Coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada ( CID ) es una afección en la que se forman coágulos de sangre en todo el cuerpo, bloqueando los vasos sanguíneos pequeños . ^{[ 1 ]} Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho , dificultad para respirar , dolor en las piernas, problemas para hablar o problemas para mover partes del cuerpo. ^{[ 1 ]} A medida que se agotan los factores de coagulación y las plaquetas , puede producirse sangrado . ^{[ 1 ]} Esto puede incluir sangre en la orina , sangre en las heces o sangrado en la piel. ^{[ 1 ]} Las complicaciones pueden incluir insuficiencia orgánica . ^{[ 2 ]}

Las causas relativamente comunes incluyen sepsis , cirugía , traumatismos mayores , cáncer y complicaciones del embarazo . ^{[ 1 ]} Las causas menos comunes incluyen mordeduras de serpiente , congelación y quemaduras . ^{[ 1 ]} Hay dos tipos principales: agudo (inicio rápido) y crónico (inicio lento). ^{[ 1 ]} El diagnóstico generalmente se basa en análisis de sangre . ^{[ 2 ]} Los hallazgos pueden incluir plaquetas bajas , fibrinógeno bajo , INR alto o dímero D alto . ^{[ 2 ]}

El tratamiento se dirige principalmente a la afección subyacente. ^{[ 2 ] [ 3 ]} Otras medidas pueden incluir la administración de plaquetas , crioprecipitado o plasma fresco congelado . ^{[ 2 ]} Sin embargo, la evidencia que respalda estos tratamientos es escasa. ^{[ 2 ]} La heparina puede ser útil en la forma de desarrollo lento. ^{[ 2 ]} Alrededor del 1% de las personas ingresadas en el hospital se ven afectadas por la afección. ^{[ 4 ]} En aquellos con sepsis, las tasas están entre el 20% y el 50%. ^{[ 4 ]} El riesgo de muerte entre los afectados varía del 20% al 50%. ^{[ 4 ]}

En la CID, la causa subyacente suele provocar síntomas y signos, y la CID se descubre mediante análisis de laboratorio. El inicio de la CID puede ser repentino, como en el choque endotóxico o la embolia de líquido amniótico , o puede ser insidioso y crónico, como en el cáncer. La CID puede provocar insuficiencia multiorgánica y hemorragias generalizadas. ^{[ 5 ]}

La CID puede ocurrir en las siguientes condiciones: ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]}

• Cáncer : tumores sólidos y cánceres de la sangre (en particular, leucemia promielocítica aguda ).
• Complicaciones del embarazo : desprendimiento prematuro de placenta , preeclampsia o eclampsia , embolia de líquido amniótico , muerte fetal intrauterina retenida , aborto séptico , hemorragia posparto.
• Lesión tisular masiva: traumatismo , quemadura , hipertermia , rabdomiólisis , cirugía
• Infección : bacteriana ( gramnegativa o grampositiva ), viral , fúngica o protozoaria.
• Reacción transfusional : incompatibilidad ABO
• Reacción alérgica o tóxica : veneno de serpiente
• Hemangioma : síndrome de Kasabach-Merritt
• Aneurisma aórtico

La enfermedad hepática , el síndrome HELLP , la púrpura trombocitopénica trombótica , el síndrome urémico hemolítico y la hipertensión maligna pueden simular la CID, pero se originan por otras vías. ^{[ 9 ]} No es lo mismo que las afecciones en las que los vasos sanguíneos presentan fugas, como el síndrome de fuga capilar . ^{[ 10 ]}

En condiciones homeostáticas, el cuerpo mantiene un equilibrio preciso entre la coagulación y la fibrinólisis . La activación de la cascada de coagulación produce trombina , que convierte el fibrinógeno en fibrina ; el coágulo de fibrina estable es el producto final de la hemostasia . El sistema fibrinolítico actúa entonces para degradar el fibrinógeno y la fibrina. La activación del sistema fibrinolítico genera plasmina (en presencia de trombina), responsable de la lisis de los coágulos de fibrina. La degradación del fibrinógeno y la fibrina produce polipéptidos denominados productos de degradación de la fibrina (PDF) o productos de escisión de la fibrina (PEF). En un estado de homeostasis entre la formación y la disolución del coágulo, la presencia de plasmina es fundamental, ya que es la enzima proteolítica central de la coagulación y es necesaria para la degradación de los coágulos de fibrina, o fibrinólisis. ^{[ 11 ]}

En la CID, los procesos de coagulación y fibrinólisis se desregulan, lo que resulta en una coagulación generalizada con la consiguiente hemorragia. Independientemente del evento desencadenante de la CID, una vez iniciada, la fisiopatología de la CID es similar en todas las afecciones. Un mediador crítico de la CID es la liberación de una glicoproteína transmembrana llamada factor tisular (FT). El FT está presente en la superficie de muchos tipos de células (incluidas las células endoteliales, los macrófagos y los monocitos) y normalmente no está en contacto con la circulación general, pero se expone a ella después de un daño vascular. Por ejemplo, el FT se libera en respuesta a la exposición a citocinas (en particular, la interleucina 1 ), el factor de necrosis tumoral y la endotoxina . ^{[ 12 ]} Esto juega un papel importante en el desarrollo de la CID en condiciones sépticas. El FT también es abundante en los tejidos de los pulmones, el cerebro y la placenta. Esto ayuda a explicar por qué la CID se desarrolla fácilmente en pacientes con traumatismos extensos. Al entrar en contacto con la sangre y las plaquetas, el TF se une al factor VIIa activado (normalmente presente en cantidades mínimas en la sangre), formando el complejo tenasa extrínseco. Este complejo activa aún más los factores IX y X, transformándolos en IXa y Xa, respectivamente, lo que da lugar a la vía común de la coagulación y a la posterior formación de trombina y fibrina. ^{[ 7 ]}

La liberación de endotoxina es el mecanismo por el cual la sepsis por bacterias Gram negativas provoca CID. En la leucemia promielocítica aguda , el tratamiento causa la destrucción de los precursores de granulocitos leucémicos, lo que resulta en la liberación de grandes cantidades de enzimas proteolíticas de sus gránulos de almacenamiento, causando daño microvascular. Otras neoplasias malignas pueden aumentar la expresión de varios oncogenes que resultan en la liberación de TF e inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), lo que previene la fibrinólisis. ^{[ 13 ]}

El exceso de trombina circulante se produce por la activación excesiva de la cascada de coagulación. Este exceso de trombina escinde el fibrinógeno, lo que finalmente deja múltiples coágulos de fibrina en la circulación. Estos coágulos atrapan plaquetas y forman coágulos más grandes, lo que conduce a trombosis microvascular y macrovascular. La acumulación de estos coágulos en la microcirculación, en los grandes vasos y en los órganos es lo que provoca la isquemia, la perfusión orgánica deficiente y el daño orgánico que se produce en la CID. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Los inhibidores de la coagulación también se consumen en este proceso. La disminución de los niveles de inhibidores permite una mayor coagulación, lo que genera un ciclo de retroalimentación positiva en el que el aumento de la coagulación conduce a una mayor coagulación. Al mismo tiempo, se produce trombocitopenia, que se ha atribuido al atrapamiento y consumo de plaquetas. Los factores de coagulación se consumen en la formación de múltiples coágulos, lo que contribuye al sangrado observado en la CID. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Simultáneamente, el exceso de trombina circulante facilita la conversión de plasminógeno en plasmina, lo que da lugar a la fibrinólisis. La degradación de los coágulos produce un exceso de FDP, que poseen potentes propiedades anticoagulantes, lo que contribuye a la hemorragia. El exceso de plasmina también activa los sistemas del complemento y de las cininas. La activación de estos sistemas conduce a muchos de los síntomas clínicos que presentan los pacientes con CID, como shock, hipotensión y aumento de la permeabilidad vascular. La forma aguda de la CID se considera una expresión extrema del proceso de coagulación intravascular, con una ruptura completa de los límites homeostáticos normales. La CID se asocia con un mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Sin embargo, recientemente se han cuestionado las suposiciones e interpretaciones básicas de la fisiopatología de la CID. Un estudio de sepsis y CID en modelos animales ha demostrado que un receptor altamente expresado en la superficie de los hepatocitos, denominado receptor de Ashwell-Morell , es responsable de la trombocitopenia en la bacteriemia y la sepsis debidas a Streptococcus pneumoniae (SPN) y posiblemente a otros patógenos. La trombocitopenia observada en la sepsis por SPN no se debió a un mayor consumo de factores de coagulación como las plaquetas, sino que fue el resultado de la actividad de este receptor, que permite a los hepatocitos ingerir y eliminar rápidamente las plaquetas de la circulación. ^{[ 16 ]} Al eliminar los componentes protrombóticos antes de que participen en la coagulopatía de la CID, el receptor de Ashwell-Morell disminuye la gravedad de la CID, reduciendo la trombosis y la necrosis tisular, y promoviendo la supervivencia. Por lo tanto, la hemorragia observada en la CID y en algunos tejidos que carecen de este receptor puede ser secundaria a una mayor trombosis con pérdida de la barrera vascular mecánica. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

La activación de las vías de coagulación intrínseca y extrínseca provoca la formación excesiva de trombos en los vasos sanguíneos. El consumo de factores de coagulación debido a la coagulación excesiva, a su vez, causa hemorragias. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

El diagnóstico de CID no se basa en un único valor de laboratorio, sino en la constelación de marcadores de laboratorio y un historial consistente de una enfermedad conocida por causar CID. Los marcadores de laboratorio compatibles con CID incluyen: ^{[ 3 ] [ 7 ] [ 17 ]}

• Antecedentes característicos (esto es importante porque la enfermedad hepática grave puede presentar esencialmente los mismos hallazgos de laboratorio que la CID).
• La prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) refleja el consumo subyacente y la síntesis deficiente de la cascada de coagulación .
• Inicialmente se pensó que el nivel de fibrinógeno sería útil para el diagnóstico de la CID, pero debido a que es un reactante de fase aguda, se eleva a causa de la inflamación subyacente. Por lo tanto, un nivel normal (o incluso elevado) puede presentarse en más del 57 % de los casos. Sin embargo, un nivel bajo es más consistente con el proceso de consumo propio de la CID.
• Un recuento de plaquetas que disminuye rápidamente
• Se han detectado altos niveles de productos de degradación de la fibrina, incluido el dímero D , debido a la intensa actividad fibrinolítica estimulada por la presencia de fibrina en la circulación.
• El frotis de sangre periférica puede mostrar glóbulos rojos fragmentados (conocidos como esquistocitos ) debido al estrés de cizallamiento producido por los trombos . Sin embargo, este hallazgo no es ni sensible ni específico para la CID.

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha propuesto un algoritmo diagnóstico. Este algoritmo parece tener una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 97 % para el diagnóstico de CID manifiesta. Una puntuación de 5 o superior es compatible con CID y se recomienda repetir la puntuación diariamente, mientras que una puntuación inferior a 5 es sugestiva pero no afirmativa de CID y se recomienda repetirla solo ocasionalmente: ^{[ 17 ] [ 18 ]} Se ha recomendado el uso de un sistema de puntuación en el diagnóstico y manejo de la CID para mejorar el pronóstico. ^{[ 19 ]}

• Presencia de un trastorno subyacente conocido por estar asociado con la CID (no=0, sí=2)
• Resultados globales de la coagulación
  • Recuento de plaquetas (>  100k =  0, <  100k =  1, <  50k =  2)
  • Productos de degradación de la fibrina como el dímero D (sin aumento = 0, aumento moderado = 2, aumento fuerte = 3)
  • Tiempo de protrombina prolongado (<  3 seg = 0, >  3 seg = 1, >  6 seg = 2)
  • Nivel de fibrinógeno (>  1,0 g/L =  0; <  1,0 g/L = 1 ^{[ 20 ]} )

El tratamiento de la CID se centra en tratar la afección subyacente. Se pueden considerar las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado en casos de hemorragia significativa o en quienes se someten a un procedimiento invasivo planificado. El objetivo de dicha transfusión depende de la situación clínica. El crioprecipitado puede considerarse en pacientes con niveles bajos de fibrinógeno . El tratamiento de la trombosis con anticoagulantes como la heparina se utiliza raramente debido al riesgo de hemorragia.

La proteína  C activada humana recombinante se recomendaba anteriormente en personas con sepsis grave y CID, pero se ha demostrado que la drotrecogina alfa no aporta ningún beneficio y se retiró del mercado en 2011. ^{[ 21 ]}

El factor VII recombinante se ha propuesto como un "último recurso" en aquellos con hemorragia grave debido a causas obstétricas u otras, pero las conclusiones sobre su uso aún son insuficientes. ^{[ 22 ]}

El pronóstico varía según el trastorno subyacente y la extensión de la trombosis intravascular (coagulación). El pronóstico para quienes padecen CID, independientemente de la causa, suele ser sombrío: entre el 20 % y el 50 % de los pacientes fallecerán. ^{[ 23 ]} La CID con sepsis (infección) tiene una tasa de mortalidad significativamente mayor que la CID asociada a traumatismos. ^{[ 23 ]}

La CID se observa en aproximadamente el 1% de los ingresos hospitalarios académicos. ^{[ 24 ]} La CID se presenta con mayor frecuencia en personas con sepsis bacteriana (83%), ^{[ 25 ]} traumatismos graves (31%), ^{[ 26 ]} y cáncer (6,8%). ^{[ 27 ]}