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Articulo de referencia

Terapia con flúor

La terapia con flúor consiste en el uso de flúor con fines médicos. [ 2 ] Se recomiendan suplementos de flúor para prevenir la caries dental en niños mayores de seis meses en zo...

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La terapia con flúor consiste en el uso de flúor con fines médicos. [ 2 ] Se recomiendan suplementos de flúor para prevenir la caries dental en niños mayores de seis meses en zonas donde el agua potable tiene bajo contenido de flúor. [ 3 ] Generalmente se utiliza en forma líquida, en pastillas o en pasta por vía oral. [ 4 ] El flúor también se ha utilizado para tratar diversas enfermedades óseas . [ 5 ]

La ingesta relativamente alta de flúor por parte de bebés y niños puede provocar manchas blancas en los dientes , conocidas como fluorosis . [ 4 ] La ingesta excesiva por parte de bebés y niños puede provocar fluorosis dental grave, manifestada por una coloración marrón o amarilla, debilitamiento y fragilidad de los dientes o, en casos graves, toxicidad aguda . La terapia con flúor generalmente utiliza fluoruro de sodio , aunque también se puede utilizar fluoruro estannoso . [ 4 ] [ 5 ] El flúor disminuye la degradación de los dientes por los ácidos, promueve la remineralización y reduce la actividad bacteriana . [ 5 ] El flúor actúa principalmente mediante el contacto directo con los dientes. [ 3 ] [ 5 ]

El flúor comenzó a usarse para prevenir la caries dental en la década de 1940. [ 6 ] El flúor está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 7 ] En 2021, fue el 291.º medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 600 000 recetas. [ 8 ] [ 9 ]

Usos médicos

caries dental

La terapia con flúor tiene un efecto beneficioso en la prevención de la caries dental . [ 10 ] La pasta dental con flúor, con concentraciones de 1000  ppm o superiores, reduce el riesgo de caries dental en niños en edad escolar y adolescentes. [ 10 ] A medida que se desarrollan los dientes primarios, la ingestión de flúor hace que los dientes se formen más fuertes y resistentes a las caries, aunque esto aumenta el riesgo de fluorosis dental. [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] La fluoración del agua y la leche son dos formas de terapia sistémica con flúor que son eficaces para prevenir las caries dentales. [ 13 ]

Osteoporosis

Se ha estudiado la suplementación con flúor para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica , para la cual no parece ser eficaz. Si bien el fluoruro de sodio aumenta la densidad ósea , no disminuye el riesgo de fracturas. [ 14 ] [ 15 ]

Efectos secundarios

fluorosis

El uso de pasta dental con flúor (con concentraciones de 1000  ppm o superiores) y suplementos de flúor en niños menores de seis años, especialmente durante los primeros tres años de vida, se asocia con un mayor riesgo de fluorosis dental. [ 10 ] El uso de suplementos de flúor durante los últimos seis meses de embarazo no tiene un impacto significativo en la incidencia de fluorosis en niños. [ 16 ] La fluoración óptima del agua para la prevención de la caries dental aumenta la prevalencia de fluorosis dental entre un 4 y un 5 %. [ 13 ] Los efectos observados son de leves a moderados, generalmente de mínima preocupación estética. [ 13 ]

Otros riesgos

La fluoración del agua no está relacionada con el desarrollo de osteoporosis o cáncer. [ 13 ]

Sobredosis

El consumo de grandes cantidades de flúor puede provocar intoxicación por flúor y la muerte. La dosis letal para la mayoría de los adultos se estima entre 5 y 10  gramos, equivalente a entre 32 y 64  mg de flúor elemental por kg de peso corporal. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] La ingestión de flúor puede producir molestias gastrointestinales a dosis tan bajas como 0,2  mg/kg, 20 veces menores que las dosis letales. [ 20 ] La ingesta crónica y la exposición tópica pueden causar fluorosis dental , y la exposición sistémica excesiva puede provocar fluorosis esquelética . La Asociación Dental Americana (ADA) recomienda que los lactantes consuman principalmente leche materna para reducir la ingesta de flúor y prevenir el desarrollo de fluorosis. [ 21 ]

En 1974, un niño de tres años ingirió 45  mililitros de una solución de flúor al 2%, el triple de la dosis letal, y falleció. El flúor se le administró durante su primera visita al dentista, y posteriormente se determinó que la clínica dental era responsable de su muerte. [ 22 ]

Mecanismo

En rigor, la terapia con flúor repara, en lugar de prevenir, el daño dental, ya que provoca la incorporación del mineral fluorapatita al esmalte dental dañado. La fluorapatita no es un componente natural de los dientes humanos, aunque sí se encuentra en los dientes de los tiburones . El principal mineral presente en el esmalte dental natural es la hidroxiapatita , no la fluorapatita que se crea en presencia de flúor. Incluso sin flúor, los dientes experimentan fluctuaciones en su contenido mineral, dependiendo del pH de la boca y de la concentración de otras sustancias, como el fosfato y el calcio.

El flúor reduce la caries del esmalte dental mediante la formación de fluorapatita y su incorporación al esmalte. Los iones de flúor disminuyen la velocidad de desmineralización del esmalte y aumentan la velocidad de remineralización de los dientes en las primeras etapas de las caries. El flúor ejerce estos efectos a través del ciclo de desmineralización y remineralización. [ 23 ] El ciclo de remineralización, fundamental para la prevención de la caries, ocurre cuando el flúor está presente en la cavidad bucal. Después de ser ingerido, el flúor tiene un efecto mínimo. [ 10 ] [ 24 ] [ 25 ]

Los iones fluoruro participan en tres reacciones principales de remineralización: [ 24 ]

  1. Intercambio isoiónico de F − por OH − en apatita : Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 + 2F − → Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 + 2OH −
  2. Crecimiento cristalino de fluorapatita a partir de una solución sobresaturada: 10 Ca 2+ + 6PO 4 3− + 2F − → Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2
  3. Disolución de apatita con formación de CaF₂ : Ca₁₀ ( PO₄ ) ₆ ( OH ) ₂ + 2F⁻ → 10 CaF₂ + 6PO₄³⁻ + 2OH⁻

El intercambio isoiónico mediante la sustitución de F⁻ por OH⁻ en la apatita y el crecimiento cristalino de fluorapatita a partir de soluciones sobresaturadas pueden ocurrir durante la exposición a bajos niveles de fluoruro (0,01–10  ppm F) durante largos períodos de tiempo. La reacción de disolución de la apatita con la formación de CaF₂ ocurre a niveles más altos de fluoruro (100–10 000  ppm F) y con la adición de CaF₂ o un compuesto que contenga CaF₂ . [ 24 ]

Actualmente no existe consenso sobre el efecto del flúor en la microflora oral ni sobre la importancia de este efecto en la eficacia general del flúor contra las caries. [ 23 ] [ 24 ] Numerosos estudios en laboratorios sobre células bacterianas han demostrado que el flúor ejerce múltiples efectos sobre ellas como agente antimicrobiano. Estos efectos antimicrobianos requieren concentraciones de flúor de al menos 10  ppm F, lo cual solo ocurre brevemente en la boca con productos orales que contienen flúor. [ 23 ] Un estudio analizó los efectos del flúor en la microflora oral y concluyó que el flúor podría no interactuar únicamente como agente antimicrobiano, sino que también actuaría reduciendo la adhesión bacteriana a los dientes, además de su acción principal de disminuir la desmineralización. Se requiere una investigación adicional para verificar estas afirmaciones. [ 26 ]

El flúor se puede administrar mediante diversos métodos químicos ( fluoruro de sodio , fluoruro estanoso , fluoruro de amina , monofluorofosfato , entre otros). Se ha demostrado que las diferencias en la eficacia anticaries entre ellos tienen menor efecto que las variaciones en el comportamiento individual respecto al cepillado, el uso de productos fluorados y las conductas posteriores a su uso. A menudo, la forma química del flúor se determina por su compatibilidad con otros elementos mezclados, el precio, etc. [ 23 ]

Todos los métodos de fluoración proporcionan bajas concentraciones de iones fluoruro en la saliva, ejerciendo así un efecto tópico sobre el líquido de la placa . [ 27 ] El fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan, por lo que la exposición repetida a lo largo del día es esencial para su función efectiva. [ 23 ] Cuanto más constante sea el suministro, más beneficioso será el fluoruro en la prevención de caries. [ 23 ] [ 24 ]

Entrega

fluoración del agua

La fluoración del agua es la adición controlada de flúor al suministro público de agua para reducir la caries dental. [ 28 ] Su uso en los EE. UU. comenzó en la década de 1940, luego de estudios de niños en una región donde el agua está naturalmente fluorada. En 1945, Grand Rapids, Michigan, se convirtió en la primera ciudad del mundo en fluorar su agua potable. El estudio de fluoración del agua de Grand Rapids fue patrocinado originalmente por el Cirujano General de los EE. UU. , pero fue asumido por el NIDR poco después de la creación del instituto en 1948. [ 29 ] La fluoración se usa ahora para aproximadamente dos tercios de la población de los EE. UU. en sistemas públicos de agua [ 30 ] y para aproximadamente el 5,7 % de las personas en todo el mundo. [ 31 ] Aunque la mejor evidencia disponible no muestra asociación con efectos adversos aparte de la fluorosis, la mayoría de la cual es leve, [ 13 ] la fluoración del agua ha sido polémica [ 31 ] y existe oposición a la fluoración del agua a pesar de su apoyo por parte de organizaciones de salud pública . [ 32 ] La fluoración del agua es la forma más rentable de introducir flúor, con un costo estimado entre US$0.50 y US$3.00 por persona por año, dependiendo del tamaño de la comunidad involucrada. [ 33 ] Se estima que un dólar gastado en fluorar el agua ahorra entre US$7 y US$42 en tratamientos dentales. [ 33 ]

Pasta dentífrica

La mayoría de las pastas dentales contienen entre un 0,22 % (1000 ppm ) y un 0,312 % (1450 ppm) de flúor, generalmente en forma de fluoruro de sodio , fluoruro estanoso o monofluorofosfato de sodio (MFP).   

El uso frecuente de pasta dental con  un contenido de flúor de 1100 ppm mejora la remineralización del esmalte e inhibe la desmineralización del esmalte y las superficies radiculares. [ 34 ]

La mayoría de las pastas dentales con flúor contienen abrasivos suaves para eliminar los residuos más resistentes y las manchas superficiales leves. [ 35 ] Estos abrasivos incluyen carbonato de calcio , geles de sílice, carbonatos de magnesio y sales de fosfato. [ 35 ]

El flúor está disponible en tres formas durante el cepillado dental. Primero, está disponible como flúor iónico libre que puede reaccionar con la estructura dental, interferir con el metabolismo de las bacterias en la placa o ser absorbido por la mucosa oral . [ 36 ] Segundo, está disponible como compuestos de profluoruro que pueden precipitar en la boca durante el cepillado y liberar flúor iónico. [ 36 ] Por último, el flúor en la pasta dental puede existir como compuestos de flúor no disponibles que no liberan iones de flúor. Esto se debe a que los iones de flúor se tragan o se expulsan al escupir. [ 36 ]

La pasta dental con alto contenido de flúor generalmente contiene 1,1 % (5000  ppm) de fluoruro de sodio. Este tipo de pasta dental se usa de la misma manera que la pasta dental regular. La aplicación de pasta dental con alto contenido de flúor dos veces al día en adultos mejora la dureza superficial de la caries radicular no tratada en comparación con la pasta dental con contenido regular de flúor. [ 37 ] [ 38 ]

También existe pasta dental fluorada con un 0,454 % de fluoruro estanoso (SnF₂ con una concentración de flúor de 1100  ppm). Al combinarse con el ion estanoso ( Sn²⁺ ), el flúor en la pasta dental parece ofrecer una amplia gama de beneficios para la salud bucal.

Se ha demostrado que las pastas dentales que contienen fluoruro estannoso son más eficaces que otras pastas dentales fluoradas para reducir la caries dental , [ 39 ] la erosión dental , [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] la gingivitis , [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] la hipersensibilidad dental , [ 49 ] la placa dental , [ 45 ] [ 48 ] el cálculo (sarro) [ 50 ] y las manchas. [ 50 ] Una revisión sistemática reveló que las pastas dentales que contienen fluoruro estannoso estabilizado causaron una reducción de la placa, la gingivitis y las manchas en ensayos clínicos, con una reducción significativa del cálculo y la halitosis en comparación con otras pastas dentales. [ 51 ]

También existen pastas dentales antisensibilidad con flúor para quienes tienen dientes sensibles. Algunas pastas dentales antisensibilidad con flúor disponibles en el mercado contienen cloruro de estroncio o nitrato de potasio , ingredientes que ayudan a aliviar la sensibilidad dental. [ 35 ]

enjuagues bucales

Los enjuagues bucales con flúor pueden ser aplicados profesionalmente por un dentista o utilizados en casa. El compuesto de flúor más común utilizado en los enjuagues bucales es el fluoruro de sodio neutro. Los enjuagues bucales con flúor varían  en concentración de 0,05 % a 0,2 % (225–1000 ppm). [ 52 ] El enjuague con flúor al 0,05 % se utiliza para el enjuague diario, mientras que el enjuague con flúor al 0,2 % se utiliza para el enjuague semanal y en programas de enjuague semanales en las escuelas. [ 53 ] El flúor en estas concentraciones no es lo suficientemente fuerte para personas con alto riesgo de caries. El uso regular de un enjuague bucal con flúor diario (230  ppm) o semanal (900  ppm) bajo supervisión reduce la caries en los dientes permanentes de los niños . [ 54 ] Después de un tratamiento con enjuague bucal con flúor, el flúor se retiene en la saliva , lo que ayuda a prevenir la caries. [ 53 ]

Se recomienda el uso de enjuagues bucales con flúor junto con otras terapias con flúor, pero generalmente están contraindicados para niños menores de seis años, ya que pueden tragar el enjuague y aumentar su riesgo de fluorosis dental. [ 53 ] [ 54 ] En áreas sin agua potable fluorada, estos enjuagues se recomiendan para niños.

Existen muchas marcas de fluoruro tópico. [ 55 ] No se recomiendan si la persona bebe agua que ya contiene suficiente fluoruro. [ 55 ]

Geles/espumas

Existen varios tipos de geles y espumas de fluoruro de aplicación profesional en el mercado. Entre los tipos de geles de fluoruro de aplicación profesional se incluyen el fluoruro de sodio neutro al 2,0 % y el fluoruro de fosfato acidulado al 1,23 %. [ 53 ] El gel o espuma de fluoruro de fosfato acidulado (APF) se compone de una solución, pasta o polvo de fluoruro de sodio acidulado con ácido fluorhídrico a un pH de 3 a 4, tamponado con fosfato y mezclado con un vehículo de gel o espuma, como la carboximetilcelulosa . El gel o espuma de fluoruro de fosfato acidulado al 1,23 % se utiliza en pacientes sin restauraciones del color del diente, mientras que el fluoruro de sodio neutro al 2,0 % se utiliza en pacientes con composites, porcelana, titanio, selladores o sensibilidad. [ 56 ]

El gel o espuma de flúor de aplicación profesional se aplica mediante una férula bucal de espuma que se sujeta en la boca mordiendo suavemente. La aplicación suele durar aproximadamente cuatro minutos, y los pacientes no deben enjuagarse la boca, comer, fumar ni beber durante 30  minutos después de la aplicación. Esto permite que los dientes absorban el flúor en su estructura cuando alcanza su máxima concentración, sin interrupciones. Esto ayuda a reparar la caries dental microscópica. [ 57 ] No existe evidencia clínica sobre la efectividad de las aplicaciones de gel/espuma de flúor de un minuto. [ 58 ] Una ventaja específica del uso de espuma es que se requiere menos producto durante la aplicación, lo que resulta en una dosis menor de flúor y disminuye el riesgo de ingestión accidental. [ 58 ] Además, se necesita más investigación sobre la eficacia de la espuma de flúor, ya que la evidencia de su efectividad no es tan sólida como la de los geles y barnices de flúor. [ 58 ]

Algunos geles están diseñados para su aplicación en el hogar mediante una férula personalizada. Un profesional dental puede realizar un modelo de los dientes del paciente, que luego utiliza para fabricar férulas, similares a las de protección bucal, que se colocan sobre los dientes. El paciente puede usar esta férula para mantener el tratamiento con flúor en contacto con los dientes durante la noche o durante varios minutos al día. La concentración de flúor en estos geles es mucho menor que en los productos profesionales. [ 53 ] El gel/espuma de fluoruro de sodio de autoaplicación suele contener un 0,5 % de flúor y el gel/espuma de fluoruro estanoso un 0,15 %. [ 53 ]

La radioterapia de cabeza y cuello puede destruir las células de la glándula salival , lo que puede provocar sequedad bucal . Los pacientes con flujo salival reducido tienen mayor riesgo de caries. Se recomienda la aplicación domiciliaria de gel de flúor al 1,1 % con una férula personalizada para pacientes que están recibiendo o han finalizado radioterapia de cabeza y cuello, así como para pacientes con flujo salival disminuido. [ 59 ]

Se requiere más investigación sobre la eficacia de los geles de fluoruro en el tratamiento de las lesiones iniciales de caries dental. [ 60 ]

Barniz

El barniz de flúor tiene ventajas prácticas sobre los geles en cuanto a facilidad de aplicación y menor volumen de flúor requerido para las aplicaciones en gel. El principio del barniz de flúor es aplicar sal de flúor en una concentración muy alta (aproximadamente 50 000  ppm) sobre la superficie de los dientes. [ 36 ] El barniz de flúor es una aplicación a base de resina diseñada para permanecer en la superficie de los dientes durante varias horas. Mientras este barniz reposa sobre la superficie del diente, la saliva disuelve la sal de flúor, lo que a su vez permite que los iones de flúor se liberen y sean absorbidos por los dientes y los tejidos blandos. [ 36 ] Posteriormente, el flúor se libera nuevamente en la cavidad oral desde estos reservorios, lo que actúa como protección para los dientes contra las caries. [ 36 ] Actualmente, tampoco hay evidencia publicada que indique que el barniz de flúor aplicado profesionalmente sea un factor de riesgo para la fluorosis del esmalte . El barniz se aplica con un pincel y se endurece en segundos.

Se ha demostrado que el barniz de flúor es eficaz para reducir las lesiones iniciales de caries tanto en la dentición primaria como en la permanente. [ 60 ] La aplicación de barniz de flúor cada seis meses es eficaz para prevenir la caries dental en los dientes primarios y permanentes de niños y adolescentes. [ 58 ]

Dispositivos de liberación lenta

Los dispositivos que liberan flúor lentamente pueden implantarse en la superficie de un diente, generalmente en el lateral de un molar, donde no son visibles y no interfieren con la masticación. Los dos tipos principales son la membrana de copolímero y las microesferas de vidrio. Estos dispositivos son eficaces para aumentar las concentraciones de flúor y prevenir las caries, pero presentan problemas de retención, es decir, se desprenden con demasiada frecuencia. [ 61 ] Una revisión Cochrane de 2018 concluyó que no existía suficiente evidencia para determinar el efecto de las microesferas de vidrio con flúor de liberación lenta en la inhibición de la caries en comparación con otros tipos de terapia con flúor. [ 62 ]

Pastillas

Las pastillas fluoradas pueden contener aproximadamente 1  mg de flúor cada una y están diseñadas para mantenerse en la boca y chuparse. La pastilla disuelta se traga lentamente, por lo que su uso constituye una terapia tanto tópica como sistémica. Un estudio de 1955 que comparó los efectos de las pastillas y comprimidos de flúor proporcionó evidencia clara desde el principio de que el flúor actúa tópicamente. [ 24 ] [ 63 ]

suplementos médicos

Los suplementos médicos de flúor en forma de tabletas, pastillas o líquidos (incluidas las preparaciones de flúor y vitaminas) se utilizan principalmente para niños en áreas sin agua potable fluorada. La evidencia que respalda la eficacia de este tratamiento para los dientes de leche es escasa. Los suplementos previenen las caries en los dientes permanentes. Un efecto secundario significativo es la fluorosis dental de leve a moderada . [ 10 ] Una revisión Cochrane tampoco encontró evidencia de que la suplementación diaria con flúor en mujeres embarazadas fuera eficaz para prevenir la caries dental o causar fluorosis en sus hijos. [ 64 ]

Véase también

Referencias

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Lecturas adicionales

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  • Directrices del gobierno
  • Historia del fluoruro : Historia de la terapia con fluoruro, incluyendo las primeras patentes.