Sangrado al inicio del embarazo

El sangrado prenatal (también llamado sangrado del primer trimestre ) es el sangrado vaginal que ocurre antes de las 13 semanas de gestación . ^{[ 1 ] [ 2 ]} El sangrado prenatal es común y puede ocurrir hasta en el 25% de los embarazos. Muchas personas con sangrado del primer trimestre no experimentan complicaciones adicionales. Sin embargo, el 50% de los embarazos con sangrado del primer trimestre terminan en aborto espontáneo . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Las causas comunes de sangrado al inicio del embarazo incluyen aborto espontáneo, embarazo ectópico y hematomas subcoriónicos . Otras causas incluyen sangrado de implantación , enfermedad trofoblástica gestacional , cambios cervicales o infecciones. ^{[ 1 ]} La evaluación del sangrado del primer trimestre incluye antecedentes y examen físico (incluido el examen con espéculo ), imágenes mediante ultrasonido y análisis de laboratorio como beta-hCG y pruebas de sangre ABO/Rh. ^{[ 1 ]}

El tratamiento depende de la causa subyacente. ^{[ 1 ]} El manejo de urgencia está indicado para pacientes con pérdida de sangre significativa o inestabilidad hemodinámica . La inmunoglobulina anti-D se suele recomendar en aquellos que son Rh negativos . ^{[ 5 ]} La pérdida temprana del embarazo puede tratarse con manejo expectante, medicamentos o intervención quirúrgica. ^{[ 6 ]} El embarazo ectópico puede tratarse con medicamentos o manejo quirúrgico, aunque se necesita intervención de urgencia si el embarazo se ha roto. ^{[ 7 ]}

Existen diversas afecciones subyacentes que pueden causar sangrado al inicio del embarazo. Las causas relacionadas con el embarazo en el primer trimestre incluyen:

• La pérdida temprana del embarazo (también conocida como aborto espontáneo o aborto espontáneo ^{[ 6 ]} ) se refiere a la interrupción espontánea del embarazo durante el primer trimestre (antes de las 12 semanas y 6 días de gestación). ^{[ 8 ]} Es la causa más común de sangrado al inicio del embarazo y ocurre en el 10% de todos los embarazos. ^{[ 9 ]} El sangrado puede ir acompañado de cólicos uterinos. Los abortos espontáneos a menudo se subcategorizan, pero todos los tipos pueden presentar sangrado al inicio del embarazo:
  • Amenaza de aborto espontáneo: se presenta con síntomas como sangrado vaginal y calambres uterinos que sugieren una pérdida temprana del embarazo. Sin embargo, al examen se observa que el orificio cervical (abertura uterina) está cerrado y la ecografía revela un feto viable . ^{[ 10 ]}
  • Aborto incompleto: ocurre cuando se ha confirmado la pérdida del embarazo, pero el orificio cervical permanece abierto y los productos de la concepción (tejido fetal/placentario, etc.) permanecen dentro del útero. ^{[ 10 ]}
  • Aborto completo: todos los productos de la concepción han sido expulsados ​​por sí solos sin intervención (cirugía, medicamentos). ^{[ 11 ]}
  • Aborto séptico : pérdida temprana del embarazo complicada por infección. ^{[ 11 ]} Síntomas como fiebre, escalofríos y flujo vaginal pueden acompañar al sangrado vaginal. ^{[ 12 ]}
• El embarazo ectópico se refiere a un embarazo fuera del útero, más comúnmente en la trompa de Falopio . Ocurre en el 2% de todos los embarazos, pero puede ser fatal si se rompe. ^{[ 13 ]} El sangrado vaginal puede estar asociado con dolor pélvico, lumbar o abdominal . ^{[ 14 ]}
• El sangrado de implantación es un sangrado leve o manchado que ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta en el útero, generalmente entre 10 y 14 días después de la ovulación. Uno de cada cuatro embarazos experimenta sangrado de implantación. Es más corto y menos abundante que la menstruación y no es una causa preocupante de sangrado al inicio del embarazo. ^{[ 15 ]}
• El hematoma subcoriónico es la acumulación de sangre ( hematoma ) entre el corion (una membrana que rodea al feto) y la pared uterina . ^{[ 16 ]} Puede presentarse sangrado vaginal o detectarse incidentalmente durante una ecografía obstétrica de rutina. ^{[ 17 ]} La ​​mayoría de los hematomas subcoriónicos se resuelven sin intervención, pero en algunos casos pueden aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, como parto prematuro, aborto espontáneo y desprendimiento de placenta. ^{[ 18 ]}
• La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se refiere a los tumores que pueden desarrollarse después del embarazo. La mayoría de estos tumores son benignos (no cancerosos), pero algunos son malignos (cancerosos). La ETG es poco frecuente, con tasas de incidencia reportadas de 1 a 2 por cada 1000 embarazos en Norteamérica y Europa. ^{[ 19 ]}

Otras causas de sangrado al principio del embarazo incluyen las siguientes:

• Cambios cervicales: durante el embarazo, se desarrollan más vasos sanguíneos en el cuello uterino , lo que puede causar un ligero sangrado después de eventos como relaciones sexuales, exámenes pélvicos y citologías vaginales. Los pólipos cervicales también pueden sangrar durante el embarazo. ^{[ 3 ]}
• Las infecciones como las infecciones de transmisión sexual (ITS) (clamidia, gonorrea) o las infecciones del tracto urinario a veces pueden causar sangrado leve. ^{[ 20 ]}

Las afecciones como la placenta previa , la vasa previa , el desprendimiento de placenta , la rotura uterina y el tapón mucoso también pueden causar sangrado obstétrico, pero suelen presentarse más adelante en el embarazo, durante el segundo y tercer trimestre. ^{[ 9 ]} Para obtener más información sobre las causas de sangrado en el segundo y tercer trimestre, consulte sangrado obstétrico .

El sangrado al inicio del embarazo suele tener un origen materno, no fetal. El origen materno puede ser una alteración en los vasos de la decidua o una lesión en el cuello uterino o la vagina. En las primeras etapas del embarazo, el cuello uterino puede ser vulnerable al sangrado debido al crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. ^{[ 21 ]} La vasa previa es una afección poco frecuente que puede provocar sangrado de la circulación fetoplacentaria. La vasa previa ocurre con mayor frecuencia cuando el cordón umbilical crece de manera que entra directamente en la membrana, y por lo tanto, los vasos sanguíneos que no están protegidos por el cordón umbilical o el tejido placentario pueden romperse y provocar sangrado. ^{[ 22 ]} Otra causa común de sangrado puede deberse al desarrollo anormal del embrión. La anomalía fetal temprana más común es un número anormal de cromosomas que causa la pérdida del embarazo y sangrado. ^{[ 23 ]}

Evaluación inicial

Antes de someterse a una evaluación detallada, la evaluación inicial del sangrado del embarazo temprano se centrará en determinar el entorno apropiado para recibir atención y el nivel de urgencia requerido para la paciente específica. ^{[ 24 ]} El sangrado abundante con síntomas asociados como dolor abdominal o pélvico intenso, mareo o vértigo, o aumento de la frecuencia cardíaca puede indicar la necesidad de una evaluación más urgente en un servicio de urgencias. ^{[ 25 ] [ 26 ]} El sangrado que es más abundante que un período menstrual o asociado con el paso de coágulos o tejido del embarazo, mareo o molestias pélvicas se asocia con mayores riesgos de embarazo ectópico y aborto espontáneo. ^{[ 26 ]} Las pacientes estables con sangrado leve y sin síntomas adicionales generalmente son aptas para ser evaluadas en varios entornos de atención médica diferentes.

Historia

La historia clínica relevante incluye determinar la edad gestacional del feto y cuantificar el sangrado. Las características importantes a considerar son el inicio, la duración y el volumen del sangrado. ^{[ 27 ]} El sangrado se considera abundante cuando una persona empapa más de 1 compresa por hora durante más de 2 horas con o sin expulsión de coágulos grandes o tejido del embarazo. ^{[ 25 ]} El manchado se refiere a un sangrado muy leve que no es más que manchas de sangre marrón, rosa o roja en la ropa interior o papel higiénico cuando una persona se limpia. Por lo general, no requiere productos menstruales como compresas o tampones y no llenará un protector diario si se usa. ^{[ 28 ] [ 20 ]} También se deben considerar los síntomas asociados, los factores de riesgo para condiciones específicas del embarazo (aborto espontáneo, embarazo ectópico) y antecedentes médicos adicionales.

Examen físico

El examen físico incluye la evaluación de los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura) y la realización de un examen abdominal y pélvico. Los signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, frecuencia cardíaca anormal, confusión, dificultad para respirar ^{[ 29 ]} ) o peritonitis (dolor abdominal, fiebre, vómitos, pérdida del apetito ^{[ 30 ]} ) requieren intervención urgente. Un examen pélvico puede revelar causas no obstétricas de sangrado, como sangrado vaginal o cervical. También puede mostrar restos de la concepción visibles , sugestivos de un aborto espontáneo incompleto.

Imágenes

Si la persona está estable y un examen pélvico no revela la fuente del sangrado, generalmente se recomienda la ecografía para evaluar la ubicación y viabilidad fetal. ^{[ 26 ]} La ecografía con sonda transvaginal es el método de imagen preferido para evaluar el sangrado del primer trimestre. La ecografía con sonda abdominal a veces puede complementar los hallazgos de la sonda transvaginal, pero no es la preferida. La ecografía abdominal puede usarse sola en casos específicos, probablemente cuando la paciente se encuentra en una edad gestacional más avanzada y el embarazo es de mayor tamaño. La TC y la RM generalmente no se recomiendan como métodos de imagen de primera línea para el sangrado del embarazo temprano debido a la exposición a la radiación ionizante (TC) y su inferioridad con respecto a la ecografía (RM). ^{[ 31 ]}

Laboratorios

La beta-hCG es una hormona del embarazo producida por la placenta que puede ser útil para evaluar la viabilidad fetal en presencia de sangrado al inicio del embarazo. Se espera que los niveles de hCG se dupliquen cada 48 horas en las primeras semanas de embarazo, lo que indica que el feto se está desarrollando adecuadamente. ^{[ 32 ]} Los niveles hormonales suelen alcanzar su pico alrededor de las 10 semanas y comienzan a disminuir hasta las 16 semanas de gestación. Después de las 16 semanas, el nivel de hCG se estabiliza y permanece constante hasta el parto. ^{[ 33 ]} Los niveles de hCG inferiores a los esperados (que no se duplican cada 48 horas) sugieren un embarazo no viable (aborto espontáneo) o un embarazo ectópico. Los niveles de hCG anormalmente elevados (>100 000 mUI/mL) al inicio del embarazo pueden deberse a la enfermedad trofoblástica gestacional. ^{[ 33 ]}

Un proveedor también puede solicitar análisis de sangre para evaluar el grupo sanguíneo ABO y el anticuerpo Rh debido al riesgo de isoimunización Rh-d . Estas pruebas generalmente se realizan como parte del análisis prenatal de rutina. Sin embargo, si una mujer embarazada presenta sangrado al inicio del embarazo y no se ha realizado análisis de sangre previamente, es probable que se soliciten durante el estudio del sangrado. ^{[ 34 ]} La isoimunización Rh-d ocurre cuando una madre con sangre Rh(-) se expone a sangre Rh(+). La madre entonces crea anticuerpos que pueden atacar la sangre Rh(+) de su feto y causar enfermedad hemolítica del recién nacido , con resultados que van desde anemia leve del recién nacido hasta una afección grave llamada hidropesía fetal . ^{[ 35 ]}

Hacer un seguimiento

Si la viabilidad de un embarazo intrauterino es incierta tras la evaluación inicial, puede ser útil repetir la ecografía junto con la medición en laboratorio de progesterona y/o hCG seriada. ^{[ 26 ]} La ausencia de embarazo intrauterino o ectópico en las imágenes sugiere una pérdida gestacional temprana completa (si el embarazo se había observado previamente en las imágenes) o un embarazo de localización desconocida (si el embarazo no se había observado previamente en las imágenes). ^{[ 26 ]}

Gestión inicial

El manejo del sangrado al inicio del embarazo depende de su gravedad y causa. ^{[ 1 ]} La evaluación y el tratamiento de urgencia pueden estar indicados para personas que presentan una pérdida de sangre significativa y signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca, confusión). ^{[ 26 ]}

Las personas con sangrado significativo en el primer trimestre deben someterse a una prueba de anticuerpos Rh en los glóbulos rojos. Las guías nacionales en EE. UU., Reino Unido y Canadá establecen que las mujeres con sangre Rh negativa deben recibir una dosis apropiada de inmunoglobulina anti-D para prevenir la isoimunización RhD ^{[ 36 ]} en los siguientes escenarios: después del parto de un bebé Rh positivo, después de eventos sensibilizantes o todas las madres Rh negativas en el tercer trimestre. ^{[ 34 ]} Los eventos sensibilizantes son eventos relacionados con el embarazo que pueden conducir a una posible exposición a la sangre Rh positiva, incluyendo: embarazo ectópico, aborto espontáneo o embarazo molar (enfermedad trofoblástica gestacional). ^{[ 34 ]} La administración de inmunoglobulina anti-D en mujeres que presentan sangrado al inicio del embarazo debido a amenaza de aborto espontáneo y un feto viable es controvertida y no existe una recomendación única. ^{[ 34 ]}

Manejo de la pérdida temprana del embarazo

La pérdida temprana del embarazo puede tratarse con manejo expectante (esperar a que el aborto se complete espontáneamente sin intervención), manejo farmacológico o intervención quirúrgica. En mujeres estables sin afecciones médicas subyacentes, se debe utilizar la toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y la paciente, ya que todas las opciones brindan un tratamiento efectivo con mínimas diferencias en las tasas de eficacia y el riesgo. ^{[ 6 ] [ 37 ]}

• Manejo expectante: Si se da el tiempo adecuado para la resolución de los síntomas/la expulsión completa del embarazo (hasta 8 semanas), el 80% de las mujeres que utilizan esta opción completarán el aborto espontáneo sin intervención. ^{[ 6 ]}
• Tratamiento médico: El misoprostol solo o combinado con mifepristona y misoprostol (cuando esté disponible) es la recomendación de primera línea para el tratamiento médico de la pérdida gestacional temprana. La mayoría de las mujeres que utilizan esta opción experimentarán la resolución de la pérdida gestacional en un plazo de 3 días. Se puede administrar una dosis repetida si no se completa el tratamiento con la primera dosis. ^{[ 6 ]}
• Manejo quirúrgico: Esta opción proporciona la resolución más rápida y es la opción necesaria para mujeres que presentan hemorragia, inestabilidad hemodinámica o infección. También puede utilizarse para mujeres con afecciones médicas subyacentes que complican el manejo expectante o médico, como anemia grave, trastornos hemorrágicos o enfermedad cardiovascular. ^{[ 37 ]} El manejo quirúrgico de la pérdida temprana del embarazo se realiza con mayor frecuencia mediante legrado por aspiración, que a menudo puede completarse como un procedimiento ambulatorio en un consultorio. ^{[ 6 ]}

Manejo del embarazo ectópico

Los embarazos ectópicos que se han roto requieren manejo de emergencia y deben tratarse inmediatamente con intervención quirúrgica. Cuando un embarazo ectópico no se ha roto y la paciente está estable en general, se puede utilizar la toma de decisiones compartida entre el médico y la paciente para determinar el manejo médico o quirúrgico. ^{[ 7 ]} La administración de metotrexato intramuscular es la opción de primera línea para el manejo médico. Esto es seguido por un monitoreo estricto de los niveles de β-hCG 4 y 7 días después de la inyección. Los niveles de β-hCG deben disminuir al menos un 15% entre esos dos momentos. ^{[ 38 ]} La salpingostomía (extirpación del embarazo sin extirpar la trompa de Falopio) o la salpingectomía (extirpación del embarazo y la trompa de Falopio) son opciones quirúrgicas que se considerarán en función de una variedad de factores de la paciente (contraindicaciones para el metotrexato, pérdida de sangre significativa, signos de ruptura) o si el manejo médico ha fracasado. ^{[ 7 ] [ 1 ]}

El sangrado al inicio del embarazo es frecuente, y hasta el 25 % de los embarazos presentan algún tipo de sangrado en el primer trimestre. ^{[ 3 ] [ 16 ]} Muchas de las mujeres que experimentan sangrado al inicio del embarazo continúan con embarazos saludables. Sin embargo, alrededor del 50 % de las mujeres con sangrado al inicio del embarazo sufren un aborto espontáneo. ^{[ 9 ]} La presencia de sangrado en el primer trimestre también puede aumentar el riesgo de otras complicaciones graves del embarazo, como la rotura prematura de membranas, el parto prematuro, el nacimiento de un bebé con bajo peso al nacer, el desprendimiento de placenta o la placenta previa. ^{[ 39 ]}

Los factores de riesgo de sangrado al principio del embarazo son específicos de la causa subyacente del sangrado. Algunos factores de riesgo específicos de ciertas afecciones incluyen:

• Aborto espontáneo: antecedentes de aborto espontáneo, edad superior a 35 años, tabaquismo, afecciones que afectan la estructura del útero (miomas, forma anormal del útero). ^{[ 9 ]}
• Embarazo ectópico: antecedentes de embarazo ectópico, DIU (dispositivo intrauterino) dentro del útero en el momento de la concepción, enfermedad inflamatoria pélvica o antecedentes de cirugía abdominal. ^{[ 9 ]}
• Hematoma subcoriónico: antecedentes de traumatismo o infección uterina, afecciones que afectan la estructura del útero, antecedentes de aborto espontáneo o pérdida recurrente del embarazo, presión arterial alta. ^{[ 40 ] [ 17 ]}