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temblor esencial

El temblor esencial ( TE ), también llamado temblor benigno , temblor familiar y temblor idiopático , es una afección médica caracterizada por contracciones y relajaciones rítmi...

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El temblor esencial ( TE ), también llamado temblor benigno , temblor familiar y temblor idiopático , es una afección médica caracterizada por contracciones y relajaciones rítmicas involuntarias ( oscilaciones o movimientos espasmódicos) de ciertos grupos musculares en una o más partes del cuerpo de causa desconocida. [ 6 ] Suele ser simétrico y afecta a los brazos, las manos o los dedos; pero a veces involucra la cabeza, las cuerdas vocales u otras partes del cuerpo. [ 4 ] El temblor esencial es un temblor de acción (intención) —se intensifica cuando se intenta usar los músculos afectados durante movimientos voluntarios como comer y escribir— o es un temblor postural , que ocurre al mantener los brazos extendidos y contra la gravedad. Esto significa que es distinto de un temblor de reposo , como el causado por la enfermedad de Parkinson , que no está correlacionado con el movimiento. [ 7 ] A diferencia de la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial puede empeorar con la acción.

El temblor esencial es un trastorno neurológico progresivo [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] y el trastorno del movimiento más común . Aunque no pone en peligro la vida, puede ser incapacitante. Su inicio suele ser entre los 40 y los 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad. [ 11 ] Se desconoce su causa. El diagnóstico se realiza observando el patrón típico del temblor y descartando las causas conocidas. Actualmente no existe ninguna prueba médica disponible para identificar el temblor esencial.

Aunque el temblor esencial es distinto de la enfermedad de Parkinson, que causa un temblor en reposo, a veces se diagnostica erróneamente como enfermedad de Parkinson. [ 4 ] Se ha observado que algunos pacientes presentan tanto temblor esencial como temblor en reposo. [ 4 ]

El tratamiento del temblor esencial incluye medicamentos, que generalmente se administran de forma secuencial para determinar cuál ofrece la mayor eficacia con los menores efectos secundarios. En casos que no responden a los medicamentos, también se utilizan a veces inyecciones de toxina botulínica (Botox) y ultrasonido.

Signos y síntomas

Los temblores asociados al temblor esencial son generalmente temblores de acción, lo que significa que ocurren durante movimientos intencionales en lugar de cuando el cuerpo está en reposo. [ 12 ]

En casos leves, el temblor esencial (TE) puede manifestarse como la incapacidad para controlar el temblor de la lengua o las manos, la capacidad de cantar solo con vibrato y la dificultad para realizar tareas pequeñas y precisas, como enhebrar una aguja. Incluso tareas sencillas, como cortar en línea recta o usar una regla, pueden resultar difíciles o imposibles, según la gravedad de la afección. En casos incapacitantes, el TE puede interferir con las actividades cotidianas de la persona , como alimentarse, vestirse y cuidar su higiene personal. El temblor esencial generalmente se presenta como un temblor rítmico (4-12 Hz ) que ocurre solo cuando el músculo afectado realiza un esfuerzo. Cualquier tipo de estrés físico o mental tiende a empeorar el temblor. [ 2 ]

El temblor también puede ocurrir en la cabeza (cuello), mandíbula y voz, así como en otras regiones del cuerpo, con el patrón general de que el temblor comienza en los brazos y luego se extiende a estas otras regiones en algunas personas. Las mujeres son más propensas a desarrollar el temblor de cabeza que los hombres, y también se ha encontrado que es más grave en mujeres que en hombres. [ 13 ] [ 14 ] En personas con temblor esencial (TE), el temblor de cabeza puede ser vertical ("sí-sí") u horizontal ("no-no") y generalmente está acompañado de temblores en las manos o la voz. [ 15 ] También pueden ocurrir otros tipos de temblor, incluido el temblor postural de los brazos extendidos, el temblor de intención de los brazos y el temblor de reposo en los brazos. [ 16 ] En un estudio, los hombres tuvieron un temblor postural de mano más grave en comparación con las mujeres. [ 14 ] Algunas personas pueden tener inestabilidad y problemas con la marcha y el equilibrio. [ 17 ] La marcha en tándem anormal se observó con mayor frecuencia en personas mayores con ET y en aquellas con más de 5 años de duración de la enfermedad. [ 18 ]

Los temblores relacionados con el TE no ocurren durante el sueño, pero las personas con TE a veces se quejan de un temblor especialmente grueso al despertar, que se vuelve notablemente menos grueso en los primeros minutos de vigilia. El temblor y la actividad de la enfermedad pueden intensificarse en respuesta a la fatiga, las emociones fuertes, la hipoglucemia , el frío y el calor extremos, la cafeína , las sales de litio , algunos antidepresivos , el estrés y otros factores. [ 19 ]

La enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo también pueden presentarse simultáneamente con el temblor esencial (TE). [ 4 ] El grado de temblor, rigidez y discapacidad funcional no difirió de los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática. Predominó el temblor de manos (como en la enfermedad de Parkinson) y se presentó en casi todos los casos, seguido del temblor de cabeza, voz, cuello, cara, piernas, lengua y tronco. La mayoría de los demás temblores se presentaron en asociación con el temblor de manos. También pueden presentarse temblores más severos, una menor frecuencia de trastornos del sueño y una prevalencia similar de otros síntomas no motores. [ 20 ] Se ha demostrado que una característica no motora, como la pérdida auditiva, tiene una mayor prevalencia en aquellos con TE en comparación con aquellos sanos o con Parkinson. Se proponen patologías cocleares que afectan el oído interno como la causa potencial, pero aún existe información insuficiente sobre patologías retrococleares (que afectan el nervio central o neural) y el procesamiento auditivo central. [ 21 ]

Las dificultades para caminar son comunes en el temblor esencial. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan distonía asociada , incluyendo distonía cervical , calambre del escritor , disfonía espasmódica y distonía craneal, y el 20% de los pacientes presentaban parkinsonismo asociado. La disfunción olfativa (pérdida del sentido del olfato) es común en la enfermedad de Parkinson y también se ha descrito en pacientes con temblor esencial. Varios pacientes con temblor esencial también presentan muchas de las mismas alteraciones neuropsiquiátricas observadas en la enfermedad de Parkinson idiopática. [ 22 ] La similitud en las características entre el parkinsonismo y el temblor esencial puede dificultar su distinción en ocasiones. [ 4 ]

El temblor esencial con inicio después de los 65 años se ha asociado con deterioro cognitivo leve, [ 23 ] así como con demencia , aunque el vínculo entre estas afecciones, si es que existe, aún no se comprende. [ 24 ] [ 25 ] Los casos familiares de TE tienden a presentarse a edades más tempranas, mientras que las edades de inicio más avanzadas se asocian con una progresión más rápida de la enfermedad. [ 26 ]

El temblor esencial tiene dos componentes: central y periférico. Estos dos componentes se identificaron midiendo el temblor de pacientes con temblor esencial primero sin pesas en las manos y luego con pesas de 450 gramos (1 libra). La adición de las pesas dio como resultado un espectro de temblor con dos picos: uno que mantenía la misma frecuencia (temblor central) y otro cuya frecuencia disminuía (temblor periférico). Solo con la adición de las pesas se pudo distinguir el temblor periférico del central. [ 27 ]

La frecuencia del temblor esencial es de 4 a 12  Hz, dependiendo del segmento corporal afectado. [ 28 ] Anteriormente, era de 4 a 11  Hz según la Clasificación de los Temblores y la Actualización del Tratamiento de la Asociación Estadounidense de Médicos de Familia. [ 29 ] Los segmentos proximales se ven afectados a frecuencias más bajas, y los segmentos distales a frecuencias más altas. [ 30 ]

Causa

El temblor esencial se consideraba antiguamente una enfermedad única; sin embargo, las investigaciones demuestran que existen múltiples factores asociados a su aparición. Esto lleva a considerar que el temblor esencial se asemeja más a un grupo de enfermedades, debido a la presencia de temblores esenciales tanto genéticos (familiares) como esporádicos. [ 31 ] Actualmente, existen varias hipótesis principales sobre el origen del temblor esencial, como la degeneración del cerebelo , la herencia del temblor, la ingestión de toxinas o la presencia de cuerpos de Lewy en el tronco encefálico. [ 32 ] No obstante, estudios post mortem revelaron que solo un pequeño número de pacientes presentaba cuerpos de Lewy, siendo más frecuente su ausencia. [ 33 ]

Cerebelo

Se desconoce cómo la degeneración del cerebelo conduce al temblor esencial; sin embargo, se hipotetiza que podría deberse a la pérdida de células de Purkinje , ya que estas liberan ácido gamma-aminobutírico ( GABA ), un neurotransmisor inhibidor que controla la actividad neuronal en el cerebelo. En ciertos estudios clínicos sobre el temblor esencial que potencian la vía del GABA, solo algunos participantes mostraron una reducción del temblor. [ 34 ] [ 35 ] Algunos pacientes han respondido al alcohol, afirmando que este ha reducido el temblor; sin embargo, la reducción es solo a corto plazo. [ 36 ] No obstante, el alcohol podría ser beneficioso únicamente para aquellos con una vía del GABA afectada, y podría no serlo para pacientes que desarrollaron el temblor a través de otras vías.

Genético

La causa subyacente principal del temblor esencial no está clara, pero muchos casos parecen ser familiares. [ 37 ] Aproximadamente la mitad de los casos se deben a una mutación genética y el patrón de herencia es más consistente con la transmisión autosómica dominante , lo que significa que los pacientes con temblor esencial tienen alrededor de un 50% de probabilidad de transmitirlo a sus hijos. [ 38 ] Hay múltiples mutaciones genéticas y presentaciones en varios cromosomas que conducen al temblor esencial. [ 39 ] Estos incluyen genes presentes en los cromosomas 1-3, 6, 11 y 16. Cada presentación o mutación de diferentes genes se asoció con familias de diferentes regiones. Por ejemplo, la presentación de un gen asociado con el temblor esencial en el cromosoma 6 se ha observado en familias norteamericanas, mientras que una familia canadiense fue observada con mutaciones en el gen fused in sarcoma/translated in liposarcoma (FUS/TLS). [ 32 ] Otras mutaciones en genes como la peptidasa de serina HTRA 2 ( HTRA2 ) y la proteína transmembrana teneurina 4 ( TENM4 ) se han observado en una familia turca y en la población española, respectivamente. [ 32 ] Estudios post mortem recientes han mostrado alteraciones en el gen de la proteína 1 que contiene repeticiones ricas en leucina y dominio similar a la inmunoglobulina ( LINGO1 ) [ 40 ] [ 41 ] y receptores GABA [ 42 ] en el cerebelo de personas con temblor esencial. Las mutaciones HAPT1 también se han relacionado con el TE, así como con la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva . [ 43 ]

Venenos y toxinas

Algunos venenos ambientales , incluidas las toxinas , también están bajo investigación activa, ya que pueden desempeñar un papel en la causa de la enfermedad. [ 44 ] La exposición a metales pesados, específicamente plomo , se ha asociado con la causalidad de ET. [ 32 ] [ 45 ] El plomo es un metal pesado que puede cruzar la principal línea de defensa del sistema nervioso central (SNC), la barrera hematoencefálica , incluso aumentando su permeabilidad, permitiendo que otras sustancias nocivas accedan al SNC. [ 46 ] Esto permite que el plomo acceda al SNC, permitiéndole alterar procesos que utilizan calcio, incluida la actividad sináptica, y causa disrupción intracelular, lo que puede conducir a un daño irreversible al SNC. [ 47 ] [ 48 ] Esto incluiría daño cerebeloso que podría causar ET. Hay otros venenos que funcionan de manera similar al plomo, como otros metales pesados ​​como el mercurio y el aluminio, así como sustancias químicas tóxicas como ciertos pesticidas y alcohol. En particular, el consumo excesivo de alcohol puede empeorar el temblor esencial debido al daño que causa en el cerebelo. [ 49 ]

Fisiopatología

El temblor esencial es uno de los trastornos neurológicos más prevalentes y menos comprendidos. [ 50 ] Los estudios clínicos, fisiológicos y de imágenes apuntan a la participación del cerebelo y/o los circuitos cerebelotalamocorticales . [ 50 ] El modelo tradicional para el temblor esencial, la hipótesis olivar, sugiere que el TE es causado por una actividad eléctrica anormal en el núcleo olivar inferior . Esta actividad hace que las neuronas se activen de manera regular y sincronizada , lo que luego interrumpe las señales al cerebelo y conduce a los temblores . [ 51 ] Sin embargo, estudios recientes, especialmente aquellos que examinan el tejido cerebral, proponen una nueva hipótesis de que el TE puede ser una enfermedad neurodegenerativa centrada en el cerebelo, que difiere de la antigua teoría. [ 52 ] Los cambios en el cerebelo también podrían estar mediados por el consumo de bebidas alcohólicas. Las células de Purkinje son especialmente susceptibles a la excitotoxicidad del etanol . [ 53 ] El deterioro de las sinapsis de Purkinje es un componente de la degradación cerebelosa que podría subyacer al temblor esencial. [ 53 ] Algunos casos tienen cuerpos de Lewy en el locus cerúleo . [ 54 ] [ 31 ] [ 55 ] Los casos de ET que progresan a la enfermedad de Parkinson tienen menos probabilidades de haber tenido problemas cerebelosos. [ 56 ] Estudios recientes de neuroimagen [ 57 ] han sugerido que la eficiencia de la red funcional cerebral general está alterada en el ET.

En 2012, el Programa Nacional de Toxicología concluyó que existe evidencia suficiente de una asociación entre la exposición al plomo en sangre a niveles >10 μg/dl y el temblor esencial en adultos, y evidencia limitada a niveles de plomo en sangre >5 μg/dl. [ 58 ]

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico se establece sobre bases clínicas. Aunque el TE se consideró durante mucho tiempo una enfermedad de un solo síntoma, estudios recientes han demostrado que algunos pacientes también experimentan otros síntomas motores adicionales y características no motoras. [ 52 ] Según la literatura médica reciente, además del temblor esencial aislado, hay dos clasificaciones adicionales: 'TE plus' y 'TE-EP'. 'TE plus' se diagnostica cuando los pacientes muestran deterioro cognitivo u otros síntomas motores como ataxia , distonía o temblor en reposo. 'TE-EP' se utiliza para aquellos que cumplen los criterios tanto para TE como para la enfermedad de Parkinson . [ 59 ] Las características clínicas del temblor en un paciente incluyen antecedentes médicos (como edad de inicio, antecedentes familiares, progresión a lo largo del tiempo y exposición a fármacos o toxinas), características del temblor (como qué partes del cuerpo están afectadas, cuándo ocurre el temblor y su frecuencia) y cualquier signo asociado (como signos de enfermedad sistémica, signos neurológicos y signos menores). Para algunos tipos de temblores, pruebas adicionales como el registro de la frecuencia del temblor, imágenes de lesiones , imágenes de receptores y biomarcadores en sangre o tejido pueden ayudar a identificar la causa. [ 60 ] Los temblores pueden comenzar a cualquier edad, desde el nacimiento hasta edades avanzadas (temblor senil). [ 61 ] [ 62 ] Cualquier músculo voluntario del cuerpo puede verse afectado, aunque el temblor se observa con mayor frecuencia en las manos y los brazos y con menor frecuencia en el cuello (lo que provoca que la persona sacuda la cabeza), la lengua y las piernas. A veces se presenta un temblor de reposo en las manos. [ 22 ] [ 63 ] El temblor que ocurre en las piernas podría diagnosticarse como temblor ortostático. Los temblores en las extremidades inferiores son bastante raros en el ET y es más probable que indiquen la enfermedad de Parkinson. [ 64 ]

El temblor esencial (TE) se presenta en múltiples trastornos neurológicos además de la enfermedad de Parkinson. Esto incluye los trastornos de migraña , donde se han examinado las coexistencias entre el TE y las migrañas. [ 21 ]

Tratamiento

Enfoques de tratamiento

Actualmente, la mayoría de los tratamientos y terapias disponibles para el temblor esencial solo tratan los síntomas, ya que no existe cura. Los tratamientos médicos para el temblor se basan en decisiones compartidas entre los pacientes y sus médicos. La elección del tratamiento depende de la gravedad del temblor, las partes del cuerpo afectadas y el impacto del temblor en la salud física, psicológica y la calidad de vida del paciente. [ 36 ] Las personas con temblores leves que no interfieren con las actividades diarias ni el bienestar psicológico no requieren tratamiento farmacológico. Las personas con temblores persistentes que afectan las funciones diarias y las interacciones sociales deben recibir el tratamiento farmacológico adecuado. [ 36 ]

Tratamiento no farmacológico

El primer enfoque para ayudar a las personas a mejorar los síntomas del temblor es la interrupción de los factores desencadenantes y exacerbantes, como medicamentos, incluidos ciertos antidepresivos, antiepilépticos y beta-agonistas; o sustancias como la cafeína. [ 65 ] Además, dormir lo suficiente y utilizar técnicas de relajación también puede ayudar a mejorar y reducir los síntomas del temblor en personas que informaron un aumento de los temblores después de realizar actividades físicas. [ 65 ]

Dado que los temblores pueden afectar diferentes partes del cuerpo (como las extremidades, la cabeza, el mentón/mandíbula y la voz), [ 66 ] existen diferentes técnicas terapéuticas no farmacológicas que pueden ayudar a los pacientes a controlar los temblores, incluyendo la terapia ocupacional, la terapia del habla y la psicoterapia. [ 65 ] La terapia ocupacional brinda apoyo para ayudar a las personas a realizar las tareas cotidianas con mayor facilidad a través de diferentes enfoques e intervenciones. [ 66 ] La terapia del habla es útil en personas con temblor vocal para ayudar a controlar y mantener los cambios vocales asociados con los síntomas del temblor. Los impactos psicológicos como la vergüenza y la ansiedad también son preocupaciones importantes para muchas personas con ET, lo que puede llevar al aislamiento social y la depresión. La psicoterapia puede ser muy beneficiosa y desempeñar un papel clave para ayudar a mejorar la salud mental de las personas con ET. [ 66 ]

El "ultrasonido focalizado" es un tratamiento que fue aprobado para su cobertura en los EE. UU. en 2022 para quienes cuentan con seguro Medicare. Totalmente no quirúrgico, el proceso de tratamiento se realiza en un paciente consciente y dura de 2 a 3 horas. [ 67 ]

Alcohol

Se sabía que el alcohol podía aliviar temporalmente los síntomas del temblor en algunas personas; sin embargo, sus efectos terapéuticos en el TE no se habían estudiado en muchos ensayos clínicos. Se ha propuesto que el alcohol puede ayudar a reducir los temblores mediante el mecanismo de agonismo del ácido gamma-aminobutírico (GABA). [ 68 ] Dado que el GABA puede disminuir la actividad neuronal, se cree que el alcohol puede aumentar su actividad, lo que a su vez puede reducir los movimientos musculares involuntarios o temblores. Sin embargo, la duración del efecto del alcohol en el TE es de aproximadamente 3 a 4 horas, y también se ha asociado con el rebote del temblor, sin mencionar el riesgo de desarrollar un consumo y abuso de alcohol a largo plazo. [ 36 ] Los profesionales de la salud no recomiendan el uso de alcohol como posible tratamiento para el TE.

Tratamientos farmacológicos

Actualmente, las opciones farmacológicas disponibles para el temblor esencial (TE) incluyen betabloqueantes , anticonvulsivos , benzodiazepinas/agentes GABAérgicos, bloqueadores de los canales de calcio y neurolépticos atípicos. Los dos medicamentos más eficaces aprobados por la FDA como tratamiento de primera línea para el TE son el propranolol y la primidona.

Bloqueadores beta-adrenérgicos

Estructura química del propranolol, uno de los medicamentos más eficaces para el tratamiento de la ET.

Cuando los síntomas son suficientemente molestos como para justificar el tratamiento, el medicamento de primera elección es el propranolol , un betabloqueante no selectivo, que ha demostrado ser eficaz para reducir el temblor en un 70 % en el 50 % de los pacientes en estudios clínicos. [ 80 ] Según las guías de la Academia Estadounidense de Neurología y la Asociación Italiana de Trastornos del Movimiento, el propranolol es más eficaz en los temblores de las extremidades, y tiene poco o ningún efecto sobre los temblores de la cabeza. Las dosis recomendadas de propranolol varían de 60 a 360  mg diarios, y se basan en los factores específicos del paciente. [ 80 ] Los efectos secundarios más comunes del propranolol son bradicardia, broncoespasmo, fatiga e hipotensión. [ 81 ] En pacientes que tienen comorbilidades que contraindican el propranolol, otros betabloqueantes como atenolol , pindolol , sotalol y nadolol han mostrado cierta eficacia potencial, pero no están muy bien estudiados y tienen evidencia limitada en su eficacia en el tratamiento del TE. [ 36 ]

Anticonvulsivos

Estructuras químicas de la primidona y dos metabolitos, fenobarbital y feniletilmalonamida.

La primidona es otro agente de primera línea recomendado en el tratamiento del temblor esencial (TE). La primidona es un anticonvulsivo que se metaboliza en fenobarbital y feniletilamina. [ 36 ] Este medicamento ha demostrado los mismos efectos beneficiosos en la reducción de temblores que el propranolol y se recomienda su uso según las guías de la Academia Estadounidense de Neurología y el Grupo de Trabajo sobre Temblor de la MDS. La dosis inicial de primidona recomendada es de 25  mg al día y debe aumentarse hasta la dosis máxima de 250  mg al día. Esta estrategia se recomendó para ayudar a evitar los posibles efectos secundarios de náuseas, vómitos y sedación excesiva de la primidona. [ 65 ] La primidona es el medicamento de elección para el tratamiento del TE en la población geriátrica en comparación con el propranolol. Además, se recomienda la terapia combinada de propranolol y primidona para las personas que no muestran beneficios con la monoterapia de propranolol o primidona. [ 81 ]

El topiramato es un medicamento antiepiléptico que se ha estudiado para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento del temblor esencial (TE). [ 81 ] En general, se considera una terapia de segunda línea, solo o en combinación con otros medicamentos, cuando los tratamientos de primera línea no muestran mejoría o se produce intolerancia al medicamento. Se ha demostrado que el topiramato es eficaz para reducir los temblores de las extremidades a la dosis máxima de 200  mg; sin embargo, existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos, como pérdida de peso, anorexia, deterioro cognitivo y cálculos renales. [ 65 ]

Otros medicamentos de segunda línea

Otros medicamentos que han demostrado eficacia en el tratamiento del TE son la gabapentina , las benzodiazepinas como el alprazolam , el clonazepam y la zonisamida , y la pregabalina . [ 36 ] Sin embargo, la mayoría de estos medicamentos cuentan con evidencia limitada que respalde su uso clínico como tratamientos para el TE. Se han realizado algunas revisiones sistemáticas de medicamentos para el tratamiento del TE. Una revisión de 2017 sobre el topiramato encontró datos limitados y evidencia de baja calidad para respaldar su eficacia y la aparición de efectos adversos que limitan el tratamiento, [ 82 ] una revisión de 2017 sobre la zonisamida encontró información insuficiente para evaluar la eficacia y la seguridad, [ 83 ] y una revisión de 2016 sobre la pregabalina determinó que los efectos eran inciertos debido a la baja calidad de la evidencia. [ 84 ]

Toxina botulínica (BoNT)

La toxina botulínica es una neurotoxina producida por una bacteria grampositiva con forma de bastón llamada Clostridium botulinum . La BoNT actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la terminal presináptica mediante la inactivación de las proteínas SNARE (SNAP-25), que interfieren con la contracción muscular. [ 85 ] Las inyecciones de BoNT tipo A han mostrado beneficios en varios ensayos clínicos para el tratamiento de temblores en las extremidades, la voz y la cabeza. Sin embargo, los efectos secundarios asociados incluyeron debilidad y rigidez muscular, reportados en estudios de temblores en las extremidades, y dolor, debilidad y disfagia en los músculos del cuello en ensayos clínicos de temblores en la cabeza. [ 81 ] Se ha descubierto que la toxina botulínica tipo A es útil en el tratamiento de los temblores de voz. [ 86 ]

Procedimientos adicionales

Ultrasonido

Resonancia magnética frontal cuatro días después de la MRgFUS (ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por resonancia magnética): talamotomía del núcleo ventral intermedio izquierdo (Vim). Hombre de 79 años con temblor esencial.

Además, el ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por RM es una opción de tratamiento no quirúrgico para personas con temblor esencial refractario a la medicación. [ 87 ] [ 88 ] El ultrasonido focalizado de alta intensidad guiado por RM no logra la curación, pero puede mejorar la calidad de vida al reducir la manifestación del temblor. [ 88 ] [ 89 ] Si bien sus efectos a largo plazo aún no están establecidos, la mejora en la puntuación del temblor desde el inicio fue duradera al año y a los dos años posteriores al tratamiento. [ 90 ] Hasta la fecha, los eventos adversos y efectos secundarios informados han sido de leves a moderados. Los posibles eventos adversos incluyen dificultades para caminar, alteraciones del equilibrio, parestesias , dolor de cabeza , quemaduras en la piel con ulceraciones, retracción de la piel, cicatrices y coágulos de sangre. [ 87 ] [ 88 ] [ 91 ] Este procedimiento está contraindicado en mujeres embarazadas, personas con dispositivos metálicos implantados no compatibles con la resonancia magnética, alergia a los agentes de contraste de la resonancia magnética, enfermedad cerebrovascular, sangrado anormal, hemorragia y/o trastornos de la coagulación sanguínea, enfermedad renal avanzada o en diálisis, afecciones cardíacas, hipertensión grave y abuso de etanol o sustancias, entre otros. [ 88 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) aprobó el sistema Exablate Neuro de Insightec para tratar el temblor esencial en 2016. [ 88 ]

Estimulación cerebral profunda (ECP)

Ilustración de la colocación de los electrodos y el estimulador en el tratamiento quirúrgico de estimulación cerebral profunda.

Otro tratamiento quirúrgico invasivo para el temblor esencial es la estimulación cerebral profunda (ECP). La ECP es un procedimiento quirúrgico que consiste en la colocación de un electrodo permanente con 4 a 8 contactos dentro del cerebro, con cables de conexión conectados a un estimulador de pulsos implantado cerca de la clavícula del paciente. [ 65 ] En el tratamiento del temblor, los electrodos se colocan en el núcleo ventral intermedio (Vim) del tálamo.

El estimulador de pulsos administra pulsos eléctricos constantes al área objetivo, lo que interfiere con la actividad de dicha área y ha demostrado mejorar los síntomas del temblor. [ 92 ] Un año después de la intervención quirúrgica con DBS, los pacientes mostraron una mejoría del 66 % y del 48 % a los 10 años. [ 81 ] La DBS se considera un tratamiento quirúrgico eficaz para el ET, pero se han notificado efectos secundarios y complicaciones asociados en ensayos clínicos, como desequilibrio o inestabilidad de la marcha, distonía, parestesia y hemorragia. [ 80 ]

Estimulación eléctrica de las extremidades periféricas

Otra opción de tratamiento no quirúrgico que se ha sugerido como una alternativa menos invasiva a la DBS es la estimulación eléctrica de las extremidades periféricas más afectadas por el ET. [ 93 ] [ 94 ] Esta estimulación se ha explorado utilizando diferentes intensidades de estimulación, ya sea por encima del umbral de activación de la motoneurona (activando así directamente los músculos en las extremidades periféricas), o por debajo del umbral de activación de la motoneurona pero por encima del umbral de la neurona aferente sensorial. Si bien la estimulación eléctrica por encima del umbral de activación de la motoneurona puede reducir el temblor hasta en un 73%, [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ] [ 98 ] causa fatiga y molestias musculares. Por otro lado, estimular por debajo del umbral de activación de la motoneurona requiere una sincronización precisa para contrarrestar las señales neuronales patológicas descendentes que impulsan el ET en las extremidades periféricas. [ 99 ] Por lo tanto, si bien esta opción de tratamiento es prometedora, aún requiere una investigación rigurosa.

Pronóstico

Aunque el temblor esencial suele ser leve, las personas con temblor severo tienen dificultades para realizar muchas de sus actividades cotidianas. [ 100 ] [ 101 ] El TE generalmente es progresivo en la mayoría de los casos (a veces rápidamente, a veces muy lentamente) y puede ser incapacitante en casos graves. [ 102 ] [ 103 ] [ 104 ]

Epidemiología

El temblor esencial (TE) es un trastorno neurológico común que afecta hasta al 5 % de la población mundial, con aproximadamente 24,91 millones de personas afectadas en todo el mundo en 2020. [ 105 ] La prevalencia del TE aumenta significativamente con la edad, especialmente en personas de 60 años o más. [ 105 ] Afecta a alrededor del 0,4 % de las personas de 40 años o más, y la prevalencia aumenta al 2,87 % en las personas mayores de 80 años, llegando hasta el 20 % en las personas de 90 años o más. [ 106 ] El TE es más común en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad. [ 105 ]

Los antecedentes familiares desempeñan un papel importante en el desarrollo del TE, con alrededor del 50 % de los casos siendo hereditarios y una tasa de concordancia del 90 % en gemelos idénticos. [ 107 ] Si bien la probabilidad de desarrollar TE aumenta con la edad, también puede ocurrir en individuos más jóvenes, especialmente si hay antecedentes familiares del trastorno. [ 107 ] El TE es uno de los tipos de temblor más comunes, aparte del temblor fisiológico aumentado , y se encuentra entre los trastornos del movimiento observados con mayor frecuencia . [ 108 ] Aunque no todos los estudios muestran esta tendencia, la mayoría de los estudios (70 %) indican que no hay diferencias de sexo en la prevalencia. [ 109 ]

Sociedad y cultura

La actriz Katharine Hepburn (1907-2003) padecía un temblor esencial, posiblemente heredado de su abuelo, [ 110 ] que le provocaba temblores en la cabeza y, a veces, en las manos. [ 111 ] [ 112 ] [ 113 ] El temblor era perceptible en el momento de su actuación en la película de 1979, The Corn Is Green , cuando los críticos mencionaron la «parálisis que le hacía temblar la cabeza». [ 114 ] El temblor de Hepburn empeoró en sus últimos años. [ 112 ]

Charles M. Schulz , dibujante estadounidense y creador de la tira cómica Peanuts , se vio afectado durante las dos últimas décadas de su vida.

El senador de Virginia Occidental, Robert Byrd, también padecía temblor esencial.

En 2010, al músico Daryl Dragon de The Captain and Tennille le diagnosticaron temblor esencial; la afección se agravó tanto que ya no pudo tocar los teclados. [ 115 ]

Al director, guionista, productor y comediante Adam McKay le diagnosticaron temblor esencial. [ 116 ]

El creador de Downton Abbey, Julian Fellowes, padece esta afección, al igual que Jim Carter, el personaje de Charlie Carson en la serie. [ 117 ]

En 2022, Matthew Caws de Nada Surf y su hijo hicieron un anuncio de servicio público llamado "Vivir con un temblor esencial leve". [ 118 ]

Investigación

La harmalina es un modelo ampliamente utilizado de temblor esencial (TE) en roedores. [ 119 ] Se cree que la harmalina actúa principalmente sobre las neuronas en la oliva inferior . Las neuronas olivocerebelosas exhiben una acción excitatoria rítmica cuando se aplica harmalina localmente. [ 119 ] La harmana o harmalina se ha implicado no solo en los temblores esenciales, sino que también se encuentra en mayores cantidades en el líquido cefalorraquídeo de personas con enfermedad de Parkinson y cáncer . [ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] Los niveles más altos de la neurotoxina se asocian con una mayor gravedad de los temblores. [ 1 ] [ 123 ] La harmana es particularmente abundante en las carnes, y ciertas prácticas de cocción (por ejemplo, tiempos de cocción prolongados) aumentan su concentración, [ 124 ] [ 125 ] [ 126 ] pero al menos un estudio ha demostrado que las concentraciones sanguíneas de harmana no aumentan después del consumo de carne en pacientes con TE que ya tienen niveles elevados de harmana, mientras que los niveles de harmana del grupo de control aumentan en consecuencia, lo que sugiere que otro factor, como un defecto metabólico, puede ser responsable de los niveles más altos de harmana en pacientes con TE. [ 127 ]

Se está investigando el ácido caprílico como posible tratamiento para el temblor esencial. Actualmente ha sido aprobado por la FDA y designado como GRAS, y se utiliza como aditivo alimentario y se ha estudiado como parte de una dieta cetogénica para el tratamiento de la epilepsia en niños. La investigación sobre el ácido caprílico como posible tratamiento para el TE comenzó porque los investigadores reconocieron que el etanol era eficaz para reducir el temblor, y por ello, investigaron alcoholes de cadena más larga que redujeran el temblor. Descubrieron que el 1-octanol reducía el temblor y no tenía los efectos secundarios negativos del etanol. La investigación farmacocinética sobre el 1-octanol condujo al descubrimiento de que el 1-octanol se metaboliza en ácido caprílico en el cuerpo y que el ácido caprílico era en realidad el agente reductor del temblor. [ 128 ] Se han realizado muchos estudios sobre los efectos del ácido caprílico en el temblor esencial, incluido un estudio de escalada de dosis en pacientes con TE [ 129 ] y un estudio que probó los efectos del ácido caprílico en el temblor central y periférico. [ 27 ] El estudio de escalada de dosis examinó dosis de 8  mg/kg a 128  mg/kg y determinó que estas concentraciones eran seguras con efectos secundarios leves. No se alcanzó la dosis máxima tolerada en este estudio. El estudio que evaluó los efectos del ácido caprílico sobre los temblores centrales y periféricos determinó que el ácido caprílico redujo ambos.

Ulixacaltamida (anteriormente PRAX-944) es un bloqueador de los canales de calcio de tipo T en fase de investigación . Está diseñado para reducir el temblor al inhibir la descarga anormal en ráfagas en el circuito cerebelo-tálamo-cortical . A finales de 2025, el fármaco completó los ensayos clínicos de fase 3 con resultados positivos y recibió la designación de Terapia Innovadora por parte de la FDA de EE. UU. [ 130 ] En febrero de 2026, Praxis Precision Medicines presentó una Solicitud de Nuevo Fármaco (NDA) a la FDA. [ 131 ] La FDA aceptó la solicitud para su revisión en abril de 2026 y estableció una fecha límite para la decisión en enero de 2027. [ 132 ] Posteriormente, se presentaron los resultados detallados de la fase 3 en la Reunión Anual de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) de abril de 2026, demostrando que el fármaco mejoró significativamente las actividades de la vida diaria de los pacientes en comparación con el placebo. [ 133 ]

Un factor importante atribuido al éxito clínico del programa de fase 3 de ulixacaltamida fue un cambio de paradigma en la metodología de evaluación de la eficacia. [ 134 ] Históricamente, los ensayos de fármacos para el temblor esencial dependían en gran medida de instantáneas del desempeño clínico, sobre todo de la evaluación de los dibujos de la espiral de Arquímedes . Sin embargo, las críticas metodológicas recientes presentadas en la Reunión Anual de la AAN de 2026 destacaron que depender de tareas clínicas breves de 90 segundos crea un problema de "teorema de muestreo". [ 134 ] Debido a que la amplitud del temblor fluctúa continuamente a lo largo del día, una sola instantánea momentánea no puede capturar con precisión la verdadera discapacidad funcional de un paciente.

Además, la puntuación visual tradicional de estas espirales introduce una variabilidad interobservador significativa, e incluso los análisis digitales automatizados de última generación de las espirales han demostrado una correlación mínima con las mejoras clínicas en el mundo real. [ 134 ] Los investigadores han concluido que la dependencia durante décadas de estas medidas de rendimiento artificiales frustró inadvertidamente el avance farmacológico en el campo. [ 134 ] Como resultado, los diseños de ensayos modernos están cambiando hacia las escalas de Actividades Modificadas de la Vida Diaria (mADL). A diferencia de las espirales, las escalas mADL proporcionan una evaluación retrospectiva de varios días de los dominios funcionales específicos que los pacientes identifican consistentemente como los más gravemente afectados, como escribir, comer y beber. [ 134 ]

Terminología

Este tipo de temblor se suele denominar «temblor cinético». El temblor esencial se conocía como «temblor esencial benigno», pero se eliminó el adjetivo «benigno» en reconocimiento de la naturaleza a veces incapacitante del trastorno. [ 100 ] [ 101 ]

Véase también

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