cirugía endoscópica endonasal

Antonin Jean Desomeaux, un urólogo parisino, fue el primero en utilizar el término endoscopio. ^{[ 1 ]} Sin embargo, el precursor del endoscopio moderno se inventó en el siglo XIX, cuando un médico de Frankfurt, Alemania, llamado Philipp Bozzini , desarrolló un instrumento para observar el funcionamiento interno del cuerpo. ^{[ 2 ]} Bozzini denominó a su invento Conductor de Luz, o Lichtleiter en alemán, y posteriormente escribió sobre sus experimentos con pacientes vivos utilizando este dispositivo, que consistía en un ocular y un recipiente para una vela. ^{[ 1 ]} Tras el éxito de Bozzini, la Universidad de Viena comenzó a utilizar el dispositivo para probar su utilidad en otras ramas de la medicina. Después de que el dispositivo de Bozzini obtuviera resultados negativos en ensayos con seres humanos, tuvo que ser descontinuado. Sin embargo, Maximilian Nitze y Joseph Leiter utilizaron la invención de la bombilla de Thomas Edison para crear un dispositivo más sofisticado, similar a los endoscopios actuales. Esta versión se utilizó para procedimientos urológicos y, finalmente, los otorrinolaringólogos comenzaron a usar el dispositivo de Nitze y Leiter para la manipulación de la trompa de Eustaquio y la extracción de cuerpos extraños. ^{[ 2 ]} El endoscopio llegó a los Estados Unidos cuando Walter Messerklinger comenzó a enseñar a David Kennedy en el Hospital Johns Hopkins.

Los abordajes transesfenoidal e intracraneal para tumores hipofisarios comenzaron en el siglo XIX, pero con escaso éxito. Gerard Guiot popularizó el abordaje transesfenoidal, que posteriormente se incorporó al currículo de neurocirugía; sin embargo, él mismo dejó de utilizar esta técnica debido a la visión deficiente. ^{[ 1 ]} A finales de la década de 1970, los neurocirujanos emplearon el abordaje endoscópico endonasal para complementar la microcirugía, lo que les permitió visualizar objetos fuera de su campo visual. Otro cirujano, Axel Perneczky , es considerado pionero en el uso del endoscopio en neurocirugía. Perneczky afirmó que la endoscopia «mejoró la apreciación de la microanatomía que no era evidente con el microscopio». ^{[ 1 ]}

La cirugía fue desarrollada por primera vez en Argelia por Bouyoucef Kheireddine y Faiza Lalam . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

El endoscopio consta de un haz de fibra óptica para iluminación con luz fría, una carcasa mecánica y un componente óptico con cuatro vistas diferentes: 0 grados para vista frontal, 30 grados para plano frontal, 90 grados para vista lateral y 120 grados para vista retrospectiva. ^{[ 5 ]} Para la cirugía endoscópica endonasal, se utilizan endoscopios de lente rígida para una mejor calidad de visión, ya que estos endoscopios son más pequeños que el endoscopio normal utilizado en las colonoscopias . ^{[ 2 ]} El endoscopio tiene un ocular para el cirujano, pero rara vez se utiliza porque requiere que el cirujano esté en una posición fija. En su lugar, una cámara de video transmite la imagen a un monitor que muestra el campo quirúrgico.

Un endocrinólogo solo participa en la preparación para una cirugía endoscópica endonasal si el tumor se localiza en la glándula pituitaria. El tumor se trata inicialmente con fármacos de dos maneras: controlando los niveles de hormonas que secreta la glándula pituitaria y reduciendo su tamaño. Si este enfoque no funciona, se remite al paciente a cirugía. Los principales tipos de adenomas hipofisarios son:

• Tumores secretores de PRL o prolactinomas : Estos son los tumores hipofisarios más comunes. Se asocian con infertilidad , disfunción gonadal y sexual debido a que aumentan la secreción de prolactina o PRL. Un fármaco que utilizan los endocrinólogos es la bromocriptina (BRC), que normaliza los niveles de PRL y ha demostrado reducir el tamaño del tumor. Otros fármacos para tratar los prolactinomas incluyen la quinagolida (CV) o la cabergolina (CAB), que actúan como antagonistas de la dopamina (D2) . La cirugía endoscópica endonasal se realiza normalmente como último recurso cuando el tumor es resistente a los fármacos, no muestra reducción o los niveles de PRL no se pueden normalizar. ^{[ 5 ]}
• Hipopituitarismo secretor de GH : Una afección muy rara que resulta del aumento en la secreción de la hormona del crecimiento . Actualmente existen menos de 400 000 casos en todo el mundo y aproximadamente 30 000 casos nuevos cada año. A pesar de la rareza de esta afección, estos tumores constituyen el 16 % de los tumores hipofisarios que se extirpan. El tumor normalmente produce agrandamiento acral , artropatía , hiperhidrosis , cambios en los rasgos faciales, inflamación de los tejidos blandos , dolores de cabeza , alteraciones visuales o hipopituitarismo . Dado que la terapia farmacológica ha tenido poco efecto sobre estos tumores, la cirugía transesfenoidal para extirpar parte de la glándula pituitaria es la primera opción de tratamiento. ^{[ 5 ]}
• Tumor secretor de TSH : Otra afección poco frecuente, que solo representa el 1% de las cirugías hipofisarias, es consecuencia del aumento en la secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) . Este tumor provoca hipertiroidismo , lo que se traduce en dolores de cabeza y alteraciones visuales. Si bien la cirugía es el primer paso del tratamiento, generalmente no cura al paciente. Tras la cirugía, los pacientes reciben tratamiento con análogos de la somatostatina , un tipo de terapia de reemplazo hormonal , debido a que los tumores relacionados con la TSH aumentan la expresión de los receptores de somatostatina. ^{[ 5 ]}
• Tumor secretor de ACTH : Este tumor es consecuencia del aumento en la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y provoca el síndrome de Cushing . La farmacología tiene poca eficacia, por lo que la cirugía es la mejor opción. La extirpación del tumor resulta en una tasa de curación del 80 % al 90 %. ^{[ 5 ]}

Un neurorradiólogo toma imágenes del defecto para que el cirujano esté preparado y sepa qué esperar antes de la cirugía. Esto incluye identificar la lesión o el tumor , controlar los efectos de la terapia médica, definir la ubicación espacial de las lesiones y verificar su extirpación. ^{[ 5 ]} Las lesiones asociadas con la cirugía endoscópica endonasal incluyen:

• Microadenomas hipofisarios
• macroadenomas hipofisarios
• Quistes de la hendidura de Rathke
• Enfermedad inflamatoria de la hipófisis
• Metástasis hipofisaria
• Silla vacía
• Craneofaringiomas
• Meningiomas
• Gliomas quiasmáticos e hipotalámicos
• Germinomas
• Tuber Cinereum Hamartomas
• quistes aracnoideos
• Neurinomas del nervio trigémino

Algunos tumores supraselares invaden la cisterna quiasmática , causando deterioro de la visión. En estos casos, un oftalmólogo mantiene la salud ocular mediante el tratamiento prequirúrgico, el asesoramiento sobre las técnicas quirúrgicas adecuadas para evitar el daño al nervio óptico y el cuidado ocular postoperatorio. Los problemas más comunes incluyen:

• defectos del campo visual
• Disminución de la actividad visual
• Anomalías en los potenciales evocados visuales (PEV)
• Daltonismo
• Alteración de la motilidad ocular

El abordaje transnasal se utiliza cuando el cirujano necesita acceder al techo de la cavidad nasal, el clivus o la apófisis odontoides . Este abordaje se emplea para extirpar cordomas , condrosarcomas , lesiones inflamatorias del clivus o metástasis en la región de la columna cervical. Se extirpa el tabique anterior o posterior para que el cirujano pueda utilizar ambos lados de la nariz. Un lado puede utilizarse para un microscopio y el otro para un instrumental quirúrgico, o ambos lados pueden utilizarse para instrumental quirúrgico. ^{[ 2 ]}

Este abordaje es la técnica más común y útil de cirugía endoscópica endonasal y fue descrito por primera vez en 1910 simultáneamente por Harvey Cushing y Oskar Hirsch . ^{[ 6 ] [ 7 ]} Este procedimiento permite al cirujano acceder al espacio selar, o silla turca . La silla turca es una cuna donde se encuentra la glándula pituitaria. En circunstancias normales, un cirujano utilizaría este abordaje en un paciente con un adenoma hipofisario. El cirujano comienza con el abordaje transnasal antes de utilizar el abordaje transesfenoidal. Esto permite el acceso al ostium esfenoidal y al seno esfenoidal. El ostium esfenoidal se encuentra en la superficie anterosuperior del seno esfenoidal. Luego se retira la pared anterior del seno esfenoidal y el rostrum esfenoidal para permitir al cirujano una visión panorámica del área quirúrgica. ^{[ 2 ]} Este procedimiento también requiere la extracción del tabique posterior para permitir el uso de ambas fosas nasales para instrumentos durante la cirugía. Hay varios triángulos de vasos sanguíneos que atraviesan esta región, que son áreas muy delicadas de vasos sanguíneos que pueden ser mortales si se lesionan. ^{[ 2 ] [ 8 ]} Un cirujano utiliza imágenes estereotácticas y un micro Doppler para visualizar el campo quirúrgico.

La invención del endoscopio angulado se utiliza para ir más allá de la silla turca hasta la región supraselar (por encima de la silla turca). Esto se hace con la adición de cuatro abordajes. Primero, se utilizan los abordajes transtuberculum y transplanum para alcanzar la cisterna supraselar . Luego, se utiliza el abordaje lateral para alcanzar el seno cavernoso medial y el vértice petroso . Por último, se utiliza el abordaje inferior para alcanzar el clivus superior . Los abordajes endoscópicos endonasales transclivales a menudo se describen según qué segmento del clivus está involucrado en el abordaje, y el clivus típicamente se divide en tres regiones. ^{[ 9 ]} Dependiendo de qué segmento del clivus esté involucrado en el abordaje quirúrgico, diferentes estructuras neurovasculares se ponen en riesgo. El tercio superior se sitúa inferiormente al dorso de la silla turca y a los procesos clinoides posteriores, y superiormente al vértice petroso; el tercio medio se sitúa a la altura de los segmentos petrosos de la arteria carótida interna (ACI); y el tercio inferior se extiende desde el tubérculo yugular hasta el foramen magno. ^{[ 9 ]} Es importante tratar el triángulo de Perneczky con cuidado. Este triángulo contiene nervios ópticos, arterias cerebrales, el tercer nervio craneal y el tallo hipofisario . El daño a cualquiera de estos podría tener consecuencias postoperatorias devastadoras. ^{[ 2 ] [ 10 ]}

El abordaje transpterigoideo se realiza a través del borde posterior del ostium del seno maxilar y la pared posterior del seno maxilar. Esto implica la penetración de tres cavidades sinusales distintas: el seno etmoidal , el seno esfenoidal y el seno maxilar. Los cirujanos utilizan este método para alcanzar el seno cavernoso , el seno esfenoidal lateral , la fosa infratemporal , la fosa pterigoidea y el vértice petroso . La cirugía incluye una uncinectomía (extirpación del complejo osteomeatal), una maxilectomía medial (extirpación del maxilar), una etmoidectomía (extirpación de las celdillas etmoidales y/o el hueso etmoidal), una esfenoidectomía (extirpación de parte del esfenoides) y la extirpación del seno maxilar y el hueso palatino. El tabique posterior también se extirpa al inicio para permitir el uso de ambas fosas nasales. ^{[ 2 ]}

Este abordaje crea un corredor quirúrgico desde el seno frontal hasta el seno esfenoidal . Esto se logra mediante la extirpación completa del hueso etmoides , lo que permite al cirujano exponer el techo del etmoides y la pared medial de la órbita. Este procedimiento suele ser eficaz para extirpar pequeños encefaloceles del etmoides, osteomas de la pared del seno etmoidal o pequeños meningiomas del surco olfatorio . Sin embargo, en el caso de tumores o lesiones de mayor tamaño, se requiere alguno de los otros abordajes mencionados anteriormente. ^{[ 2 ]}

Para la extirpación de un tumor pequeño, se accede a él a través de una fosa nasal. Sin embargo, para tumores más grandes, se requiere el acceso a través de ambas fosas nasales y se debe extirpar el tabique nasal posterior. Luego, el cirujano introduce el endoscopio en la coana nasal hasta encontrar el ostium esfenoidal . A continuación, se cauteriza la mucosa alrededor del ostium en el caso de microadenomas y se extirpa por completo en el caso de macroadenomas. Posteriormente, el endoscopio entra en el ostium y llega al rostrum esfenoidal , donde se retrae la mucosa de esta estructura y se extrae del seno esfenoidal para abrir el camino quirúrgico. En este punto, se utilizan dispositivos de imagen y Doppler para definir las estructuras importantes. Luego, se abre el suelo de la silla turca con un taladro de alta velocidad, teniendo cuidado de no perforar la duramadre . Una vez que la duramadre es visible, se corta con microtijeras para mayor precisión. Si el tumor es pequeño, se puede extirpar mediante un procedimiento en bloque , que consiste en cortar el tumor en varias secciones para su extracción. Si el tumor es grande, primero se extirpa el centro, luego la parte posterior, después los lados y finalmente la parte superior para asegurar que la membrana aracnoidea no obstruya el campo quirúrgico. Esto ocurriría si se extirpa la parte superior del tumor demasiado pronto. Tras la extirpación del tumor, se comprueba si hay fugas de líquido cefalorraquídeo con un colorante fluorescente y, si no las hay, se cierra la incisión. ^{[ 2 ]}

Esta técnica es la misma que para la región selar . Sin embargo , se perfora el tubérculo selar en lugar de la silla turca. Luego se realiza una abertura que se extiende hasta la mitad de la silla turca para exponer la duramadre y los senos intercavernosos . Cuando el quiasma óptico , el nervio óptico y la glándula pituitaria son visibles, se separan la glándula pituitaria y el quiasma óptico para ver el tallo hipofisario . Se realiza una etmoidectomía , ^{[ 2 ]} luego se corta la duramadre y se extirpa el tumor. Estos tipos de tumores se dividen en dos tipos:

• Lesiones prequiasmáticas : Este tumor es el más cercano a la duramadre. El cirujano descomprime el tumor. Tras la descompresión, se extirpa el tumor con cuidado de no dañar el nervio óptico ni las arterias principales. ^{[ 2 ]}
• Lesiones posquiasmáticas : En este caso, el tallo hipofisario se encuentra en la parte anterior debido a que el tumor lo empuja hacia la zona donde se abrió la duramadre. La extirpación comienza entonces a ambos lados del tallo para preservar la conexión entre la hipófisis y el hipotálamo , y por encima de la glándula pituitaria para proteger el tallo. El tumor se extirpa cuidadosamente y se cierra la incisión. ^{[ 2 ]}

Cuando existe un tumor, una lesión o algún tipo de defecto en la base del cráneo, ya sea que el cirujano haya utilizado un método quirúrgico endoscópico o abierto, persiste el problema de separar la cavidad craneal de la cavidad entre los senos paranasales y la nariz para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la abertura denominada defecto. ^{[ 11 ]}

Para este procedimiento, existen dos formas de comenzar: con una reparación mediante injerto libre o con una reparación mediante colgajo vascularizado. Los injertos libres utilizan material secundario, como colgajos de cadáver o malla de titanio, para reparar los defectos de la base del cráneo, lo cual resulta muy exitoso (95 % sin fugas de LCR) en fístulas de LCR pequeñas o defectos pequeños. ^{[ 12 ]} Los colgajos vascularizados locales o regionales son fragmentos de tejido relativamente cercanos al sitio quirúrgico que se han liberado en su mayor parte, pero que aún permanecen unidos al tejido original. Estos colgajos se estiran o se manipulan hasta la ubicación deseada. Con el avance de la tecnología y la posibilidad de reparar defectos más grandes por vía endoscópica, comenzaron a producirse cada vez más fallos y fugas con la técnica del injerto libre. Los defectos más grandes se asocian con una mayor resección de la duramadre y una exposición a un flujo elevado de LCR, lo que podría ser la causa del fallo del injerto libre. ^{[ 12 ]}

La técnica 3D, más reciente, está ganando terreno como la forma ideal de realizar cirugías, ya que proporciona al cirujano una mejor comprensión de la configuración espacial de lo que ve en la pantalla del ordenador. El Dr. Nelson Oyesiku, de la Universidad de Emory, contribuyó al desarrollo de la técnica 3D. En un artículo en cuya redacción participó, él y otros autores compararon los efectos de la técnica 2D frente a la técnica 3D en los resultados de los pacientes. El estudio demostró que la endoscopia 3D ofrecía al cirujano mayor profundidad de campo y visión estereoscópica, y que la nueva técnica no mostraba cambios significativos en los resultados de los pacientes durante ni después de la cirugía. ^{[ 17 ]}