con experiencia en endarterectomía pulmonar (PEA) y un volumen significativo de casos de pacientes con CTEPH al año, así como médicos con experiencia en procedimientos intervencionistas percutáneos . Actualmente, existen tres opciones de tratamiento dirigidas reconocidas, incluido el tratamiento estándar de endarterectomía pulmonar (PEA) . La angioplastia pulmonar con balón (BPA) y el tratamiento con fármacos vasodilatadores pulmonares pueden considerarse para aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía. [ 11 ]

Es necesario realizar estudios de imagen especializados mediante resonancia magnética o angiografía pulmonar invasiva para determinar los riesgos y beneficios del tratamiento intervencionista con PEA o BPA. [ 8 ]

Terapia médica

El tratamiento médico estándar consiste en anticoagulantes (medicamentos para diluir la sangre) , diuréticos y oxígeno . Se recomienda la anticoagulación de por vida, incluso después de la endarterectomía pulmonar. No se recomienda la colocación rutinaria de un filtro en la vena cava inferior . [ 6 ]

En pacientes con CTEPH no operable o HP persistente/recurrente después de PEA, hay evidencia de beneficio del tratamiento con fármacos vasodilatadores pulmonares. [ 12 ] El componente de enfermedad microvascular en CTEPH ha proporcionado la justificación para el uso fuera de etiqueta de fármacos aprobados para HAP. [ 1 ] Actualmente, solo riociguat (un estimulador de la guanilato ciclasa soluble ) está aprobado para el tratamiento de adultos con CTEPH inoperable o CTEPH persistente o recurrente después del tratamiento quirúrgico. [ 13 ] Otros ensayos de fármacos están en curso en pacientes con CTEPH inoperable, y macitentan ha demostrado recientemente eficacia y seguridad en MERIT [ 14 ]

endarterectomía pulmonar

Muestra típica obtenida durante el procedimiento quirúrgico de endarterectomía pulmonar en un paciente con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

La endarterectomía pulmonar (PEA) es el tratamiento de referencia para pacientes con CTEPH aptos. La operabilidad de los pacientes con CTEPH está determinada por múltiples factores, entre los que destacan la accesibilidad quirúrgica de los trombos y la relación riesgo-beneficio percibida por el paciente. No existe ningún umbral hemodinámico (por ejemplo, en cuanto a la presión pulmonar) ni de edad que deba excluir a los pacientes de la cirugía, y se pueden incluir procedimientos cardíacos concomitantes si es necesario. Aproximadamente el 60 % de los pacientes se clasifican como operables en Europa y Canadá. [ 15 ]

A diferencia de la embolectomía quirúrgica para la EP aguda, el tratamiento de la CTEPH requiere una verdadera endarterectomía bilateral (eliminación de la obstrucción de los vasos sanguíneos) a través de la capa media de las arterias pulmonares, que se realiza bajo hipotermia profunda (disminución de la temperatura corporal) y parada circulatoria (interrupción temporal del flujo sanguíneo), [ 16 ] que no se complica con disfunción cognitiva. [ 17 ] La mayoría de los pacientes experimentan un alivio sustancial de los síntomas y una mejoría en la hemodinámica después de la PEA. [ 16 ] [ 18 ] [ 19 ] En Europa, la mortalidad intrahospitalaria durante la PEA es actualmente del 4,7 % o inferior en centros únicos de alto volumen. [ 16 ] [ 18 ]

Hasta el 35% de los pacientes pueden tener CTEPH persistente/recurrente después de la cirugía. [ 12 ] La definición de HP post-PEA aún no está clara, pero algunos datos sugieren que 500–590 dinas·s·cm −5 puede representar un umbral de resistencia vascular pulmonar (RVP) para un mal resultado a largo plazo. [ 20 ] [ 21 ] Datos recientes de la cohorte nacional de PEA del Reino Unido sugieren que la HP residual post-PEA solo afecta la supervivencia a largo plazo cuando mPAP es >38 mmHg o RVP >425 dinas·s·cm −5 . [ 22 ]

La terapia puente con fármacos dirigidos a la HAP, las complicaciones y los procedimientos adicionales durante la PEA, así como la HP residual después de la PEA, se asocian con peores resultados. La RVP posoperatoria inmediata es un predictor a largo plazo del pronóstico . [ 20 ]

angioplastia pulmonar con balón

Aunque la técnica BPA aún está en desarrollo, actualmente puede considerarse para pacientes con CTEPH que no son técnicamente operables o que presentan una relación riesgo-beneficio desfavorable para PEA. [ 6 ] La técnica se ha perfeccionado en Japón [ 23 ] y los informes iniciales han confirmado su seguridad y eficacia, basándose en datos que muestran mejoría hemodinámica y recuperación de la función ventricular derecha. [ 24 ] La investigación continúa. [ 11 ] [ 25 ]

Pronóstico

Históricamente, el pronóstico para pacientes con CTEPH no tratada era malo, con una supervivencia a 5 años de <40% si la mPAP era >40 mmHg al momento de la presentación. [ 26 ] Datos más recientes del registro europeo de CTEPH han demostrado una supervivencia a 3 años del 70% en pacientes con CTEPH que no se someten al procedimiento quirúrgico de endarterectomía pulmonar (PEA) . [ 15 ] Datos recientes de un registro internacional de CTEPH demuestran que la mortalidad en CTEPH está asociada con la clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA) , aumento de la presión auricular derecha y antecedentes de cáncer. Además, las comorbilidades como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca izquierda y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son factores de riesgo de mortalidad. [ 15 ]

Epidemiología

La CTEPH es una enfermedad rara con una incidencia estimada de 5 casos por millón, [ 7 ] pero es probable que esté infradiagnosticada ya que los síntomas no son específicos. Aunque se ha informado una incidencia acumulada de CTEPH entre 0,1% y 9,1% durante los primeros 2 años después de una EP sintomática, [ 27 ] actualmente no está claro si la EP sintomática aguda genera CTEPH. No se recomienda la detección sistemática de CTEPH después de una EP porque un número significativo de casos de CTEPH se desarrolla en ausencia de una EP sintomática aguda previa. [ 6 ] Además, aproximadamente el 25% de los pacientes con CTEPH no presentan antecedentes clínicos de EP aguda. [ 1 ] La mediana de edad de los pacientes al diagnóstico es de 63 años (hay un amplio rango de edad, pero los casos pediátricos son raros), y ambos sexos se ven afectados por igual. [ 1 ] [ 28 ] [ 29 ]

Referencias

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