Sangrado menstrual abundante

El sangrado menstrual abundante ( SMA ), anteriormente conocido como menorragia o hematomunia , es un período menstrual con un flujo excesivamente abundante. Es un tipo de sangrado uterino anormal (SUA). ^{[ 1 ] [ 2 ]}

El sangrado uterino anormal puede ser causado por anomalías estructurales en el tracto reproductivo , ausencia de ovulación ( anovulación ), trastornos hemorrágicos, problemas hormonales (como hipotiroidismo ) o cáncer del tracto reproductivo . ^{[ 3 ]}

La evaluación inicial durante el diagnóstico tiene como objetivo determinar el estado de embarazo, el estado menopáusico y la fuente del sangrado. Una definición para diagnosticar la afección es sangrado que dura más de 7 días o la pérdida de más de 80 ml de sangre. ^{[ 3 ]}

El tratamiento depende de la causa, la gravedad y la interferencia con la calidad de vida . ^{[ 4 ]} Los tratamientos iniciales suelen incluir píldoras anticonceptivas , ácido tranexámico , danazol y dispositivo intrauterino hormonal . Los analgésicos ( AINE ) también son útiles. ^{[ 5 ]} La cirugía puede ser eficaz para aquellas cuyos síntomas no se controlan bien con otros tratamientos. ^{[ 6 ]} Aproximadamente 53 de cada 1000 mujeres se ven afectadas por AUB. ^{[ 7 ]}

Un ciclo menstrual normal dura entre 21 y 35 días, con un sangrado que dura un promedio de 5 días y un flujo sanguíneo total entre 25 y 80 ml. El sangrado menstrual abundante se define como un flujo menstrual total >80 ml por ciclo, empapar una compresa/tampón al menos cada 2 horas, cambiar una compresa/tampón en mitad de la noche o sangrado que dura más de 7 días. ^{[ 3 ] [ 1 ] [ 9 ]} Las desviaciones en términos de frecuencia, duración o volumen de la menstruación se consideran sangrado uterino anormal. El sangrado entre menstruaciones, fuera de la edad reproductiva o después de las relaciones sexuales también es sangrado uterino anormal y, por lo tanto, requiere una evaluación adicional. ^{[ 10 ]}

Por lo general, no se identifica ninguna anomalía causante y el tratamiento se centra en el síntoma, en lugar de en un mecanismo específico. Sin embargo, existen causas conocidas de sangrado uterino anormal que deben descartarse. A continuación, se enumeran las causas más comunes según la naturaleza del sangrado, seguidas de las causas menos frecuentes (por ejemplo, trastornos de la coagulación).

• Menstruación excesiva pero ciclo normal:
  • Sin dolor:
    • Fibromas (leiomiomas): los fibromas en la pared del útero provocan un aumento de la pérdida menstrual si sobresalen hacia la cavidad central y, por lo tanto, aumentan la superficie endometrial.
    • Defectos de coagulación (raros): con el desprendimiento de los vasos sanguíneos del revestimiento endometrial, debe producirse un proceso normal de coagulación para limitar y, finalmente, detener el flujo sanguíneo. Por lo tanto, los trastornos sanguíneos de las plaquetas (como la PTI ) o de la coagulación (como la enfermedad de von Willebrand ) o el uso de medicamentos anticoagulantes (como la warfarina ) son posibles causas, aunque representan una minoría de casos. Los estudios de la función plaquetaria también pueden utilizarse para detectar anomalías en dicha función.
    • Cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento uterino): el sangrado también puede ser irregular, entre periodos menstruales o después de la menopausia ( sangrado posmenopáusico o SPM).
    • Pólipo endometrial
  • Doloroso (es decir, asociado con la dismenorrea):
    • enfermedad inflamatoria pélvica
    • Adenomiosis : extensión del tejido endometrial hacia la pared muscular externa del útero, lo que puede causar dolor y sangrados anormales cuando el endometrio se desprende.
    • Complicación relacionada con el embarazo (es decir, aborto espontáneo)
    • Endometriosis
• Ciclo corto (menos de 21 días) pero menstruación normal.
• Ciclos menstruales cortos y menstruaciones excesivas debido a disfunción ovárica, que pueden ser secundarias a la obstrucción de los vasos sanguíneos por tumores.
• Síndrome ovárico metabólico poliendocrino . ^{[ 3 ]}
• Causas sistémicas: enfermedad tiroidea, estrés emocional/físico excesivo. ^{[ 3 ]}
• Infección de transmisión sexual . ^{[ 3 ]}
• Dispositivo intrauterino de cobre

La HMB se asocia con un aumento de omega-6 AA en los tejidos uterinos. ^{[ 11 ]} El endometrio de las personas con HMB tiene niveles más altos de prostaglandinas (E2, F2alfa y otras) en comparación con las mujeres con menstruaciones normales. ^{[ 5 ]} Se cree que las prostaglandinas son un subproducto de la acumulación de omega-6. ^{[ 12 ]} Además, se ha descubierto que las prostaglandinas desencadenan contracciones uterinas anormales y dolorosas, lo que las convierte en una fuente para una terapia dirigida. ^{[ 13 ]}

El diagnóstico se basa principalmente en la obtención de una historia clínica completa, seguida de un examen físico y una ecografía vaginal . Si es necesario, se pueden realizar análisis de laboratorio o una histeroscopia . A continuación, se presenta una lista de los procedimientos diagnósticos que los profesionales médicos pueden utilizar para identificar la causa del sangrado uterino anormal.

• Examen pélvico y rectal para asegurarse de que el sangrado no provenga del tracto reproductivo inferior (es decir, vagina, cuello uterino) o del recto.
• Prueba de Papanicolaou para descartar neoplasia cervical.
• La ecografía pélvica es la herramienta de diagnóstico de primera línea para identificar anomalías estructurales. ^{[ 15 ]}
• Biopsia endometrial en aquellas con cáncer de endometrio de alto riesgo o hiperplasia atípica o malignidad. ^{[ 16 ]}
• Sonohisterografía para evaluar anomalías en el revestimiento uterino ^{[ 17 ]}
• Histeroscopia (se debe ofrecer anestesia) ^{[ 16 ]}
• Dosificación de la hormona estimulante de la tiroides y de la hormona liberadora de tirotropina para descartar hipotiroidismo ^{[ 18 ].}

En el Reino Unido, las directrices del NICE establecen que: «A muchas mujeres que acuden a atención primaria con síntomas de HMB se les puede ofrecer tratamiento sin necesidad de más exámenes o investigaciones. Sin embargo, podría ser necesario realizar una investigación mediante una técnica diagnóstica en mujeres cuyos antecedentes o examen sugieren una patología estructural o endometrial, o en quienes el tratamiento inicial ha fracasado». ^{[ 16 ]}

El tratamiento depende de la causa subyacente identificada y varía entre medicamentos, radioterapia y cirugía. Los períodos menstruales abundantes durante la menarquia y la menopausia pueden remitir espontáneamente (la menarquia marca el inicio y la menopausia el cese de la menstruación).

Si el sangrado es leve, lo único que se busca es la tranquilidad de que no existe una causa subyacente grave. Si se produce anemia debido al sangrado, se pueden usar comprimidos de hierro para ayudar a restablecer los niveles normales de hemoglobina . ^{[ 1 ]}

La primera opción de tratamiento para quienes presentan sangrado menstrual abundante (HMB) sin patología identificada, miomas de menos de 3  cm de diámetro y/o adenomiosis sospechada o confirmada es el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). ^{[ 16 ]} La evidencia de ensayos clínicos sugiere que el SIU-LNG puede ser mejor que otras terapias médicas en términos de HMB y calidad de vida. ^{[ 21 ]}

Por lo general, los anticonceptivos orales combinados o las píldoras de solo progesterona pueden tomarse durante algunos meses, pero para un tratamiento a más largo plazo se pueden usar las alternativas de Depo Provera inyectable o el más reciente Sistema Intrauterino (SIU) liberador de progesterona . En particular, un anticonceptivo oral que contenga valerato de estradiol y dienogest puede ser más efectivo que el ácido tranexámico, los AINE y los DIU. ^{[ 22 ] [ 23 ]} Los miomas pueden responder al tratamiento hormonal, y si no lo hacen, entonces puede ser necesaria la radioterapia o la extirpación quirúrgica. En el Reino Unido, con respecto al tratamiento hormonal, las guías NICE establecen que: "No se encontró evidencia en la ecografía transcutánea focalizada guiada por resonancia magnética para los miomas uterinos ni para la píldora de solo progestágeno, los progestágenos inyectables o los implantes de progestágeno". ^{[ 16 ]} Las píldoras de progestágeno, independientemente de si se toman en un ciclo corto o largo, no son tan efectivas para reducir la pérdida de sangre menstrual como el SIU de LNG o el ácido tranexámico. ^{[ 24 ]}

Los tratamientos con ácido tranexámico, que reducen el sangrado al inhibir las enzimas que disuelven los coágulos, parecen ser más efectivos que los tratamientos antiinflamatorios como los AINE, pero menos efectivos que el DIU de levonorgestrel. ^{[ 25 ]} Los comprimidos de ácido tranexámico pueden reducir la pérdida hasta en un 50 %. ^{[ 26 ]} Esto puede combinarse con la medicación hormonal mencionada anteriormente. ^{[ 27 ]}

Los AINE también se utilizan para reducir el sangrado menstrual abundante en un promedio del 20-46% mediante la inhibición de la producción de prostaglandinas. ^{[ 5 ]} Para ello, los AINE se toman solo durante 5 días del ciclo menstrual, lo que limita su efecto adverso más común: la dispepsia . ^{[ 28 ]}

En el Reino Unido, las directrices del NICE indican que, para las personas con sangrado menstrual abundante (HMB) sin patología identificada o con miomas de menos de 3  cm de diámetro que no deseen recibir tratamiento farmacológico ni preservar su fertilidad, se podrían considerar opciones quirúrgicas como tratamiento de primera línea. Estas opciones incluyen la histerectomía y la ablación endometrial de segunda generación, siendo la histerectomía más eficaz que la ablación endometrial de segunda generación. ^{[ 16 ]}

Un tratamiento definitivo para el sangrado menstrual abundante es la histerectomía (extirpación del útero). Los riesgos del procedimiento se han reducido con medidas para minimizar el riesgo de trombosis venosa profunda después de la cirugía, y el cambio del abordaje abdominal anterior al vaginal reduce considerablemente las molestias y el tiempo de recuperación para la paciente; sin embargo, los miomas extensos pueden hacer que el útero sea demasiado grande para su extirpación por vía vaginal. Los miomas pequeños pueden tratarse mediante extirpación local ( miomectomía ). Otra técnica quirúrgica es la ablación endometrial (destrucción) mediante la aplicación de calor ( termoablación ). ^{[ 58 ]} La eficacia de la ablación endometrial es probablemente similar a la del DIU de levonorgestrel, pero la evidencia es incierta sobre si la histerectomía es mejor o peor que el DIU de levonorgestrel para mejorar el sangrado menstrual abundante. ^{[ 21 ]}

Medicamentos

Estos han sido clasificados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido : ^{[ 15 ]}

• Primera línea
  • Dispositivo intrauterino con progesterona
• Segunda línea
  • El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico.
  • fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Píldoras anticonceptivas orales combinadas para prevenir la proliferación del endometrio.
• Tercera línea
  • Progestágeno oral (por ejemplo, noretisterona ), para prevenir la proliferación del endometrio.
  • Progestágeno inyectable (por ejemplo, Depo-Provera )
• Otras opciones

  • 

    agonista de la hormona liberadora de gonadotropina

Estudios previos han sugerido una reducción no trivial en la calidad de vida en personas con HMB; sin embargo, no existe una métrica única que haya demostrado ser lo suficientemente específica para medir la calidad de vida relacionada con la salud en personas con HMB. ^{[ 74 ]} La HMB puede tener un impacto significativo en los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la vida de las personas. Por ejemplo, un estudio transversal a gran escala en los Estados Unidos identificó asociaciones significativas entre la HMB y menores tasas de empleo, pérdida de ingresos y una menor autoevaluación de la salud general en comparación con la población general. ^{[ 75 ]} Los problemas físicos y sociales, incluyendo el desempeño de las tareas domésticas, la vida que causa vergüenza y la vida social, también se han identificado como razones importantes por las que las personas con HMB buscan ayuda. ^{[ 76 ]} Si bien los principales impactos de la HMB son principalmente físicos y sociales, estudios previos también han identificado una relación inversa entre la HMB y las puntuaciones psicológicas. ^{[ 57 ]}

Además del malestar social que supone lidiar con un período menstrual abundante y prolongado, con el tiempo la pérdida de sangre puede ser mayor que las reservas de hierro del cuerpo o la tasa de reposición sanguínea, lo que puede provocar anemia . ^{[ 4 ]} Los síntomas atribuibles a la anemia pueden incluir dificultad para respirar, cansancio, debilidad, hormigueo y entumecimiento en los dedos de las manos y los pies, dolores de cabeza, depresión, mayor facilidad para sentir frío y dificultad para concentrarse.

Tanto el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel como los medicamentos (ácido tranexámico, ácido mefenámico, píldora anticonceptiva con estrógeno-progestágeno combinado o progesterona sola) parecen ser igualmente eficaces para reducir el impacto del HMB. ^{[ 77 ] [ 78 ]}

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