Válvula de glaucoma

Una válvula de glaucoma es un dispositivo médico que se utiliza en el tratamiento del glaucoma para reducir la presión intraocular (PIO) del ojo .

El dispositivo funciona sorteando la malla trabecular y redirigiendo la salida del humor acuoso a través de un pequeño tubo hacia una cámara de salida o ampolla . La PIO generalmente disminuye de alrededor de 33 a 10 mmHg al eliminar el humor acuoso a un ritmo promedio de 2,75 microlitros/min. ^{[ 1 ]}

El primer implante de drenaje para el glaucoma se desarrolló en 1966. ^{[ 2 ]} Tras el éxito del implante de Molteno , se han desarrollado varias variantes del dispositivo original, el tubo de Baerveldt o los implantes con válvula, como el implante de válvula para el glaucoma de Ahmed y los implantes de Molteno de cresta de presión de última generación . Estos están indicados para pacientes con glaucoma que no responden a la terapia médica máxima, con una cirugía de filtración protegida (trabeculectomía) previa fallida. El tubo de flujo se inserta en la cámara anterior del ojo y la placa se implanta debajo de la conjuntiva para permitir el flujo del humor acuoso fuera del ojo hacia una cámara llamada ampolla .

El ExPress Mini Shunt es un dispositivo más reciente, sin válvula, diseñado originalmente para proporcionar un conducto directo desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival o ampolla de filtración . En esta posición, era inestable y tendía a erosionar la conjuntiva. Actualmente, su uso más común es como modificación del procedimiento de trabeculectomía, colocándolo bajo un colgajo escleral y reemplazando la esclerostomía (véase trabeculectomía).

En comparación con los dispositivos de drenaje de glaucoma que utilizan un procedimiento ab externo, los implantes ab interno, como el Xen Gel Stent, son implantes transesclerales que canalizan el humor acuoso hacia el espacio de Tenon no disecado, creando un área de drenaje subconjuntival similar a una ampolla. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Estos implantes son transesclerales y se diferencian de otros implantes ab interno que no crean un drenaje transescleral, como iStent, CyPass o Hydrus. ^{[ 5 ]}

Una revisión Cochrane de varios shunts de humor acuoso y sus modificaciones encontró que el implante de Baerveldt puede resultar en una PIO más baja que el implante de Ahmed, pero no quedó claro si la diferencia en la reducción de la PIO era clínicamente significativa. ^{[ 6 ]} La revisión sugiere que los profesionales deben operar con los dispositivos con los que se sientan más cómodos y en los que tengan más experiencia.

El implante de válvula para glaucoma está indicado para pacientes con glaucoma que no responden al tratamiento médico máximo, con una cirugía de filtración protegida ( trabeculectomía ) previa fallida o en casos en los que es improbable que la cirugía de drenaje convencional tenga éxito. Las situaciones comunes en las que está indicado el uso de un implante para glaucoma como procedimiento primario incluyen:

• Glaucoma neovascular : glaucoma asociado a una enfermedad vascular del ojo (a menudo diabetes ).
• Casos de uveítis : inflamación aguda o crónica del ojo.
• Glaucoma traumático: glaucoma asociado a una lesión en el ojo.
• Glaucoma por silicona: glaucoma causado por el uso de silicona para reparar un desprendimiento de retina.
• Glaucoma infantil/ juvenil : a menudo asociado con defectos del desarrollo del ojo. ^{[ 7 ]}

El tubo de flujo se inserta en la cámara anterior del ojo y la placa se implanta debajo de la conjuntiva para permitir la salida del humor acuoso del ojo.

• Los implantes Molteno de primera generación y otros implantes sin válvula a veces requieren la ligadura del tubo hasta que la ampolla formada esté ligeramente fibrosada y sea hermética. ^{[ 8 ]} Esto se hace para reducir la hipotonía posoperatoria , es decir, las caídas repentinas de la presión intraocular (PIO) después de la cirugía.
• Los implantes con válvula, como la válvula de glaucoma de Ahmed, intentan controlar la hipotensión posoperatoria mediante una válvula mecánica. Los estudios demuestran que, en casos graves de glaucoma, los implantes de Molteno de doble placa se asocian con una presión intraocular media más baja a largo plazo en comparación con la válvula de glaucoma de Ahmed. ^{[ 9 ]}
• Los implantes Molteno de segunda y tercera generación incorporan una válvula biológica , y los estudios demuestran una mejora considerable en los resultados postoperatorios en comparación con los implantes Ahmed y Molteno de estilo anterior.
• Se ha demostrado que las derivaciones de Baerveldt (sin válvula) tienen tasas más bajas de fracaso quirúrgico que las derivaciones de Ahmed (con válvula), ^{[ 10 ] [ 11 ]} esto puede estar relacionado con la alta tasa de fallo de la válvula o con la mayor superficie de la placa de la derivación de Baerveldt.

La mayoría de las complicaciones se producen poco después de la cirugía. Estas suelen estar relacionadas con la presión alta  (debido a la inflamación posterior a la cirugía) o la presión baja (exceso de flujo de humor acuoso a través del tubo). Los periodos de presión baja, más frecuentes en las derivaciones sin válvula, pueden provocar desprendimiento de retina, maculopatía hipotónica o hemorragias . Los periodos de presión alta, más frecuentes en las derivaciones con válvula, son perjudiciales para el nervio óptico . Las complicaciones a largo plazo de esta cirugía incluyen diplopía (visión doble) y edema corneal.

También existen complicaciones relacionadas con el dispositivo, que requerirán revisión quirúrgica. Por ejemplo, la erosión, donde la conjuntiva se erosiona sobre la derivación dejándola expuesta, condición que puede corregirse o prevenirse de antemano mediante el uso de membrana amniótica, ^{[ 12 ]} La matriz de colágeno Ologen facilita la regeneración tisular y su aplicación sobre el sitio de implantación del dispositivo puede fortalecer la recuperación del tejido, reduciendo la posibilidad de erosión. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 16 ]}

Cuando el dispositivo falla, puede ser necesario reemplazarlo. Entre las posibles causas se incluyen: obstrucción, donde una partícula se atasca en el tubo bloqueando el flujo; retracción, donde el tubo se sale de su posición correcta, inhibiendo o deteniendo el flujo; y falla de la válvula, donde esta deja de funcionar bloqueando completamente el flujo.

El fracaso quirúrgico se produce debido a que la cicatrización continua sobre el segmento de disipación conjuntival de la derivación puede volverse demasiado gruesa para que el humor acuoso se filtre. Esto puede requerir medidas preventivas con medicamentos antifibróticos como 5-fluorouracilo (5FU) o Mitomicina-C (durante el procedimiento), o bien, crear la necesidad de una cirugía de revisión con el uso exclusivo o combinado de un espaciador biodegradable o un implante de matriz de colágeno. ^{[ 6 ]} Una revisión Cochrane que comparó la cirugía de derivación acuosa con y sin Mitomicina-C no encontró beneficios ni perjuicios asociados con la intervención. ^{[ 17 ]}

• Cirugía ocular
• Cirugía de glaucoma

• Sitio web de Glaucoma Valves en la Universidad de Brown