Trombólisis

La trombolisis, también llamada terapia fibrinolítica , consiste en la disolución ( lisis ) de coágulos sanguíneos formados en los vasos sanguíneos mediante medicamentos. Se utiliza en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST , el accidente cerebrovascular y en casos de tromboembolismo venoso grave ( embolia pulmonar masiva o trombosis venosa profunda extensa ).

Los medicamentos trombolíticos conllevan un riesgo de hemorragia grave y, en algunas situaciones, la trombolisis puede no ser adecuada. ^{[ 1 ]} La trombolisis también puede desempeñar un papel importante en la terapia de reperfusión en arterias bloqueadas .

Enfermedades en las que se utiliza la trombolisis:

• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST : Grandes ensayos han demostrado que la mortalidad puede reducirse mediante la trombolisis (en particular la fibrinólisis ) en el tratamiento de los infartos . ^{[ 2 ]} Funciona estimulando la fibrinólisis secundaria por la plasmina a través de la infusión de análogos del activador tisular del plasminógeno (tPA), la proteína que normalmente activa la plasmina. La intervención coronaria percutánea (ICP), un procedimiento mínimamente invasivo en el que se implantan stents coronarios para abrir las arterias obstruidas, es superior a la terapia fibrinolítica, pero la fibrinólisis aún se recomienda para su uso en entornos sanitarios donde la ICP no está disponible de manera oportuna. ^{[ 3 ]}
• Accidente cerebrovascular : La trombolisis reduce la discapacidad grave o la muerte cuando se administra dentro de las 3 horas (o incluso 6 horas) del inicio del accidente cerebrovascular isquémico cuando no existen contraindicaciones para el tratamiento. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}
• Embolia pulmonar masiva . Para el tratamiento de una embolia pulmonar masiva , la terapia dirigida por catéter es una alternativa más segura y eficaz que la trombolisis sistémica. Esto implica la inyección de fármacos directamente en el coágulo. ^{[ 7 ]}
• La trombosis venosa profunda (TVP) grave , como la flemasia cerúlea dolens , que amenaza con la pérdida de la extremidad, o la TVP iliofemoral , donde los coágulos afectan como mínimo la vena ilíaca común ^{[ 8 ].}
• Isquemia aguda de las extremidades ^{[ 9 ]}
• Hemotórax coagulado ^{[ 10 ]}

La trombolisis suele administrarse por vía intravenosa . También puede utilizarse directamente en el vaso sanguíneo afectado durante una angiografía (trombolisis intraarterial), por ejemplo, cuando los pacientes presentan un ictus transcurridos más de tres horas o en casos de trombosis venosa profunda grave (trombolisis dirigida por catéter). ^{[ 11 ]}

La trombolisis la realizan diversos especialistas médicos, como radiólogos intervencionistas , cirujanos vasculares, cardiólogos, neurorradiólogos intervencionistas y neurocirujanos. En algunos países, como Estados Unidos , los técnicos de emergencias médicas pueden administrar trombolíticos para infartos en entornos prehospitalarios, bajo supervisión médica en línea. En países con cualificaciones más amplias e independientes, la trombolisis prehospitalaria ( fibrinólisis ) puede ser iniciada por el profesional de atención de emergencias (PAC). Otros países que emplean PAC son Sudáfrica , el Reino Unido y Nueva Zelanda . La trombolisis prehospitalaria siempre es el resultado de un análisis de riesgo-beneficio del infarto, los riesgos de la trombolisis y la disponibilidad de la intervención coronaria percutánea primaria (ICP).

La trombolisis no está exenta de riesgos. Por lo tanto, los médicos deben seleccionar a los pacientes más idóneos para el procedimiento y aquellos con menor riesgo de sufrir una complicación fatal. Una contraindicación absoluta es suficiente para evitar la trombolisis, mientras que una contraindicación relativa debe considerarse en función de la situación clínica general.

El accidente cerebrovascular hemorrágico es una complicación poco frecuente pero grave de la terapia trombolítica. Si un paciente ha recibido trombolisis previamente, puede haber desarrollado una alergia al fármaco trombolítico (especialmente después de la administración de estreptoquinasa ). Si los síntomas son leves, se interrumpe la infusión y se administra un antihistamínico antes de reanudarla. La anafilaxia generalmente requiere la interrupción inmediata de la trombolisis.

La terapia trombolítica utiliza fármacos trombolíticos que disuelven los coágulos sanguíneos. La mayoría de estos fármacos actúan sobre la fibrina (uno de los principales componentes de los coágulos) y, por lo tanto, se denominan fibrinolíticos. Todos los fármacos trombolíticos aprobados actualmente son biológicos , ya sea derivados de especies de Streptococcus o, más recientemente, mediante biotecnología recombinante , en la que el tPA se fabrica utilizando cultivos celulares, lo que da como resultado un activador tisular del plasminógeno recombinante o rtPA.

Algunos fibrinolíticos son:

• Estreptoquinasa (Kabiquinasa) ^{[ 16 ]}
• Uroquinasa ^{[ 17 ]}
• Activadores tisulares del plasminógeno recombinantes (rtPA)
  • Alteplasa (Activase o Actilyse) ^{[ 16 ]}
  • Reteplasa (Retavase) ^{[ 18 ]}
  • Tenecteplasa ^{[ 18 ]}
  • Anistreplasa (Eminasa) ^{[ 16 ]}

Un metaanálisis de 44 estudios realizado en 2023 ^{[ 19 ]} comparó los tratamientos para la embolia pulmonar , incluida la terapia trombolítica administrada mediante catéter. Los métodos de trombolisis dirigida por catéter (TDC) incluyeron la fragmentación y el uso de ultrasonido. La TDC se asoció con mejores resultados que la anticoagulación sola o la trombolisis sistémica, pero la mayoría de los estudios fueron pequeños y observacionales.

En personas que reciben terapia descongestiva compleja (TDC), existe riesgo de hemorragia como efecto secundario. Los científicos han estudiado si la medición del fibrinógeno en sangre puede utilizarse como biomarcador para predecir la hemorragia. Hasta 2017, se desconocía si esto funcionaba o no. ^{[ 20 ]}

Los investigadores demostraron una variación de diez veces en la proporción de pacientes que recibieron trombolisis después de un accidente cerebrovascular en Inglaterra y Gales, que osciló entre 1 de cada 50 (2 %) y 1 de cada 4 (24 %). El equipo también demostró que la mayor parte de la variación se explicaba por los procesos hospitalarios (como la rapidez con la que se puede realizar una tomografía cerebral) y por la toma de decisiones de los médicos (a quién consideran que debería o no debería recibir trombolisis), más que por el conocimiento del momento en que se produjo el accidente cerebrovascular. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

Los ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados para evaluar la utilidad de la trombolisis dirigida por catéter en la embolia pulmonar incluyen HI-PEITHO (Trombolisis de Embolia Pulmonar de Alto Riesgo). ^{[ 23 ]}

• TIMI – Trombólisis en el Infarto de Miocardio (grupo de estudio)