traumatismo facial

El traumatismo facial , también llamado traumatismo maxilofacial , es cualquier traumatismo físico en la cara . Puede incluir lesiones de tejidos blandos como quemaduras , laceraciones y hematomas , o fracturas de los huesos faciales como fracturas nasales y de mandíbula, así como traumatismos oculares . Los síntomas varían según el tipo de lesión; por ejemplo, las fracturas pueden causar dolor, hinchazón, pérdida de función o cambios en la forma de las estructuras faciales.

Las lesiones faciales pueden causar desfiguración y pérdida de función; por ejemplo, ceguera o dificultad para mover la mandíbula. Aunque rara vez ponen en peligro la vida, los traumatismos faciales también pueden ser mortales, ya que pueden causar hemorragias graves o obstrucción de las vías respiratorias ; por lo tanto, una prioridad en el tratamiento es asegurar que las vías respiratorias permanezcan abiertas y no se vean comprometidas para que el paciente pueda respirar. Según el tipo de lesión facial, el tratamiento puede incluir vendajes y suturas de heridas abiertas , aplicación de hielo, antibióticos y analgésicos , reducción de la fractura y cirugía. Cuando se sospechan fracturas, se utiliza la radiografía para el diagnóstico. También puede ser necesario el tratamiento para otras lesiones, como el traumatismo craneoencefálico , que suele acompañar a los traumatismos faciales graves.

En los países desarrollados, la principal causa de traumatismos faciales solían ser los accidentes de tráfico , pero este mecanismo ha sido reemplazado por la violencia interpersonal; sin embargo, los accidentes automovilísticos siguen predominando como causa en los países en desarrollo y siguen siendo una causa importante en otros lugares. Por lo tanto, los esfuerzos de prevención incluyen campañas de sensibilización para educar al público sobre medidas de seguridad como el uso del cinturón de seguridad y el casco para motociclistas , y leyes para prevenir la conducción bajo los efectos del alcohol y la conducción temeraria . Otras causas de traumatismos faciales incluyen caídas, accidentes laborales y lesiones deportivas .

Las fracturas de los huesos faciales, como otras fracturas, pueden estar asociadas con dolor, hematomas e hinchazón de los tejidos circundantes (estos síntomas también pueden ocurrir en ausencia de fracturas). Las fracturas de la nariz, la base del cráneo o el maxilar pueden estar asociadas con hemorragias nasales profusas . ^{[ 1 ]} Las fracturas nasales pueden estar asociadas con deformidad de la nariz, así como hinchazón y hematomas. ^{[ 2 ]} La deformidad en la cara, por ejemplo, un pómulo hundido o dientes que no están alineados correctamente, sugiere la presencia de fracturas. La asimetría puede sugerir fracturas faciales o daño a los nervios. ^{[ 3 ]} Las personas con fracturas mandibulares a menudo tienen dolor y dificultad para abrir la boca y pueden tener entumecimiento en el labio y el mentón. ^{[ 4 ]} Con las fracturas de Le Fort , la parte media de la cara puede moverse con respecto al resto de la cara o el cráneo. ^{[ 5 ]}

Los mecanismos de lesión como caídas, agresiones, lesiones deportivas y accidentes de vehículos son causas comunes de traumatismo facial en niños ^{[ 6 ] [ 4 ]} así como en adultos. ^{[ 7 ]} Las agresiones contundentes, golpes con puños u objetos, son una causa común de lesiones faciales. ^{[ 8 ] [ 1 ]} El traumatismo facial también puede ser resultado de lesiones de guerra como disparos y explosiones . Los ataques de animales y las lesiones relacionadas con el trabajo, como los accidentes industriales, son otras causas. ^{[ 9 ]} El traumatismo vehicular es una de las principales causas de lesiones faciales. El traumatismo ocurre comúnmente cuando la cara golpea una parte del interior del vehículo, como el volante. ^{[ 10 ]} Además, las bolsas de aire pueden causar abrasiones corneales y laceraciones (cortes) en la cara cuando se despliegan. ^{[ 10 ]}

La radiografía , que consiste en la obtención de imágenes de los tejidos mediante rayos X , se utiliza para descartar fracturas faciales. ^{[ 2 ]} La angiografía (rayos X del interior de los vasos sanguíneos) puede utilizarse para localizar el origen de la hemorragia. ^{[ 11 ]} Sin embargo, la complejidad de los huesos y tejidos de la cara puede dificultar la interpretación de las radiografías simples; la tomografía computarizada (TC) es mejor para detectar fracturas y examinar los tejidos blandos, y a menudo es necesaria para determinar si se requiere cirugía, pero es más costosa y difícil de obtener. ^{[ 4 ]} La TC se considera generalmente más definitiva y mejor para detectar lesiones faciales que la radiografía. ^{[ 3 ]} Es especialmente probable que se utilice la TC en personas con múltiples lesiones que de todos modos necesitan una TC para evaluar otras lesiones. ^{[ 12 ]}

Clasificación

Las lesiones de tejidos blandos incluyen abrasiones , laceraciones , avulsiones , hematomas , quemaduras y lesiones por frío . ^{[ 3 ]}

Los huesos faciales que se lesionan con frecuencia incluyen el hueso nasal (la nariz), el maxilar (el hueso que forma la mandíbula superior) y la mandíbula (la mandíbula inferior). La mandíbula puede fracturarse en su sínfisis, cuerpo, ángulo, rama y cóndilo. ^{[ 4 ]} El hueso cigomático (pómulo) y el hueso frontal (frente) son otros sitios donde pueden producirse fracturas. ^{[ 13 ]} También pueden ocurrir fracturas en los huesos del paladar y en aquellos que se unen para formar la órbita del ojo.

A principios del  siglo XX, René Le Fort cartografió las ubicaciones típicas de las fracturas faciales; estas ahora se conocen como fracturas de Le Fort I, II y III (derecha). ^{[ 7 ]} Las fracturas de Le Fort I, también llamadas fracturas de Guérin o fracturas maxilares horizontales, ^{[ 14 ]} involucran el maxilar, separándolo del paladar. ^{[ 15 ]} Las fracturas de Le Fort II, también llamadas fracturas piramidales del maxilar, ^{[ 16 ]} cruzan los huesos nasales y el reborde orbitario. ^{[ 15 ]} Las fracturas de Le Fort III, también llamadas disyunción craneofacial y fracturas faciales transversales, ^{[ 17 ]} cruzan la parte anterior del maxilar e involucran el hueso lagrimal , la lámina papirácea y el piso de la órbita , y a menudo involucran el hueso etmoides , ^{[ 15 ]} son ​​las más graves. ^{[ 18 ]} Las fracturas de Le Fort, que representan entre el 10 y el 20 % de las fracturas faciales, suelen estar asociadas a otras lesiones graves. ^{[ 15 ]} Le Fort elaboró ​​sus clasificaciones basándose en trabajos con cráneos de cadáveres , y el sistema de clasificación ha sido criticado por ser impreciso y simplista, ya que la mayoría de las fracturas del tercio medio facial implican una combinación de fracturas de Le Fort. ^{[ 15 ]} Aunque la mayoría de las fracturas faciales no siguen con precisión los patrones descritos por Le Fort, el sistema todavía se utiliza para categorizar las lesiones. ^{[ 5 ]}

Las medidas para reducir el trauma facial incluyen leyes que hacen cumplir el uso del cinturón de seguridad y educación pública para aumentar la conciencia sobre la importancia de los cinturones de seguridad ^{[ 8 ]} y los cascos de motocicleta. ^{[ 9 ]} Los esfuerzos para reducir la conducción bajo los efectos del alcohol son otras medidas preventivas; se han propuesto cambios en las leyes y su aplicación, así como cambios en las actitudes sociales hacia la actividad. ^{[ 8 ]} La información obtenida de estudios de biomecánica se puede utilizar para diseñar automóviles con el fin de prevenir lesiones faciales. ^{[ 7 ]} Si bien los cinturones de seguridad reducen el número y la gravedad de las lesiones faciales que ocurren en los choques, ^{[ 8 ]} las bolsas de aire por sí solas no son muy efectivas para prevenir las lesiones. ^{[ 3 ]} En los deportes, se ha descubierto que los dispositivos de seguridad incluidos los cascos reducen el riesgo de lesiones faciales graves. ^{[ 19 ]} Se pueden agregar accesorios adicionales, como protectores faciales, a los cascos deportivos para prevenir lesiones orofaciales (lesiones en la boca o la cara); ^{[ 19 ]} también se utilizan protectores bucales. Además de los factores mencionados anteriormente, la corrección de características dentales que están asociadas con recibir más traumatismos dentales también ayuda, como el aumento del resalte, las maloclusiones de Clase II o la corrección de deformidades detofaciales con mandíbula pequeña ^{[ 20 ] [ 21 ].}

Mujer con prótesis por traumatismo facial, 1900-1950

Una necesidad inmediata en el tratamiento es asegurar que la vía aérea esté abierta y no amenazada (por ejemplo, por tejidos u objetos extraños), ya que la obstrucción de la vía aérea puede ocurrir de forma rápida e insidiosa y es potencialmente mortal. ^{[ 22 ]} El material en la boca que amenaza la vía aérea puede extraerse manualmente o utilizando un instrumento de succión para tal fin, y se puede proporcionar oxígeno suplementario. ^{[ 22 ]} Las fracturas faciales que amenazan con interferir con la vía aérea pueden reducirse moviendo los huesos a su lugar; esto reduce el sangrado y aparta el hueso de la vía aérea. La intubación traqueal (insertar un tubo en la vía aérea para ayudar a respirar) puede ser difícil o imposible debido a la inflamación. ^{[ 1 ]} La intubación nasal, insertar un tubo endotraqueal a través de la nariz, puede estar contraindicada en presencia de traumatismo facial porque si hay una fractura no descubierta en la base del cráneo, el tubo podría forzarse a través de ella y llegar al cerebro. ^{[ 1 ]} Si las lesiones faciales impiden la intubación orotraqueal o nasotraqueal, se puede colocar una vía aérea quirúrgica para proporcionar una vía aérea adecuada. ^{[ 1 ]} Aunque la cricotirotomía y la traqueostomía pueden asegurar una vía aérea cuando fallan otros métodos, se utilizan solo como último recurso debido a las posibles complicaciones y la dificultad de los procedimientos. ^{[ 4 ]}

Se puede colocar un apósito sobre las heridas para mantenerlas limpias y facilitar la cicatrización, y se pueden usar antibióticos en casos donde es probable una infección. ^{[ 13 ]} Las personas con heridas contaminadas que no han sido inmunizadas contra el tétanos en los últimos cinco años pueden recibir una vacuna contra el tétanos . ^{[ 3 ]} Las laceraciones pueden requerir puntos de sutura para detener el sangrado y facilitar la cicatrización de la herida con la menor cicatriz posible. ^{[ 4 ]} Aunque no es común que el sangrado de la región maxilofacial sea lo suficientemente profuso como para poner en peligro la vida, aún es necesario controlar dicho sangrado. ^{[ 23 ]} El sangrado severo ocurre como resultado de un traumatismo facial en el 1-11% de los pacientes, y el origen de este sangrado puede ser difícil de localizar. ^{[ 11 ]} El taponamiento nasal se puede usar para controlar las hemorragias nasales y los hematomas que pueden formarse en el tabique entre las fosas nasales. ^{[ 2 ]} Dichos hematomas deben drenarse. ^{[ 2 ]} Las fracturas nasales leves no necesitan más que hielo y analgésicos , mientras que las fracturas con deformidades graves o laceraciones asociadas pueden necesitar un tratamiento adicional, como recolocar los huesos y tratamiento con antibióticos . ^{[ 2 ]}

El tratamiento tiene como objetivo reparar la arquitectura ósea natural del rostro y dejar la menor huella visible posible de la lesión. ^{[ 1 ]} Las fracturas pueden repararse con placas y tornillos metálicos, generalmente de titanio. ^{[ 1 ]} También existen materiales reabsorbibles; estos se degradan biológicamente y se eliminan con el tiempo, pero no hay evidencia que respalde su uso sobre las placas de titanio convencionales. ^{[ 24 ]} Las fracturas también pueden fijarse con alambre. El injerto óseo es otra opción para reparar la arquitectura del hueso, rellenar las secciones faltantes y proporcionar soporte estructural. ^{[ 1 ]} La literatura médica sugiere que la reparación temprana de las lesiones faciales, en cuestión de horas o días, resulta en mejores resultados para la función y la apariencia. ^{[ 12 ]}

Los especialistas quirúrgicos que suelen tratar aspectos específicos del traumatismo facial son los cirujanos maxilofaciales , los otorrinolaringólogos y los cirujanos plásticos. ^{[ 4 ]} Estos cirujanos están capacitados en el manejo integral del traumatismo en la parte inferior, media y superior del rostro y deben aprobar exámenes escritos y orales que abarcan el manejo de las lesiones faciales.

Por sí solo, el traumatismo facial rara vez representa una amenaza para la vida; sin embargo, a menudo se asocia con lesiones peligrosas y pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales, como la obstrucción de las vías respiratorias. ^{[ 4 ]} Las vías respiratorias pueden obstruirse debido a sangrado, inflamación de los tejidos circundantes o daño a las estructuras. ^{[ 25 ]} Las quemaduras en la cara pueden causar inflamación de los tejidos y, por lo tanto, provocar una obstrucción de las vías respiratorias. ^{[ 25 ]} Las fracturas óseas, como las combinaciones de fracturas nasales, maxilares y mandibulares, pueden interferir con las vías respiratorias. ^{[ 1 ]} La sangre de la cara o la boca, si se traga, puede causar vómitos, lo que a su vez puede representar una amenaza para las vías respiratorias porque tiene el potencial de ser aspirada . ^{[ 26 ]} Dado que los problemas de las vías respiratorias pueden ocurrir tiempo después de la lesión inicial, es necesario que los proveedores de atención médica monitoreen las vías respiratorias regularmente. ^{[ 26 ]}

Incluso cuando las lesiones faciales no ponen en peligro la vida, pueden causar desfiguración y discapacidad , con consecuencias físicas y emocionales a largo plazo. ^{[ 7 ]} Las lesiones faciales pueden causar problemas con la función de los ojos, la nariz o la mandíbula ^{[ 1 ]} y pueden amenazar la visión. ^{[ 12 ]} Se cree que ya en el año 400 a. C., Hipócrates registró una relación entre el traumatismo facial contundente y la ceguera. ^{[ 12 ]} Las lesiones que afectan al ojo o al párpado, como la hemorragia retrobulbar , pueden amenazar la visión; sin embargo, la ceguera tras un traumatismo facial no es común. ^{[ 27 ]}

Las heridas incisas en la cara pueden afectar al conducto parotídeo . Esto es más probable si la herida cruza una línea trazada entre el trago de la oreja y el labio superior. La ubicación aproximada del trayecto del conducto es el tercio medio de esta línea. ^{[ 28 ]}

Los nervios y los músculos pueden quedar atrapados por huesos rotos; en estos casos, los huesos deben recolocarse rápidamente en su lugar. ^{[ 4 ]} Por ejemplo, las fracturas del suelo de la órbita o de la pared medial de la órbita del ojo pueden atrapar los músculos recto medial o recto inferior . ^{[ 29 ]} En las heridas faciales, los conductos lagrimales y los nervios de la cara pueden resultar dañados. ^{[ 3 ]} Las fracturas del hueso frontal pueden interferir con el drenaje del seno frontal y causar sinusitis . ^{[ 30 ]}

La infección es otra posible complicación, por ejemplo, cuando los residuos se introducen en una abrasión y permanecen allí. ^{[ 4 ]} Las lesiones resultantes de mordeduras conllevan un alto riesgo de infección. ^{[ 3 ]}

Hasta el 50-70% de las personas que sobreviven a accidentes de tráfico sufren traumatismos faciales. ^{[ 3 ]} En la mayoría de los países desarrollados, la violencia de otras personas ha reemplazado a las colisiones de vehículos como la principal causa de traumatismos maxilofaciales; sin embargo, en muchos países en desarrollo, los accidentes de tráfico siguen siendo la causa principal. ^{[ 9 ]} Se ha atribuido al mayor uso de cinturones de seguridad y bolsas de aire una reducción en la incidencia de traumatismos maxilofaciales, pero las fracturas de la mandíbula (el hueso maxilar) no disminuyen con estas medidas de protección. ^{[ 10 ]} El riesgo de traumatismo maxilofacial se reduce a la mitad con el uso de cascos de motocicleta. ^{[ 10 ]} Se cree que la disminución de las fracturas de huesos faciales debido a accidentes de tráfico se debe a las leyes sobre el uso del cinturón de seguridad y la conducción bajo los efectos del alcohol, los límites de velocidad estrictamente aplicados y el uso de bolsas de aire. ^{[ 8 ]} En los accidentes de tráfico, los conductores y los pasajeros del asiento delantero son los que corren mayor riesgo de sufrir traumatismos faciales. ^{[ 10 ]}

Las fracturas faciales se distribuyen en una curva bastante normal según la edad, con una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años, y los niños menores de 12 años presentan solo entre el 5 y el 10 % de todas las fracturas faciales. ^{[ 31 ]} La mayoría de los traumatismos faciales en niños implican laceraciones y lesiones de tejidos blandos. ^{[ 4 ]} Existen varias razones para la menor incidencia de fracturas faciales en niños: la cara es más pequeña en relación con el resto de la cabeza, los niños se encuentran con menos frecuencia en algunas situaciones asociadas con fracturas faciales, como riesgos laborales y de vehículos motorizados , hay una menor proporción de hueso cortical con respecto al hueso esponjoso en las caras de los niños, los senos paranasales poco desarrollados hacen que los huesos sean más fuertes y las almohadillas de grasa brindan protección a los huesos faciales. ^{[ 4 ]}

Las lesiones en la cabeza y el cerebro se asocian comúnmente con traumatismos faciales, particularmente en la parte superior del rostro; la lesión cerebral ocurre en el 15-48% de las personas con traumatismo maxilofacial. ^{[ 32 ]} Las lesiones coexistentes pueden afectar el tratamiento del traumatismo facial; por ejemplo, pueden ser urgentes y deben tratarse antes que las lesiones faciales. ^{[ 12 ]} Las personas con traumatismos por encima del nivel de las clavículas se consideran de alto riesgo de lesiones en la columna cervical (lesiones de la columna en el cuello) y se deben tomar precauciones especiales para evitar el movimiento de la columna, lo que podría empeorar una lesión de la columna . ^{[ 26 ]}

• Los archivos de Gillies en el Hospital Queen Mary de Sidcup : documentos e imágenes de los inicios de la cirugía reconstructiva para los traumatismos faciales graves sufridos por los soldados en la Primera Guerra Mundial .