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Dismenorrea

La dismenorrea , también conocida como dolor menstrual , menstruación dolorosa o cólicos menstruales , es el dolor que se presenta durante la menstruación . [ 4 ] [ 5 ] [ 2 ] Su...

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La dismenorrea , también conocida como dolor menstrual , menstruación dolorosa o cólicos menstruales , es el dolor que se presenta durante la menstruación . [ 4 ] [ 5 ] [ 2 ] Su inicio suele ocurrir alrededor del momento en que comienza la menstruación. [ 1 ] Los síntomas generalmente duran menos de tres días. [ 1 ] El dolor suele estar en la pelvis o en la parte inferior del abdomen. [ 1 ] Otros síntomas pueden incluir dolor de espalda , diarrea o náuseas. [ 1 ]

La dismenorrea puede ocurrir sin un problema subyacente. [ 3 ] [ 6 ] Los problemas subyacentes que pueden causar dismenorrea incluyen fibromas uterinos , adenomiosis y, más comúnmente, endometriosis . [ 3 ] Es más común entre quienes tienen menstruaciones abundantes , menstruaciones irregulares, quienes comenzaron a menstruar antes de los doce años y quienes tienen bajo peso corporal. [ 1 ] Un examen pélvico y una ecografía en personas sexualmente activas pueden ser útiles para el diagnóstico. [ 1 ] Las afecciones que deben descartarse incluyen embarazo ectópico , enfermedad inflamatoria pélvica , cistitis intersticial y dolor pélvico crónico . [ 1 ]

La dismenorrea ocurre con menos frecuencia en quienes hacen ejercicio regularmente y en quienes tienen hijos a temprana edad. [ 1 ] [ 7 ] El tratamiento puede incluir el uso de una almohadilla térmica. [ 3 ] Los medicamentos que pueden ayudar incluyen AINE como el ibuprofeno , anticonceptivos hormonales y el DIU con progestágeno . [ 1 ] [ 3 ] Tomar vitamina B1 o magnesio puede ayudar. [ 2 ] La evidencia sobre el yoga , la acupuntura y el masaje es insuficiente. [ 1 ] La cirugía puede ser útil si existen ciertos problemas subyacentes. [ 2 ]

Las estimaciones del porcentaje de adolescentes y mujeres en edad reproductiva afectadas oscilan entre el 50 % y el 90 %, [ 4 ] [ 6 ] y Women's Health Concern lo estima en torno al 80 %. [ 8 ] Es el trastorno menstrual más común . [ 2 ] Por lo general, comienza dentro del primer año de la primera menstruación . [ 1 ] Cuando no hay una causa subyacente, a menudo el dolor mejora con la edad o después de tener un hijo. [ 2 ]

Signos y síntomas

Un vídeo informativo sobre la dismenorrea.
Ilustración de los cólicos menstruales

El síntoma principal de la dismenorrea es el dolor concentrado en la parte inferior del abdomen o la pelvis . [ 1 ] [ 9 ] También es común sentirlo en el lado derecho o izquierdo del abdomen. Puede irradiarse a los muslos y la parte baja de la espalda . [ 1 ]

Los síntomas que suelen acompañar al dolor menstrual incluyen náuseas y vómitos , diarrea , dolor de cabeza , mareos , desorientación , desmayos y fatiga . [ 10 ] Los síntomas de la dismenorrea suelen comenzar inmediatamente después de la ovulación y pueden durar hasta el final de la menstruación. Esto se debe a que la dismenorrea suele estar asociada con cambios en los niveles hormonales del cuerpo que ocurren con la ovulación. En particular, las prostaglandinas inducen contracciones abdominales que pueden causar dolor y síntomas gastrointestinales. [ 11 ] [ 12 ] El uso de ciertos tipos de píldoras anticonceptivas puede prevenir los síntomas de la dismenorrea porque impiden que ocurra la ovulación.

La dismenorrea se asocia con una mayor sensibilidad al dolor y sangrado menstrual abundante . [ 13 ] [ 14 ]

Para muchas mujeres, los síntomas primarios de la dismenorrea disminuyen gradualmente después de los 25 años. También se ha demostrado que el embarazo reduce la gravedad de la dismenorrea cuando se reanuda la menstruación. Sin embargo, la dismenorrea puede continuar hasta la menopausia . Entre el 5 % y el 15 % de las mujeres con dismenorrea experimentan síntomas lo suficientemente graves como para interferir con sus actividades diarias. [ 15 ]

Causas

Existen dos tipos de dismenorrea, primaria y secundaria, según la ausencia o presencia de una causa subyacente. La dismenorrea primaria se presenta sin una afección subyacente asociada, mientras que la dismenorrea secundaria tiene una causa subyacente específica, generalmente una afección que afecta al útero u otros órganos reproductores. [ 5 ]

Los cólicos menstruales dolorosos pueden ser consecuencia de un exceso de prostaglandinas liberadas por el útero. Las prostaglandinas provocan la contracción y relajación de los músculos uterinos , causando los cólicos menstruales. Este tipo de dismenorrea se denomina dismenorrea primaria . [ 5 ] La dismenorrea primaria suele comenzar en la adolescencia, poco después de la primera menstruación . [ 16 ]

La dismenorrea secundaria es el tipo de dismenorrea causada por otra afección como la endometriosis , los miomas uterinos , [ 5 ] la adenomiosis uterina y el síndrome de ovario poliquístico . En raras ocasiones, los defectos congénitos , los dispositivos intrauterinos , ciertos tipos de cáncer y las infecciones pélvicas causan dismenorrea secundaria. [ 15 ] Si el dolor se presenta entre períodos menstruales, dura más de los primeros días del período o no se alivia adecuadamente con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticonceptivos hormonales , esto podría indicar otra afección que causa dismenorrea secundaria. [ 17 ]

Dibujo anatómico de un molde decidual
Un molde decidual es el revestimiento completo del útero que se desprende de una sola vez.

La dismenorrea membranosa es un tipo de dismenorrea secundaria en la que se desprende todo el revestimiento del útero de una sola vez, en lugar de hacerlo a lo largo de varios días como es típico. [ 18 ] Los signos y síntomas incluyen manchado, sangrado, dolor abdominal y cólicos menstruales. El tejido uterino resultante se llamamolde decidual y debe ser expulsado a través del cuello uterino y la vagina. [ 19 ] Generalmente adopta la forma del útero. La dismenorrea membranosa es extremadamente rara y existen muy pocos casos reportados. Se desconoce la causa subyacente, aunque algunas evidencias sugieren que podría estar asociada con un embarazo ectópico o el uso de anticonceptivos hormonales.

Cuando se utiliza la laparoscopia para el diagnóstico, la causa más común de dismenorrea es la endometriosis, en aproximadamente el 70% de las adolescentes. [ 20 ]

Otras causas de dismenorrea secundaria incluyen leiomioma , [ 21 ] adenomiosis , [ 22 ] quistes ováricos , congestión pélvica , [ 23 ] y masa uterina cavitada y accesoria. [ 24 ]

Factores de riesgo

Los factores genéticos, el estrés y la depresión son factores de riesgo para la dismenorrea. [ 25 ] Los factores de riesgo para la dismenorrea primaria incluyen: menarquia temprana , menstruaciones largas o abundantes, tabaquismo y antecedentes familiares de dismenorrea. [ 15 ]

La dismenorrea es una afección altamente poligénica y hereditaria . [ 26 ] Existe una fuerte evidencia de predisposición familiar y factores genéticos que aumentan la susceptibilidad a la dismenorrea. Se han identificado múltiples polimorfismos y variantes genéticas, tanto en genes metabólicos como en genes responsables de la inmunidad , que se han asociado con este trastorno. [ 27 ]

Se han identificado tres posibles fenotipos distintos para la dismenorrea: «múltiples síntomas graves», «dolor localizado leve» y «dolor localizado intenso». Si bien es probable que existan diferencias en los genotipos subyacentes a cada fenotipo, aún no se han identificado los genotipos específicos que se correlacionan. Estos fenotipos tienen diferentes prevalencias en distintos grupos demográficos, lo que sugiere diferentes frecuencias alélicas entre poblaciones (en términos de raza, etnia y nacionalidad). [ 28 ]

Los polimorfismos en el gen ESR1 se han asociado comúnmente con dismenorrea severa. [ 26 ] Los genotipos variantes en genes metabólicos como CYP2D6 y GSTM1 también se han correlacionado con un mayor riesgo de dolor menstrual severo, pero no con fenotipos moderados u ocasionales. [ 29 ]

La aparición y frecuencia de la dismenorrea secundaria (DS) se ha asociado con diferentes alelos y genotipos de personas con patologías subyacentes , que pueden afectar la región pélvica u otras áreas del cuerpo. Las personas con trastornos pueden tener mutaciones genéticas relacionadas con sus diagnósticos que producen dismenorrea como síntoma de su diagnóstico primario. Se ha encontrado que las personas con fibromialgia que tienen la variación del gen ESR1 Xbal y poseen el genotipo Xbal AA son más susceptibles a experimentar dolor menstrual de leve a severo como resultado de su patología primaria. [ 30 ] Comúnmente, las mutaciones genéticas que son un sello distintivo de o asociadas con trastornos específicos pueden producir dismenorrea como un síntoma que acompaña al trastorno primario.

A diferencia de la dismenorrea secundaria, la dismenorrea primaria (DP) no tiene patología subyacente. [ 31 ] Por lo tanto, se ha pensado que las mutaciones y variaciones genéticas subyacen a este trastorno y contribuyen a la patogénesis de la DP. [ 32 ] Hay múltiples polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) asociados con la DP. Dos de los mejor estudiados incluyen un SNP en el promotor de MIF y un SNP en el gen del factor de necrosis tumoral (TNF-α). Cuando una citosina 173 pares de bases corriente arriba del promotor del factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF) fue reemplazada por una guanina, hubo un aumento asociado en la probabilidad de que el individuo experimentara DP. Mientras que un genotipo CC/GG condujo a un aumento en la probabilidad de que el individuo experimentara dolor menstrual severo, un genotipo CC/GC condujo a una probabilidad más significativa de que el trastorno afectara al individuo en general y aumentara la probabilidad de cualquiera de los tres fenotipos. [ 33 ] Un segundo SNP asociado se localizó 308 pares de bases río arriba del codón de inicio del gen TNF-α, en el que la guanina fue sustituida por adenina . Un genotipo GG en los loci está asociado con el trastorno y se ha propuesto como un posible marcador genético para predecir la EP. [ 33 ]

También se ha encontrado una asociación entre mutaciones en el gen MEFV y dismenorrea, consideradas como causantes. [ 34 ] Los fenotipos asociados a estas mutaciones en los genes MEFV se han estudiado con mayor profundidad; los individuos heterocigotos para estas mutaciones tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad de Parkinson, que se manifiesta como un fenotipo de dolor intenso. [ 26 ]

Se ha identificado que los genes relacionados con la inmunidad desempeñan un papel importante en la dismenorrea primaria (DP). Se encontró que IL1A es el gen más asociado con la dismenorrea primaria en términos de su impacto fenotípico. [ 26 ] Este gen codifica una proteína esencial para la regulación de la inmunidad y la inflamación. Si bien aún no se ha descubierto el mecanismo por el cual influye en la DP, se presume que posibles mutaciones en IL1A o en genes que interactúan con él afectan la regulación de la inflamación durante la menstruación. Por lo tanto, estas mutaciones pueden afectar las respuestas al dolor durante la menstruación, lo que lleva a los diferentes fenotipos asociados con la dismenorrea.

Se encontraron dos SNP adicionales bien estudiados que se sospecha que contribuyen a la EP en ZM1Z1 (el alelo mutante llamado rs76518691) y NGF (el alelo mutante llamado rs7523831). Tanto ZM1Z1 como NGF están asociados con respuestas y enfermedades autoinmunes , así como con la respuesta al dolor. [ 26 ] La implicación de estos genes en la dismenorrea es significativa, ya que sugiere que las mutaciones que afectan al sistema inmunitario (específicamente la respuesta inflamatoria) y a la respuesta al dolor también pueden ser una causa de la dismenorrea primaria.

Mecanismo

El mecanismo subyacente de la dismenorrea primaria son las contracciones de los músculos del útero que inducen una isquemia local . [ 35 ]

Durante el ciclo menstrual, el endometrio se engrosa en preparación para un posible embarazo . Tras la ovulación , si el óvulo no es fecundado y no se produce el embarazo, el tejido uterino acumulado no es necesario y, por lo tanto, se desprende.

Las prostaglandinas y los leucotrienos se liberan durante la menstruación, debido a la acumulación de ácidos grasos omega-6 . [ 36 ] [ 37 ] La liberación de prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios en el útero provoca que este se contraiga y puede dar lugar a síntomas sistémicos como náuseas, vómitos, hinchazón y dolores de cabeza o migrañas. [ 36 ] Se cree que las prostaglandinas son un factor importante en la dismenorrea primaria. [ 38 ] Cuando los músculos uterinos se contraen, restringen el suministro de sangre al tejido del endometrio, que, a su vez, se descompone y muere. Estas contracciones uterinas continúan mientras comprimen el tejido endometrial viejo y muerto a través del cuello uterino y fuera del cuerpo a través de la vagina . Se cree que estas contracciones, y la consiguiente privación temporal de oxígeno a los tejidos cercanos, son responsables del dolor o los calambres que se experimentan durante la menstruación.

En comparación con las personas sin dismenorrea, aquellas con dismenorrea primaria presentan una mayor actividad del músculo uterino, con mayor contractilidad y mayor frecuencia de contracciones. [ 39 ]

Diagnóstico

El diagnóstico de dismenorrea generalmente se basa en la historia clínica de dolor menstrual que interfiere con las actividades diarias. Sin embargo, no existe una técnica estándar universalmente aceptada para cuantificar la gravedad del dolor menstrual. [ 40 ] Existen varios modelos de cuantificación, denominados sintomatómetros menstruales, que pueden utilizarse para estimar la gravedad del dolor menstrual, así como para correlacionarlo con el dolor en otras partes del cuerpo, el sangrado menstrual y el grado de interferencia con las actividades diarias. [ 40 ]

Más estudios

Una vez diagnosticada la dismenorrea, es necesario realizar estudios adicionales para buscar cualquier causa subyacente secundaria, con el fin de poder tratarla específicamente y evitar el agravamiento de una causa subyacente que podría ser grave.

La evaluación adicional incluye un historial médico específico de síntomas y ciclos menstruales, así como un examen pélvico . [ 6 ] Según los resultados de estos, se pueden justificar exámenes y pruebas adicionales, tales como:

Gestión

Los tratamientos que actúan sobre el mecanismo del dolor incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anticonceptivos hormonales . Los AINE inhiben la producción de prostaglandinas. Con el tratamiento a largo plazo, los anticonceptivos hormonales reducen la cantidad de líquido/tejido uterino expulsado del útero, lo que resulta en menstruaciones más cortas y menos dolorosas. [ 41 ] Estos fármacos suelen ser más eficaces que los tratamientos que no actúan sobre la causa del dolor (por ejemplo, el paracetamol). [ 42 ] La actividad física regular puede limitar la intensidad de los cólicos uterinos. [ 15 ] [ 43 ]

AINE

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y el naproxeno, son eficaces para aliviar el dolor de la dismenorrea primaria. [ 42 ] Pueden tener efectos secundarios como náuseas, dispepsia , úlcera péptica y diarrea . [ 44 ] [ 42 ]

Anticonceptivos hormonales

El uso de anticonceptivos hormonales puede mejorar los síntomas de la dismenorrea primaria. [ 45 ] [ 36 ] Una revisión sistemática de 2009 (actualizada en 2023) encontró evidencia de que las dosis bajas o medias de estrógeno contenidas en la píldora anticonceptiva reducen el dolor asociado con la dismenorrea. [ 46 ] Además, no se encontraron diferencias entre las distintas preparaciones de píldoras anticonceptivas. [ 46 ] La revisión no determinó si el estrógeno en las píldoras anticonceptivas era más efectivo que los AINE. [ 46 ]

Norplant [ 47 ] y Depo-provera [ 48 ] [ 49 ] también son eficaces, ya que estos métodos suelen inducir amenorrea . El sistema intrauterino (DIU Mirena) puede ser útil para reducir los síntomas. [ 50 ]

Otro

Una revisión indicó la efectividad de la nitroglicerina transdérmica . [ 51 ] Las revisiones indicaron que la suplementación con magnesio parecía ser efectiva. [ 52 ] [ 2 ] Una revisión indicó la utilidad del uso de bloqueadores de los canales de calcio . [ 35 ] El calor es efectivo en comparación con los AINE y es una opción preferida por muchos pacientes, ya que es fácil de acceder y no tiene efectos secundarios conocidos. [ 53 ]

El tamoxifeno se ha utilizado eficazmente para reducir la contractilidad uterina y el dolor en pacientes con dismenorrea. [ 54 ]

Existe cierta evidencia de que el ejercicio realizado tres veces por semana durante unos 45 a 60 minutos, sin una intensidad particular, reduce el dolor menstrual. [ 43 ]

Medicina alternativa

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de muchos suplementos herbales o dietéticos para tratar la dismenorrea, incluyendo melatonina , vitamina E , hinojo , eneldo , manzanilla , canela , rosa damascena , ruibarbo , guayaba y uzara. [ 1 ] [ 55 ] Una revisión de 2016 encontró que la evidencia de seguridad es insuficiente para la mayoría de los suplementos dietéticos. [ 55 ] Hay cierta evidencia para el uso de fenogreco. [ 56 ] Un estudio de 2019 encontró que los tratamientos herbales con valeriana , Humulus lupulus y Passiflora incarnata pueden ser seguros y efectivos en el tratamiento de la dismenorrea. [ 13 ]

Una revisión encontró que la tiamina y la vitamina E probablemente sean efectivas. [ 57 ] Encontró que los efectos del aceite de pescado y la vitamina B 12 son desconocidos. [ 57 ] Las revisiones encontraron evidencia tentativa de que el jengibre en polvo puede ser efectivo para la dismenorrea primaria. [ 58 ] Las revisiones han encontrado evidencia prometedora para la medicina herbal china para la dismenorrea primaria, pero que la evidencia estaba limitada por su mala calidad metodológica. [ 59 ] [ 60 ]

Una revisión Cochrane de 2016 sobre la acupuntura para la dismenorrea concluyó que se desconoce si la acupuntura o la acupresión son efectivas. [ 61 ] También hubo preocupaciones sobre el sesgo en el diseño del estudio y en la publicación, la información insuficiente (pocos analizaron los efectos adversos ) y que eran inconsistentes. [ 61 ] Hay informes contradictorios en la literatura, incluyendo una revisión que encontró que la acupresión, el calor tópico y las intervenciones conductuales probablemente sean efectivas. [ 57 ] Encontró que el efecto de la acupuntura y los imanes es desconocido. [ 57 ]

Una revisión sistemática de 2007 encontró cierta evidencia científica de que las intervenciones conductuales pueden ser efectivas, pero que los resultados deben interpretarse con precaución debido a la mala calidad de los datos. [ 62 ]

La manipulación espinal no parece ser útil. [ 57 ] Aunque se han hecho afirmaciones sobre la atención quiropráctica , bajo la teoría de que tratar las subluxaciones en la columna vertebral puede disminuir los síntomas, [ 63 ] una revisión sistemática de 2006 encontró que, en general, no hay evidencia que sugiera que la manipulación espinal sea efectiva para el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria. [ 64 ]

TENS

Una revisión de 2011 afirmó que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta frecuencia puede reducir el dolor en comparación con la TENS simulada, pero parece ser menos efectiva que el ibuprofeno. [ 57 ]

Cirugía

Un tratamiento de último recurso es la neurectomía presacra . [ 65 ]

Epidemiología

La dismenorrea es uno de los problemas ginecológicos más comunes, independientemente de la edad o la raza. Es una de las causas más frecuentemente identificadas de dolor pélvico en quienes menstrúan. Se estima que la dismenorrea afecta entre el 50% y el 90% de las adolescentes y mujeres en edad reproductiva. [ 4 ] Otro informe indica que las estimaciones pueden variar entre el 16% y el 91% de las personas encuestadas, observándose dolor severo en el 2% al 29% de las personas menstruantes. [ 53 ] Los informes de dismenorrea son más frecuentes entre las personas de entre 18 y 29 años, y generalmente disminuyen con la edad. La prevalencia en adolescentes femeninas ha sido reportada en un 67,2% por un estudio [ 66 ] y en un 90% por otro. [ 67 ] Se ha afirmado que no hay una diferencia significativa en la prevalencia o incidencia entre razas, [ 67 ] aunque un estudio de adolescentes femeninas hispanas indicó una prevalencia e impacto elevados en este grupo. [ 68 ] Otro estudio indicó que la dismenorrea estaba presente en el 36,4% de las participantes y se asoció significativamente con una menor edad y una menor paridad . [ 69 ] Se dice que tener hijos alivia la dismenorrea, pero esto no siempre ocurre. Un estudio indicó que en mujeres nulíparas con dismenorrea primaria, la gravedad del dolor menstrual disminuyó significativamente después de los 40 años. [ 70 ]

Una encuesta realizada en Noruega reveló que el 14 % de las mujeres de entre 20 y 35 años experimentan síntomas tan graves que faltan a la escuela o al trabajo. [ 71 ] Entre las adolescentes, la dismenorrea es la principal causa de ausencias escolares recurrentes de corta duración. [ 72 ]

Un estudio realizado en India por la Dra. RimJhim Kumari encontró que la menstruación dolorosa afectó al 66,7% de las adolescentes estudiadas, de las cuales el 27% buscó atención médica. [ 73 ]

Referencias

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