Delirium tremens

El delirium tremens ( DT ; lit. ' trastorno mental con temblores ' ) es un inicio rápido de confusión causado por la abstinencia de alcohol . ^{[ 2 ]} El DT suele ocurrir entre 48 y 72 horas después del último consumo de alcohol y los síntomas duran entre 1 y 8 días. ^{[ 2 ] [ 6 ]} Los síntomas típicos incluyen pesadillas, confusión, desorientación, sudoración profusa, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la presión arterial. ^{[ 6 ] [ 1 ]} Las alucinaciones visuales, auditivas y táctiles también son comunes. ^{[ 2 ]} El DT puede ser fatal, especialmente sin tratamiento. Ocasionalmente, una temperatura corporal muy alta o convulsiones (conocidas coloquialmente como "ataques de ron") ^{[ 7 ] [ 8 ]} pueden provocar la muerte. ^{[ 2 ]} Otras causas de muerte incluyen insuficiencia respiratoria y arritmias cardíacas. ^{[ 2 ]}

El delirium tremens suele presentarse únicamente en personas con un consumo elevado de alcohol durante periodos prolongados, seguido de una reducción drástica del mismo. ^{[ 9 ]} Un síndrome similar puede ocurrir con la abstinencia de benzodiazepinas y barbitúricos ; sin embargo, el término delirium tremens se reserva para la abstinencia de alcohol. En una persona con delirium tremens, es importante descartar otros problemas asociados, como alteraciones electrolíticas , pancreatitis y hepatitis alcohólica . ^{[ 2 ]}

La prevención consiste en tratar los síntomas de abstinencia utilizando compuestos de acción similar para reducir gradualmente el uso de la sustancia desencadenante de forma controlada. ^{[ 2 ]} Si se produce delirium tremens, el tratamiento agresivo con benzodiazepinas mejora los resultados. ^{[ 2 ]} A menudo se recomienda el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos tranquila con luz suficiente para reorientar al paciente. ^{[ 2 ]} Las benzodiazepinas son el medicamento de elección, siendo los compuestos de acción corta, como el lorazepam y el oxazepam, los más utilizados, que evitan el metabolismo hepático. ^{[ 9 ]} Estos medicamentos se administran generalmente en respuesta a los síntomas del paciente, en lugar de a intervalos regulares. ^{[ 10 ]} Los fármacos no benzodiazepínicos se utilizan a menudo como coadyuvantes para controlar los trastornos del sueño asociados a la afección. También se puede utilizar el antipsicótico haloperidol ^{[ 2 ]} para combatir la hiperactividad y la posible excitotoxicidad causadas por la abstinencia de una sustancia GABAérgica. Sin embargo, los antipsicóticos no se utilizan solos, ya que pueden aumentar el riesgo de convulsiones. ^{[ 11 ]} Se recomienda administrar tiamina (vitamina B _{1 )} por vía intramuscular , ^{[ 2 ]} porque la ingesta elevada de alcohol a largo plazo y el déficit nutricional asociado conducen a una deficiencia de tiamina , que a veces no se puede corregir solo con pastillas de suplemento.

Históricamente, la mortalidad sin tratamiento ha oscilado entre el 15 % y el 40 %. ^{[ 5 ]} Gracias a las mejoras en el tratamiento a lo largo de los años, actualmente la muerte se produce en aproximadamente el 1 % al 4 % de los casos. ^{[ 2 ]}

Aproximadamente la mitad de las personas con alcoholismo desarrollarán síntomas de abstinencia al reducir su consumo. ^{[ 2 ]} De estas, entre el 3 % y el 5 % desarrollan delirium tremens o sufren convulsiones. ^{[ 2 ]}

El nombre delirium tremens se utilizó por primera vez en 1813; sin embargo, los síntomas se describieron con detalle desde el siglo XVIII. ^{[ 9 ]} La palabra «delirium» proviene del latín y significa «salirse del surco», una metáfora que alude al pensamiento desordenado. ^{[ 5 ]} También se le conoce como frenesí tembloroso y síndrome de Saunders-Sutton. ^{[ 5 ]} Existen numerosos apodos para esta afección, entre ellos «el DT» y « ver elefantes rosas ».

Los principales síntomas del delirium tremens son pesadillas, agitación, confusión global, desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, ^{[ 12 ]} alucinaciones táctiles , convulsiones, fiebre, taquicardia , hipertensión arterial , sudoración profusa y otros signos de hiperactividad autonómica . Estos síntomas suelen aparecer entre 48 y 72 horas después del último consumo de alcohol y duran entre 1 y 8 días. ^{[ 6 ]}

Los síntomas de la abstinencia de alcohol se caracterizan a menudo mediante la herramienta de evaluación de la abstinencia de alcohol del Instituto Clínico, también conocida como "Protocolo CIWA", que incluye síntomas como náuseas, sudoración, temblores, dolor de cabeza, agitación, alteraciones táctiles y cambios en la visión o la audición. Se asigna una puntuación según la gravedad de los síntomas. Una puntuación superior a 15 aumenta la probabilidad de desarrollar delirio. Una presión arterial sistólica superior a 150 mmHg y un pulso superior a 100 latidos por minuto también son signos de abstinencia grave. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

Estos síntomas suelen empeorar por la noche. ^{[ 15 ]} Por ejemplo, en finlandés, esta condición nocturna se llama liskojen yö , literalmente ' la noche de los lagartos ' , por su sudoración, malestar general y alucinaciones que tienden a ser desagradables y aterradoras. Aunque este término no está reconocido médicamente, describe alucinaciones visuales y táctiles que a menudo incluyen animales e insectos, comunes en el DT.

En general, el DT se considera la manifestación más grave de la abstinencia de alcohol y puede ocurrir entre el segundo y el décimo día después de la última bebida. ^{[ 12 ]} A menudo sorprende al paciente, ya que suele precederlo un breve período de sobriedad sin incidentes de 1 a 2 días.

Otros síntomas comunes incluyen alteraciones perceptivas intensas, como visiones o sensaciones de insectos, serpientes o ratas. Estas pueden ser alucinaciones o ilusiones relacionadas con el entorno, por ejemplo, patrones en el papel tapiz o en la visión periférica que el paciente percibe erróneamente como parecidos a la morfología de un insecto, y también se asocian con alucinaciones táctiles, como la sensación de que algo se arrastra sobre el sujeto, un fenómeno conocido como formicación . El delirium tremens suele incluir sentimientos de "muerte inminente". La ansiedad y la expectativa de una muerte inminente son síntomas comunes del DT. ^{[ 16 ]}

El DT a veces puede estar asociado con temblores severos y gruesos de las extremidades, principalmente en las manos. ^{[ 2 ]} Los síntomas secundarios incluyen ansiedad, ataques de pánico y paranoia .

El delirium tremens (DT) debe distinguirse de la alucinosis alcohólica , que se presenta en aproximadamente el 20 % de los alcohólicos hospitalizados y no conlleva un riesgo significativo de mortalidad. En cambio, el DT se presenta en el 3-5 % de los pacientes hospitalizados por síndrome de abstinencia alcohólica y tiene una tasa de mortalidad del 1-4 %. En el pasado, las tasas de mortalidad alcanzaban hasta el 15-35 % sin tratamiento, pero el tratamiento ha mejorado significativamente la supervivencia. ^{[ 13 ]} Las afecciones más comunes que provocan la muerte en pacientes con DT son la insuficiencia respiratoria y las arritmias cardíacas . ^{[ 17 ]}

No existe una cantidad exacta de alcohol que desencadene el delirium tremens, pero es más frecuente tras la interrupción abrupta del consumo después de periodos prolongados de consumo excesivo. Más de 20 bebidas alcohólicas al día aumentan el riesgo de padecerlo; sin embargo, también puede ocurrir con un menor consumo. ^{[ 18 ]} La abstinencia de otros fármacos como las benzodiazepinas o los barbitúricos puede causar síntomas similares, pero el término delirium tremens se reserva para la abstinencia de alcohol. ^{[ 2 ]}

El delirium tremens es un componente de la abstinencia de alcohol que se hipotetiza que es el resultado de cambios compensatorios en respuesta al consumo crónico y excesivo de alcohol. El alcohol se une al GABA y lo activa , causando depresión del sistema nervioso central y sedación. Esto produce la inhibición de las neuronas que se proyectan al núcleo accumbens , así como la inhibición de los receptores NMDA . Esto, combinado con la desensibilización de los receptores adrenérgicos alfa-2 , resulta en una regulación positiva de estos sistemas en el consumo crónico de alcohol. ^{[ 19 ]}

Cuando cesa el consumo de alcohol, los mecanismos no regulados provocan una hiperexcitabilidad neuronal, ya que los sistemas GABAérgicos naturales se desregulan y los sistemas glutamatérgicos excitatorios se activan. Esto, combinado con una mayor actividad noradrenérgica, da lugar a los síntomas del delirium tremens, que incluyen convulsiones, temblores, ansiedad, confusión y alucinaciones. ^{[ 19 ]}

El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas. Según el DSM-5, el síndrome de abstinencia alcohólica se diagnostica tras la interrupción o reducción del consumo excesivo y prolongado de alcohol, seguida de la aparición de al menos dos de los siguientes síntomas: hiperactividad autonómica (aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, etc.), aumento del temblor de manos, insomnio, náuseas/vómitos, alucinaciones o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad y convulsiones generalizadas. ^{[ 20 ]} Los criterios de puntuación, incluido el CIWA, son útiles para anticipar el síndrome de abstinencia y estimar su gravedad, pero no se utilizan para el diagnóstico. ^{[ 14 ]} En una persona con delirium tremens, es importante descartar otros problemas asociados, como alteraciones electrolíticas , pancreatitis y hepatitis alcohólica . ^{[ 2 ]}

El tratamiento de elección para el delirium tremens son las benzodiazepinas. Pueden ser necesarias dosis altas para prevenir la muerte. ^{[ 21 ]} El tratamiento preferido consiste en administrar estos medicamentos en respuesta a los síntomas del paciente, en lugar de a intervalos programados. ^{[ 10 ]} Las benzodiazepinas de acción corta, como el lorazepam y el oxazepam, se utilizan comúnmente, ya que no se metabolizan en el hígado, lo que puede ser peligroso en pacientes con alcoholismo y enfermedad hepática significativa.

En algunos casos, también se pueden usar antipsicóticos como el haloperidol para controlar mejor síntomas como la agitación y la confusión. Los antipsicóticos nunca deben usarse solos en el delirium tremens, ya que pueden aumentar el riesgo de convulsiones. ^{[ 11 ]} Los fármacos más antiguos, como el paraldehído y el clometiazol, eran el tratamiento tradicional, pero ahora han sido reemplazados en gran medida por las benzodiazepinas. ^{[ 22 ]}

Varios hospitales están optando por los barbitúricos , concretamente el fenobarbital , en lugar del tratamiento con benzodiazepinas . En un estudio de mejora de la calidad que comparó los resultados antes (154 pacientes) y después (100 pacientes) de la implementación, el 67 % de los pacientes posteriores a la implementación fueron tratados con el protocolo de fenobarbital, que se asoció con una resolución más rápida de los síntomas (reducción de 4,2 a 5,0 puntos en la Escala de Evaluación de la Abstinencia de Alcohol del Instituto Clínico Revisada entre las 24 y las 96 horas), una menor duración del tratamiento para el síndrome de abstinencia alcohólica (30,1 horas), una estancia hospitalaria más corta (2,2 días) y ningún aumento de los eventos adversos. ^{[ 23 ]}

También puede ser útil proporcionar una habitación bien iluminada para reorientar al paciente y reducir la confusión. ^{[ 24 ]}

En el pasado se ofrecían bebidas alcohólicas, ^{[ 25 ]} pero esta práctica ya no cuenta con apoyo. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

También se recomienda administrar altas dosis de tiamina , a menudo por vía intravenosa, para prevenir la encefalopatía de Wernicke , ya que ^{[ 2 ]} los niveles bajos de tiamina son muy comunes en el consumo excesivo de alcohol.

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