discinesia tardía

La discinesia tardía ( DT ) es un trastorno iatrogénico que produce movimientos corporales repetitivos involuntarios, que pueden incluir muecas, sacar la lengua o chasquear los labios, ^{[ 1 ]} que ocurren después del tratamiento con medicamentos. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Los síntomas motores adicionales incluyen corea o atetosis . ^{[ 1 ]} En aproximadamente el 20% de las personas con DT, el trastorno interfiere con el funcionamiento diario. ^{[ 3 ]} Si la DT está presente en el contexto de una terapia farmacológica a largo plazo, la reversibilidad puede determinarse principalmente por la gravedad de los síntomas y cuánto tiempo han estado presentes los síntomas antes de que se haya suspendido el medicamento a largo plazo.

La discinesia tardía se produce como resultado del uso prolongado de medicamentos que bloquean los receptores de dopamina, como los antipsicóticos y la metoclopramida . ^{[ 1 ] [ 2 ]} Estos medicamentos se suelen usar para enfermedades mentales , pero también pueden administrarse para problemas gastrointestinales o neurológicos. ^{[ 1 ]} La afección generalmente se desarrolla solo después de meses o años de uso. ^{[ 1 ] [ 3 ]} El diagnóstico se basa en los síntomas después de descartar otras posibles causas. ^{[ 1 ]}

Los esfuerzos para prevenir la afección incluyen usar la dosis más baja posible o suspender el uso de antipsicóticos . ^{[ 3 ]} El tratamiento incluye suspender la medicación antipsicótica si es posible (aunque esto puede empeorar temporalmente los síntomas) o cambiar a clozapina . ^{[ 1 ]} Se pueden usar otros medicamentos como valbenazina , tetrabenazina o toxina botulínica para disminuir los síntomas. ^{[ 1 ] [ 7 ]} Con el tratamiento, algunos ven una resolución de los síntomas, mientras que otros no. ^{[ 1 ]}

Las tasas en quienes toman antipsicóticos atípicos son de aproximadamente el 20%, mientras que en quienes toman antipsicóticos típicos son de aproximadamente el 30%. ^{[ 4 ]} El riesgo de adquirir la afección es mayor en personas mayores, ^{[ 3 ]} en mujeres, así como en pacientes con trastornos del estado de ánimo y/o diagnósticos médicos que reciben medicamentos antipsicóticos. ^{[ 8 ]} El término discinesia tardía se empezó a usar en 1964. ^{[ 3 ]}

La discinesia tardía se caracteriza por movimientos repetitivos e involuntarios que ocurren después del tratamiento con medicamentos (de ahí el término tardía ). ^{[ 9 ]} Algunos ejemplos de este tipo de movimientos involuntarios incluyen: ^{[ 10 ]}

• Haciendo muecas
• Movimientos de la lengua
• Relajando los labios
• fruncir los labios
• Fruncir los labios
• Parpadeo excesivo
• También pueden producirse movimientos rápidos e involuntarios de las extremidades, el torso y los dedos. ^{[ 11 ]}

En algunos casos, las piernas de una persona pueden verse tan afectadas que caminar se vuelve difícil o imposible. ^{[ 12 ]} Estos síntomas son opuestos a los que presentan las personas diagnosticadas con la enfermedad de Parkinson . Las personas con Parkinson tienen dificultad para moverse, mientras que las personas con discinesia tardía tienen dificultad para no moverse. ^{[ 13 ]}

La irregularidad respiratoria, como los gruñidos y la dificultad para respirar, es otro síntoma asociado con la discinesia tardía, aunque los estudios han demostrado que la tasa de personas afectadas es relativamente baja. ^{[ 14 ]}

La discinesia tardía a menudo se diagnostica erróneamente como una enfermedad mental en lugar de un trastorno neurológico , ^{[ 15 ]} y como resultado, a las personas se les recetan fármacos antipsicóticos , lo que aumenta la probabilidad de que la persona desarrolle un caso grave e incapacitante y acorte el período de supervivencia típico. ^{[ 16 ]}

Se han reconocido otros trastornos neurológicos estrechamente relacionados como variantes de la discinesia tardía. La distonía tardía es similar a la distonía estándar , pero permanente. La acatisia tardía implica sensaciones dolorosas de tensión interna y ansiedad, y un impulso compulsivo de mover el cuerpo. En algunos casos extremos, las personas afectadas experimentan tanta tensión interna que pierden la capacidad de permanecer sentadas. El síndrome de Tourette tardío es un trastorno de tics que presenta los mismos síntomas que el síndrome de Tourette . Ambos trastornos son extremadamente similares y, a menudo, solo se pueden diferenciar por los detalles de sus respectivos inicios. El mioclono tardío , un trastorno poco frecuente, se presenta como sacudidas breves de los músculos de la cara, el cuello, el tronco y las extremidades. ^{[ 13 ]}

Examen AIMS: Esta prueba se utiliza cuando se han prescrito medicamentos psicotrópicos, ya que algunas personas desarrollan discinesia tardía debido al uso prolongado de antipsicóticos. La Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) es una prueba que se utiliza para identificar los síntomas de la discinesia tardía (DT). La prueba no determina si hay ausencia o presencia de discinesia tardía, sino que simplemente clasifica los síntomas según las acciones observadas. Los niveles van desde ninguno hasta grave. El examen AIMS se diseñó en la década de 1970 para medir los movimientos involuntarios de la cara, el tronco y las extremidades. Se recomienda realizar esta prueba antes y después de la administración de los fármacos psicotrópicos. Realizar el AIMS de forma constante puede ayudar a controlar la gravedad de la DT a lo largo del tiempo. ^{[ 17 ] [ 18 ]}

La discinesia tardía se describió por primera vez en la década de 1950, poco después de la introducción de la clorpromazina y otros fármacos antipsicóticos . ^{[ 19 ]} Sin embargo, el mecanismo exacto del trastorno sigue siendo incierto. Una línea de evidencia sugiere que la discinesia tardía puede resultar principalmente de la hipersensibilidad a la dopamina inducida por antipsicóticos en la vía nigroestriatal , siendo el receptor de dopamina D2 el más afectado. Los antipsicóticos actúan principalmente sobre este sistema dopaminérgico, y los antipsicóticos más antiguos, que tienen mayor afinidad por el sitio de unión D2, se asocian con un alto riesgo de discinesia tardía. ^{[ 20 ]} La hipótesis de la hipersensibilidad D2 también está respaldada por evidencia de una relación dosis-respuesta , efectos de abstinencia, estudios sobre agonistas y antagonistas D2, estudios en animales e investigación de polimorfismos genéticos. ^{[ 20 ]} Sin embargo, la evolución temporal de la discinesia tardía y su mayor prevalencia en poblaciones de edad avanzada y en consumidores de drogas y alcohol sugieren que la hipersensibilidad a la dopamina no es una explicación completa. El estrés oxidativo es otra explicación causal que justifica los déficits en la hipótesis de la hipersensibilidad a la dopamina. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

Con dosis similares del mismo antipsicótico, aún existen diferencias entre individuos en la probabilidad de desarrollar discinesia tardía. Estas diferencias individuales pueden deberse a polimorfismos genéticos, que codifican la afinidad del sitio de unión del receptor D2, o a la exposición previa a toxinas ambientales. También se ha demostrado que la disminución de la reserva funcional o la disfunción cognitiva, asociadas con el envejecimiento, la discapacidad intelectual, el consumo de alcohol y drogas, o las lesiones craneales traumáticas, aumentan el riesgo de desarrollar el trastorno entre quienes reciben tratamiento con antipsicóticos. ^{[ 20 ]} En ocasiones, los antipsicóticos pueden enmascarar los signos de discinesia tardía en las etapas iniciales; esto puede ocurrir cuando el individuo recibe una dosis mayor de un antipsicótico. A menudo, los síntomas de la discinesia tardía no son evidentes hasta que el individuo deja de tomar los antipsicóticos; sin embargo, cuando la discinesia tardía empeora, los signos se hacen visibles. ^{[ 24 ]}

Otros antagonistas de la dopamina y antieméticos pueden causar discinesia tardía, como la metoclopramida y la prometazina , utilizadas para tratar trastornos gastrointestinales . Los antipsicóticos atípicos se consideran de menor riesgo de causar TD que sus contrapartes típicas, con tasas de incidencia del 13,1 % y 32,4 % respectivamente en ensayos a corto plazo que utilizan principalmente haloperidol como antipsicótico típico. ^{[ 25 ]} La quetiapina y la clozapina se consideran los agentes de menor riesgo para precipitar TD. ^{[ 25 ]} Desde 2008, se han notificado casos del medicamento antipsicótico aripiprazol , un agonista parcial en los receptores D2, que conduce a discinesia tardía. ^{[ 26 ]} A partir de 2013, los informes de discinesia tardía en aripiprazol han aumentado en número. ^{[ 27 ]} La investigación disponible parece sugerir que el uso profiláctico simultáneo de un antipsicótico y un fármaco antiparkinsoniano es inútil para evitar los efectos secundarios extrapiramidales tempranos y puede hacer que la persona sea más sensible a la discinesia tardía. Desde 1973 se ha encontrado que el uso de estos fármacos está asociado con el desarrollo de discinesia tardía. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

Un mayor riesgo de discinesia tardía se ha asociado con el tabaquismo en algunos estudios, ^{[ 30 ] [ 31 ]} aunque existe un estudio negativo. ^{[ 32 ]} Parece haber un riesgo dependiente de la exposición al humo del cigarrillo para TD en personas que reciben tratamiento con antipsicóticos. ^{[ 33 ]} Las personas mayores también tienen un mayor riesgo de desarrollar TD, ^{[ 10 ]} al igual que las mujeres y las personas con lesiones cerebrales orgánicas o diabetes mellitus y las personas con síntomas negativos de esquizofrenia. ^{[ 25 ]} La TD también es más común en aquellos que experimentan efectos secundarios neurológicos agudos por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. ^{[ 25 ]} También existen discrepancias raciales en la tasa de TD, con tasas más altas de TD en africanos y afroamericanos después de la exposición a antipsicóticos. ^{[ 10 ]} Se han identificado ciertos factores de riesgo genéticos para la TD, incluidos polimorfismos en los genes que codifican los receptores D ₃ , 5-HT _2A y 5-HT _2C . ^{[ 34 ]}

El diagnóstico se realiza generalmente observando el rostro del paciente. Los criterios para llegar a un diagnóstico suelen seguirse mediante un proceso paso a paso.

La prevención de la discinesia tardía se logra utilizando la dosis efectiva más baja de un antipsicótico durante el menor tiempo posible. Sin embargo, en enfermedades de psicosis crónica como la esquizofrenia, esta estrategia debe sopesarse con el hecho de que dosis más altas de antipsicóticos son más beneficiosas para prevenir la recurrencia de la psicosis. Si se diagnostica discinesia tardía, se debe suspender el fármaco causante. La discinesia tardía puede persistir después de la suspensión del fármaco durante meses, años o incluso de forma permanente. ^{[ 35 ] [ 36 ]} Algunos estudios sugieren que los profesionales de la salud deberían considerar el uso de antipsicóticos atípicos como sustitutos de los antipsicóticos típicos en personas que requieren medicación. Estos agentes se asocian con menos efectos secundarios neuromotores y un menor riesgo de desarrollar discinesia tardía. ^{[ 37 ]}

Se han realizado estudios para evaluar el uso de melatonina , altas dosis de vitaminas y diferentes antioxidantes junto con fármacos antipsicóticos (frecuentemente utilizados para tratar la esquizofrenia ) como método para prevenir y tratar la discinesia tardía. Si bien se requiere más investigación, los estudios reportaron un porcentaje mucho menor de individuos que desarrollaron discinesia tardía que la tasa actual de personas que toman fármacos antipsicóticos. ^{[ 38 ]} La evidencia preliminar respalda el uso de vitamina E para la prevención. ^{[ 39 ]}

Valbenazina fue aprobada por la FDA para la discinesia tardía en abril de 2017. ^{[ 40 ]} Tetrabenazina , que es un fármaco que agota la dopamina, a veces se usa para tratar la discinesia tardía y otros trastornos del movimiento (por ejemplo, la corea de Huntington). ^{[ 11 ]} Deutetrabenazina , un isómero isotópico de tetrabenazina, fue aprobada por la FDA para la discinesia tardía en agosto de 2017. ^{[ 41 ]} Se ha informado que la vitamina B ₆ es un tratamiento eficaz para la TD en dos ensayos aleatorizados doble ciego controlados con placebo, ^{[ 42 ] [ 43 ]} pero la evidencia general de su eficacia se considera "débil". ^{[ 44 ]} Clonidina también puede ser útil en el tratamiento de la TD, aunque la hipotensión y sedación limitantes de la dosis pueden dificultar su uso. ^{[ 45 ]} Las inyecciones de Botox se usan para la distonía focal menor, pero no en la discinesia tardía más avanzada. ^{[ 10 ]} A partir de 2018, la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de benzodiazepinas , baclofeno , progabida , valproato sódico , gaboxadol o bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem ). ^{[ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]}

La discinesia tardía se presenta con mayor frecuencia en personas con trastornos psiquiátricos que reciben tratamiento con antipsicóticos durante muchos años. Se estima que la tasa promedio de personas afectadas es de alrededor del 30 % para quienes toman antipsicóticos, como los utilizados para tratar la esquizofrenia. ^{[ 49 ]} Un estudio realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale estimó que "el 32 % de las personas desarrollan tics persistentes después de 5 años con tranquilizantes mayores, el 57 % a los 15 años y el 68 % a los 25 años". ^{[ 50 ]} Se encontraron datos más drásticos durante un estudio longitudinal realizado en personas de 45 años o más que tomaban antipsicóticos. Según este estudio, el 26 % de las personas desarrollaron discinesia tardía después de solo un año de tratamiento. Otro 60 % de este grupo de riesgo desarrolló el trastorno después de 3 años, y el 23 % desarrolló casos graves de discinesia tardía en ese mismo período. ^{[ 51 ]} Según estas estimaciones, la mayoría de las personas eventualmente desarrollarán el trastorno si continúan tomando los medicamentos el tiempo suficiente. ^{[ 52 ]}

Las personas mayores son más propensas a desarrollar discinesia tardía, y las mujeres mayores tienen mayor riesgo que los hombres mayores. El riesgo es mucho menor para hombres y mujeres jóvenes, y también más similar entre ambos sexos. ^{[ 53 ]} Recientemente se han realizado varios estudios que comparan el número de personas afectadas por discinesia tardía con fármacos antipsicóticos de segunda generación, o más modernos, con el de fármacos de primera generación. Los antipsicóticos más nuevos parecen tener un potencial sustancialmente reducido para causar discinesia tardía. Sin embargo, algunos estudios expresan preocupación porque el número de personas afectadas ha disminuido mucho menos de lo esperado, advirtiendo contra la sobreestimación de la seguridad de los antipsicóticos modernos. ^{[ 38 ] [ 54 ]}

Un profesional de la salud puede evaluar y diagnosticar a una persona con discinesia tardía mediante un examen sistemático. El profesional debe pedirle a la persona que se relaje y observar síntomas como muecas faciales, movimientos de ojos o labios, tics, irregularidades respiratorias y movimientos de la lengua. En algunos casos, las personas presentan problemas nutricionales, por lo que el profesional también puede observar si hay aumento o pérdida de peso. ^{[ 37 ]}

Además del trastorno psiquiátrico subyacente, la discinesia tardía puede provocar el aislamiento social de quienes la padecen. También aumenta el riesgo de trastorno dismórfico corporal (TDC) e incluso puede conducir al suicidio. El estrés emocional o físico puede agravar los movimientos discinéticos, mientras que la relajación y la sedación tienen el efecto contrario. ^{[ 55 ]}

En las series de televisión The Good Wife y The Good Fight , Michael J. Fox , que padece la enfermedad de Parkinson , interpreta al abogado Louis Canning, que sufre discinesia tardía.