Hemólisis intravascular

La hemólisis intravascular describe la hemólisis que ocurre principalmente dentro del sistema vascular . ^{[ 1 ]} Como resultado, el contenido de los glóbulos rojos (GR) se libera a la circulación general, lo que provoca hemoglobinemia ^{[ 2 ]} y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia subsiguiente . ^{[ 3 ]}

La hemólisis intravascular se produce cuando los glóbulos rojos se rompen como resultado del ataque del complejo de autoanticuerpos del complemento unidos (fijados) a la superficie de los glóbulos rojos, que rompen sus membranas, o cuando un parásito como Babesia sale de las células y rompe las membranas de los glóbulos rojos al salir. ^{[ 4 ]}

Cuando un glóbulo rojo se rompe, los componentes de la célula se liberan y circulan en el plasma sanguíneo. ^{[ 3 ]}

Estos componentes incluyen la hemoglobina y otros. ^{[ 3 ]} En esta etapa, la hemoglobina se llama hemoglobina libre . ^{[ 3 ]} La hemoglobina libre (también llamada hemoglobina desnuda ) es la hemoglobina no unida que no está encerrada en el glóbulo rojo. La hemoglobina desnuda carece de sus centinelas antioxidantes que normalmente están disponibles dentro del glóbulo rojo. ^{[ 5 ]} Por lo tanto, la hemoglobina libre es vulnerable a la oxidación. ^{[ 5 ]}

Cuando la concentración sérica de hemoglobina libre se encuentra dentro del rango fisiológico de haptoglobina , se previenen los posibles efectos nocivos de la hemoglobina libre porque la haptoglobina se une a la "hemoglobina libre" formando un complejo de "hemoglobina libre-haptoglobina", evidenciado por una cantidad reducida de haptoglobina. ^{[ 6 ]} Sin embargo, durante condiciones hiperhemolíticas o con hemólisis crónica, la haptoglobina se agota, por lo que la hemoglobina libre restante se distribuye fácilmente a los tejidos donde puede estar expuesta a condiciones oxidativas, ^{[ 2 ]} así parte del hemo ferroso (FeII), el componente de la hemoglobina que se une al oxígeno, de la hemoglobina libre se oxida y se convierte en metahemoglobina (hemoglobina férrica). ^{[ 2 ]} En tales condiciones, el hemo junto con las cadenas de globina pueden liberarse de una mayor oxidación de la metahemoglobina (Hb férrica). ^{[ 2 ]} En tal caso, el hemo libre puede acelerar el daño tisular al promover reacciones peroxidativas y la activación de cascadas inflamatorias. En este momento, la hemopexina , otra glicoproteína plasmática, se une al hemo gracias a su alta afinidad por este, formando un complejo hemo-hemopexina, que no es tóxico, y se desplazan juntos hacia un receptor en los hepatocitos y macrófagos del bazo, el hígado y la médula ósea. ^{[ 7 ] [ 2 ]} (Cabe señalar que el complejo "hemoglobina-haptoglobina libre" es captado por los hepatocitos y, en menor medida, por los macrófagos. ^{[ 2 ]} ) Posteriormente, estos complejos experimentan mecanismos metabólicos como la hemólisis extravascular. ^{[ 6 ]}

Sin embargo, si las capacidades de unión de la haptoglobina y la hemopexina están saturadas ^{[ nota 1 ]} , la "hemoglobina libre" restante en el plasma se oxidará finalmente a metahemoglobina, y luego se disociará aún más en hemo libre y otros. ^{[ 3 ]} En esta etapa, el "hemo libre" se unirá a la albúmina, formando metahemalbúmina . ^{[ 3 ] [ 8 ]} En cuanto a la (met)hemoglobina no unida restante, se filtra en la orina primaria y se reabsorbe a través de los túbulos proximales del riñón. ^{[ 3 ]} En los túbulos proximales, el hierro se extrae y se almacena como hemosiderina . ^{[ 3 ]} (La hemoglobinuria a largo plazo se asocia con una deposición sustancial de hemosiderina en el túbulo proximal (acumulación excesiva de hemosiderina en el túbulo proximal), síndrome de Fanconi (capacidad de reabsorción renal dañada de moléculas pequeñas que da lugar a hiperaminoaciduria , glucosuria , hiperfosfaturia , bicarbonato y deshidratación ) e insuficiencia renal crónica . ^{[ 6 ]} )

Finalmente, si la concentración plasmática de la "methemoglobina libre" y/o la "hemoglobina libre" sigue siendo demasiado alta para que el túbulo proximal la reabsorba, se produce hemoglobinuria , ^{[ 3 ]} lo que indica una hemólisis intravascular extensa. ^{[ 3 ]} Estas entidades de hemoglobina libre restantes también comienzan a consumir óxido nítrico , que es un regulador crítico de la homeostasis vascular y la relajación del músculo liso basal y mediada por estrés, el tono vasomotor, la expresión de moléculas de adhesión endotelial y la activación y agregación plaquetaria. ^{[ 6 ]} La reducción del óxido nítrico altera profundamente el mecanismo del cuerpo para mantener la estabilidad de la hemodinámica. ^{[ 6 ]} Además, la hemoglobina libre manifiesta efectos citotóxicos, inflamatorios y prooxidantes directos que, a su vez, impactan negativamente la función endotelial. ^{[ 6 ]} Mientras tanto, el hemo libre ejerce sus múltiples efectos proinflamatorios y prooxidantes sobre los tejidos por los que pasa. ^{[ 6 ]}

Es importante señalar que, si bien las hemosiderinas también se encuentran en la orina en el contexto de la hemoglobinuria hemolítica intravascular, ^{[ 3 ]} se detectarán solo varios días después del inicio de la hemólisis intravascular extensa y permanecerán detectables varios días después de la finalización de la hemólisis intravascular. ^{[ 3 ]} Este fenómeno significa que la detección de hemosiderina en la orina es indicativa de una hemólisis intravascular activa o reciente, caracterizada por un exceso de hemoglobina y/o metahemoglobina filtrada a través del glomérulo renal , así como por la pérdida de células tubulares necróticas cargadas de hemosiderina . ^{[ 3 ]}

• hemólisis extravascular