Fractura de cráneo de Le Fort

Las fracturas de Le Fort son un patrón de fracturas del tercio medio facial descrito originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. ^{[ 1 ]} Le Fort estudió el efecto del traumatismo facial dejando caer cadáveres desde diferentes alturas y registrando los distintos patrones de fractura observados. ^{[ 2 ]} Hoy en día, con la evolución de los accidentes de tráfico a alta velocidad y los avances en las técnicas de imagen médica y quirúrgicas, los patrones de fractura a baja velocidad descritos originalmente por Le Fort no siempre son aplicables. ^{[ 7 ]} Las fracturas modernas del tercio medio facial no suelen ajustarse perfectamente a ninguna de las clasificaciones de Le Fort y a menudo se producen en combinación con otros traumatismos craneofaciales . ^{[ 1 ]} No obstante, la clasificación de fracturas tipo Le Fort todavía se utiliza hoy en día como punto de partida para describir las fracturas del tercio medio facial con fines de comunicación, documentación y planificación del tratamiento. ^{[ 2 ]}

Fractura de Le Fort I

Tradicionalmente, Le Fort describió tres tipos de fracturas. Las tres fracturas afectan al tabique nasal y a las láminas pterigoideas . ^{[ 2 ]}

• La fractura de Le Fort I (fractura maxilar horizontal) consiste en una fractura horizontal a través de las láminas pterigoideas y el hueso maxilar entre el paladar duro y las órbitas . ^{[ 5 ]} La afectación de la abertura nasal diferencia esta fractura de las otras dos fracturas de Le Fort. ^{[ 5 ]} Históricamente, esta fractura se conocía epónimamente como fractura de Guérin . ^{[ 3 ]}

Fractura de Le Fort II

• La fractura de Le Fort II (fractura piramidal) incluye una línea de fractura desde uno de los pilares verticales laterales a través del hueso maxilar , extendiéndose hacia el reborde orbitario inferior y cruzando la línea media (ya sea a través de la raíz nasal o los huesos nasales ). ^{[ 5 ]} La característica definitoria de este patrón de fractura es la afectación del reborde orbitario inferior . ^{[ 5 ]} Vista desde el frente, esta fractura tiene clásicamente forma de pirámide.

Fractura de Le Fort III

• La fractura de Le Fort III (fractura transversal) se produce a nivel de la base del cráneo , lo que resulta en una separación craneofacial completa del tercio medio facial de la base del cráneo . ^{[ 2 ] [ 3 ]} La línea de fractura se extiende a través del arco cigomático , las láminas pterigoideas , las paredes orbitarias lateral y medial , los huesos nasales y el tabique nasal . ^{[ 2 ] [ 5 ]} La característica principal de estas fracturas es que invariablemente involucran el arco cigomático o pómulo. ^{[ 5 ]} Estas son las fracturas de Le Fort más extensas y a menudo requieren intervención quirúrgica abierta. ^{[ 3 ]}

Todo paciente traumatizado que llegue al hospital debe ser evaluado primero según el protocolo de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) , que sigue las ABC ( vía aérea , respiración , circulación ) del trauma. Esto incluye asegurar que el paciente pueda respirar, confirmar que el paciente esté respirando activamente e identificar y minimizar el sangrado mayor. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 6 ]} Las fracturas de Le Fort pueden obstruir la vía aérea de un paciente por diversas razones, impidiéndole respirar. ^{[ 1 ] [ 6 ]} Los profesionales médicos deben estar preparados para el manejo de emergencia de la vía aérea si el paciente desarrolla una obstrucción de la vía aérea debido a sangrado o inflamación. ^{[ 6 ]} Otras lesiones potencialmente mortales, incluidas las del cerebro , la columna vertebral o el abdomen , deben recibir una evaluación inmediata por el especialista médico apropiado . ^{[ 6 ]}

Una vez completada la evaluación inicial y estabilizado el paciente , este debe ser evaluado por un cirujano especializado en traumatismos faciales, como un cirujano plástico , un otorrinolaringólogo (cirujano de oído, nariz y garganta) o un cirujano oral y maxilofacial (OMFS). El cirujano realizará un examen facial exhaustivo, prestando especial atención a cualquier asimetría o deformación facial de nueva aparición. ^{[ 1 ]} La hinchazón y los hematomas faciales son muy comunes en las fracturas de Le Fort y pueden dificultar la evaluación de los cambios faciales. ^{[ 6 ]} Puede ser útil tener una fotografía del paciente antes del traumatismo facial para compararla.

Si el cirujano sospecha una fractura de Le Fort, puede evaluar el movimiento anormal del hueso maxilar colocando una mano en la frente del paciente y presionando el paladar con la otra. ^{[ 1 ]} El movimiento del hueso maxilar, ya sea de forma aislada o junto con la nariz, sugiere una fractura de Le Fort I o II, respectivamente. ^{[ 1 ]}

Los nervios craneales (NC) deben examinarse si el paciente está despierto y puede participar en el proceso de examen. ^{[ 2 ]} El examen de los NC evalúa el movimiento y la sensibilidad faciales. Se debe prestar especial atención al quinto NC (NCV) , ya que una de sus ramas (el nervio infraorbitario ) discurre a través del hueso maxilar . ^{[ 2 ]} Si este nervio se lesiona durante un traumatismo, puede producirse entumecimiento u hormigueo alrededor de la nariz o dentro de la boca. ^{[ 2 ]}

El cirujano también examinará la boca del paciente para detectar sangrado, hinchazón, cortes, cuerpos extraños, cambios en la mordida y dientes recién perdidos. Además, puede ser necesario un examen ocular para evaluar la visión y la respuesta pupilar , especialmente en fracturas de Le Fort II y III debido a la afectación de la órbita . ^{[ 2 ]} Si hay sospecha de que la base del cráneo ha sido lesionada , como durante una fractura de Le Fort III, se debe examinar al paciente para detectar drenaje transparente por el oído o la nariz que puede ser causado por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) . ^{[ 2 ] [ 6 ]} Los hallazgos anormales durante estos exámenes de boca, ojos, oídos o nariz pueden requerir una evaluación adicional.

Si se determinó que el paciente perdió un diente durante el traumatismo inicial, se debe identificar la ubicación del diente, ya que podría haberse alojado en las vías respiratorias, aspirado a los pulmones o tragado. ^{[ 1 ]} Si existe preocupación por un diente aspirado , una radiografía puede confirmar la ubicación del diente. ^{[ 1 ] [ 6 ]} Si el examen ocular revela anomalías en la visión o en la respuesta pupilar , se debe realizar una evaluación inmediata por un neurocirujano y un oftalmólogo . ^{[ 2 ]} Las lesiones de la base del cráneo pueden producir una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) , que puede presentarse como un líquido transparente de sabor metálico que drena por la nariz o el oído. ^{[ 2 ]} Si se sospecha una fuga de LCR, el paciente debe ser evaluado por un neurocirujano . ^{[ 6 ]}

El objetivo principal de cualquier intervención es asegurar que el paciente pueda comer y hablar. Esto se logra restableciendo la oclusión (alineación de los dientes superiores e inferiores) y estabilizando la biomecánica facial (mediante los pilares faciales verticales y horizontales mencionados anteriormente) para facilitar la masticación. ^{[ 1 ]} Otros objetivos de la intervención incluyen la corrección de las deformidades estéticas derivadas del traumatismo, pero esto nunca debe priorizarse sobre el restablecimiento de la oclusión. ^{[ 1 ]}

La fijación maxilomandibular (FMM) , también conocida como fijación intermaxilar (FIM), es un procedimiento quirúrgico para restablecer la oclusión fijando los dientes superiores e inferiores en su posición correcta. Puede utilizarse de forma aislada o en combinación con reducción abierta y fijación interna (RAFI) en el tratamiento de fracturas de Le Fort. ^{[ 6 ]} Existen varias técnicas quirúrgicas para establecer la FMM, cuya selección depende de la lesión individual del paciente y de la preferencia del cirujano. ^{[ 1 ] [ 2 ]} La FMM implica la fijación de los dientes superiores e inferiores durante 6 a 8 semanas, lo que limita la capacidad del paciente para hablar, comer, respirar por la boca y mantener una higiene bucal adecuada . ^{[ 1 ]} Los pacientes con FMM deben tener alicates o tijeras para situaciones de emergencia. ^{[ 1 ]} Un paciente con FMM seguirá una dieta líquida durante todo el tratamiento, lo que puede provocar cambios de peso. ^{[ 1 ] [ 8 ]} El MMF tiene cierto efecto en la capacidad del paciente para respirar por la boca mientras está en su lugar, por lo que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar que dependen de la respiración bucal pueden no ser candidatos para el MMF. ^{[ 8 ]} Además, los pacientes con trastornos psicológicos o convulsivos pueden no ser buenos candidatos para el MMF. ^{[ 1 ]}

La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es un término quirúrgico que se refiere a la reparación quirúrgica abierta de huesos rotos. Es necesaria para la corrección de fracturas de Le Fort complejas que afectan la función facial o que implican complicaciones neurológicas (cambios visuales, fuga de LCR ). ^{[ 6 ]} La RAFI es especialmente importante para reparar los pilares faciales inestables para permitir que el paciente tolere la masticación. A menudo se fijan placas y tornillos de forma permanente a los huesos faciales para estabilizar los pilares verticales laterales y mediales bilateralmente. ^{[ 2 ]} También pueden ser necesarios injertos óseos para estabilizar los pilares. ^{[ 2 ]} La RAFI se puede utilizar de forma aislada o en combinación con la fijación maxilomandibular (FMM) en el tratamiento de las fracturas de Le Fort. ^{[ 6 ]} Después de la cirugía, los pacientes pueden requerir hasta seis semanas de reposo antes de poder retomar las exigencias de su vida diaria. ^{[ 6 ]} Como cada paciente sana de forma ligeramente diferente, la RAFI puede resultar en una corrección menos que ideal de los huesos faciales, lo que resulta en una oclusión deficiente o asimetrías faciales. Además, como con cualquier cirugía, la ORIF conlleva riesgo de cicatrices, daño nervioso e infección. ^{[ 2 ]}

El papel de los antibióticos en el traumatismo mediofacial es un tema complejo y altamente dependiente del paciente. Los pacientes con traumatismo facial con laceraciones (o heridas) en el revestimiento interno ( mucosa ) de la boca o la nariz tradicionalmente han comenzado con antibióticos tan pronto como ingresan al hospital y han continuado con antibióticos durante un mínimo de 24 horas después de la cirugía. ^{[ 2 ]} Sin embargo, algunos estudios preliminares sobre el uso de antibióticos preoperatorios sugieren que pueden no ser necesarios para prevenir infecciones bacterianas , aunque estos se basan en poblaciones de pacientes pequeñas y no son estudios lo suficientemente sólidos como para establecer recomendaciones específicas sobre el uso de antibióticos preoperatorios. ^{[ 9 ]} Por lo tanto, los pacientes todavía a menudo reciben antibióticos antes de la cirugía, especialmente si tienen un mayor riesgo de desarrollar infección (incluidos, pero no limitados, pacientes que son ancianos, consumidores de tabaco , diabéticos y/o inmunocomprometidos ). ^{[ 9 ] [ 10 ]} Si a un paciente se le inician antibióticos, es difícil determinar cuánto tiempo debe continuar con antibióticos en el posoperatorio . ^{[ 10 ]} Aunque se han realizado múltiples estudios que examinan el uso de antibióticos posoperatorios, han llegado a conclusiones contradictorias. ^{[ 11 ]} Los estudios más recientes han sugerido que los antibióticos pueden no tener ninguna ventaja en la prevención de infecciones bacterianas posoperatorias. ^{[ 10 ] [ 11 ]} Sin embargo, estos estudios reconocen que sus resultados se basan predominantemente en pacientes jóvenes, sanos y varones con traumatismo facial inespecífico que constituyen la mayoría de los participantes de los estudios y pueden no ser aplicables a todas las personas que experimentan traumatismo en la parte media de la cara. ^{[ 10 ]} Con estudios limitados específicamente sobre traumatismo en la parte media de la cara, no se han determinado estándares para el uso de antibióticos posoperatorios. El uso de antibióticos posoperatorios depende de las recomendaciones clínicas del cirujano y de los factores de riesgo individuales del paciente. ^{[ 10 ]}