Sistema de clasificación de Gleason

El sistema de clasificación de Gleason se utiliza para evaluar el pronóstico de pacientes con cáncer de próstata a partir de muestras obtenidas mediante biopsia prostática . Junto con otros parámetros, se integra en una estrategia de estadificación del cáncer de próstata que predice el pronóstico y orienta el tratamiento. La puntuación de Gleason se asigna al cáncer de próstata en función de su aspecto microscópico . ^{[ 1 ]}

Los cánceres con una puntuación de Gleason más alta son más agresivos y tienen peor pronóstico. Las puntuaciones patológicas oscilan entre 2 y 10, donde los números más altos indican mayores riesgos y mayor mortalidad. El sistema es ampliamente aceptado y utilizado para la toma de decisiones clínicas, aunque se reconoce que ciertos biomarcadores, como la expresión de ACP1, podrían ofrecer un mayor valor predictivo para la evolución futura de la enfermedad. ^{[ 2 ]}

El diagnóstico histopatológico del cáncer de próstata tiene implicaciones para la posibilidad y la metodología de la puntuación de Gleason. ^{[ 3 ]} Por ejemplo, no se recomienda en el adenocarcinoma de células en anillo de sello ni en el carcinoma urotelial de próstata, y la puntuación debe descartar los citoplasmas espumosos observados en el carcinoma de glándulas espumosas. ^{[ 3 ]}

La puntuación total se calcula en función del aspecto de las células al microscopio . La primera mitad de la puntuación se basa en la morfología celular dominante o más común (puntuada de 1 a 5), ​​y la segunda mitad en el patrón celular no dominante de mayor grado (puntuada de 1 a 5). Estos dos valores se combinan para obtener la puntuación total del cáncer.

Generalmente, un urólogo o radiólogo extrae una muestra cilíndrica ( biopsia ) de tejido prostático a través del recto (o, a veces, del perineo ) con agujas huecas. En un laboratorio de histología, científicos biomédicos preparan portaobjetos para tinción con hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica para su posterior diagnóstico por un patólogo. Si se extirpa quirúrgicamente la próstata, un patólogo la seccionará para su examen final.

Un patólogo examina microscópicamente la muestra de biopsia en busca de ciertos patrones de Gleason. Estos patrones de Gleason están asociados con las siguientes características:

• Patrón 1: La próstata cancerosa se asemeja mucho al tejido prostático normal. Las glándulas son pequeñas, bien formadas y están muy juntas. Esto corresponde a un carcinoma bien diferenciado .
• Patrón 2: El tejido aún presenta glándulas bien formadas, pero son más grandes y tienen más tejido entre ellas, lo que implica un aumento del estroma . Esto también corresponde a un carcinoma moderadamente diferenciado.
• Patrón 3: El tejido aún presenta glándulas reconocibles, pero las células son más oscuras. A gran aumento , algunas de estas células han abandonado las glándulas y comienzan a invadir el tejido circundante o presentan un patrón infiltrativo. Esto corresponde a un carcinoma moderadamente diferenciado.
• Patrón 4: El tejido presenta pocas glándulas reconocibles. Numerosas células invaden el tejido circundante formando cúmulos neoplásicos. Esto corresponde a un carcinoma poco diferenciado.
• Patrón 5: El tejido carece de glándulas reconocibles o presenta muy pocas. A menudo, solo se observan láminas de células en todo el tejido circundante. Esto corresponde a un carcinoma anaplásico .

En la versión actual del sistema de Gleason, los cánceres de próstata con patrones de Gleason 1 y 2 son poco frecuentes. El patrón de Gleason 3 es, con diferencia, el más común.

Tras analizar las muestras de tejido, el patólogo asigna una calificación a los patrones observados en la muestra del tumor.

• Grado primario: se asigna al patrón dominante del tumor (debe ser superior al 50 % del patrón total observado).
• Grado secundario: se asigna al siguiente patrón más frecuente (debe ser inferior al 50%, pero al menos el 5%, del patrón del total de cánceres observados).
• Grado terciario: cada vez más, los patólogos proporcionan detalles sobre el componente "terciario". Esto se refiere a la presencia de un pequeño componente de un tercer patrón (generalmente más agresivo).

El patólogo suma entonces los números de patrón de los grados primario y secundario para obtener la puntuación de Gleason final. Si solo se observan dos patrones, el primer número de la puntuación corresponde al grado primario del tumor , mientras que el segundo corresponde al grado secundario, como se describió en la sección anterior. Si se observan tres patrones, el primer número de la puntuación corresponde al grado primario y el segundo al patrón con el grado más alto .

Por ejemplo, si el grado del tumor primario era 2 y el del tumor secundario era 3, pero se encontraron algunas células de grado 4, la puntuación de Gleason sería 2+4=6. Esto supone un ligero cambio respecto al sistema de Gleason anterior a 2005, donde el segundo número correspondía al grado secundario (es decir, el grado del segundo patrón de línea celular más frecuente). ^{[ 4 ]}

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  Patrón 6 (3+3)
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  Patrón 7 (3+4)
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  Patrón 8 (4+4)
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  Patrón 9 (4+5)
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  Patrón 10 (5+5)

Clave: azul: región con patrón de Gleason 3, amarillo: región con patrón de Gleason 4, rojo: región con patrón de Gleason 5.

Las puntuaciones de Gleason varían de 2 a 10, donde 2 representa los tumores mejor diferenciados y 10 los menos diferenciados. Las puntuaciones de Gleason se han clasificado frecuentemente en grupos que muestran un comportamiento biológico similar: bajo grado (bien diferenciado), grado intermedio, moderadamente o poco diferenciado, o alto grado. ^{[ 5 ]}

Más recientemente, una investigación de la base de datos de prostatectomía radical de Johns Hopkins (1982-2011) llevó a la propuesta de informar los grados de Gleason y los grupos de grado pronóstico de la siguiente manera:

• Puntuación de Gleason ≤ 6 (grupo de grado pronóstico I);
• Puntuación de Gleason 3+4=7 (grupo de grado pronóstico II) que indica que la mayoría es el patrón 3;
• Puntuación de Gleason 4+3=7 (grupo de grado pronóstico III) donde el patrón 4 es dominante; ^{[ 6 ]}
• Puntuación de Gleason 4+4=8 (grupo de grado pronóstico IV);
• Puntuación de Gleason 9–10 (grupo de grado pronóstico V). ^{[ 7 ]}

Los cánceres de próstata con una puntuación de Gleason ≤ 6 suelen tener un pronóstico bastante bueno.

El grado de Gleason del patrón arquitectónico a veces se denomina patrón arquitectónico de Gleason.

La clasificación de Gleason se basa en patrones arquitectónicos del tejido, más que en cambios puramente citológicos. Estos patrones se clasifican en 5 grados, numerados del 1 al 5. Los números más bajos indican mayor diferenciación, siendo el patrón 5 el menos diferenciado. ^{[ 4 ] [ 7 ]} La diferenciación es el grado en que el tejido, en este caso el tumor, se asemeja al tejido nativo. Una mayor semejanza (grado más bajo) suele asociarse con un mejor pronóstico.

Sin embargo, la puntuación de Gleason no es simplemente el patrón de mayor grado (menos diferenciado) dentro del tumor. Más bien, es una combinación de los dos patrones más frecuentes. Esto reconoce que los carcinomas prostáticos presentan múltiples patrones y que el pronóstico se determina con mayor precisión sumando las puntuaciones de los dos patrones más prevalentes. Utilizando este sistema, los grados del patrón más prevalente y el segundo más prevalente (si representan al menos el 5 % del total) se suman para obtener la puntuación de Gleason general. ^{[ 4 ] [ 7 ]}

Por ejemplo, si el patrón/grado más frecuente es 2 y el segundo grado más frecuente es 1, entonces la puntuación de Gleason es 2+1=3. Si la neoplasia tiene un solo patrón, el grado de ese patrón se duplica para obtener la puntuación. Por ejemplo, si un tumor es completamente de grado 1, la puntuación de Gleason sería 1+1=2. El tumor más diferenciado tendría la puntuación más baja, Gleason 2 (1+1), mientras que la neoplasia menos diferenciada (que no se asemeja al tejido prostático nativo) tendría la puntuación más alta, Gleason 10 (5+5). Las puntuaciones de Gleason van de 2 a 10; por definición, no existe una puntuación de 0 o 1. ^{[ 4 ] [ 7 ]}

Las diferencias citológicas entre la próstata normal y las glándulas neoplásicas se evidencian en los cambios de las dos capas celulares típicas de la glándula. En el adenocarcinoma prostático, la capa celular basal (inferior, generalmente de tipo cuboide) desaparece, quedando solo la capa superior (generalmente columnar a pseudoestratificada).

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  Puntuación de Gleason 6 (3+3)
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  Patrón cribiforme: grado 4 de Gleason
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  Puntuación de Gleason 7 (3+4) con un componente menor de glándulas cribiformes.
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  Puntuación de Gleason 8 (4+4) con glándulas glomeruloides
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  Puntuación de Gleason 8 (4+4) con glándulas cribiformes irregulares
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  Puntuación de Gleason 8 (4+4) con glándulas fusionadas con vacuolas citoplasmáticas.
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  Puntuación de Gleason 8 (4+4) con glándulas mal formadas
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  Puntuación de Gleason 9 (4+5) con glándulas cribiformes, algunas con necrosis.
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  Puntuación de Gleason 10 (5+5) con cordones de células
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  Puntuación de Gleason 10 (5+5) con células individuales
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  Puntuación de Gleason 10 (5+5) con láminas sólidas de células

El sistema de puntuación de Gleason toma su nombre de Donald Gleason (1920-2008), patólogo del Hospital de Asuntos de Veteranos de Minneapolis, quien lo desarrolló con colegas de dicho centro en la década de 1960. ^{[ 8 ] [ 9 ]} En 2005, la Sociedad Internacional de Patología Urológica modificó el sistema de Gleason, refinando los criterios y cambiando la atribución de ciertos patrones. ^{[ 4 ]} Se ha demostrado que esta "puntuación de Gleason modificada" tiene un rendimiento superior a la original y actualmente se considera estándar en patología urológica. En esta forma, sigue siendo una herramienta importante. ^{[ 10 ]}

Sin embargo, aspectos problemáticos del sistema de clasificación de Gleason original aún caracterizan la revisión de 2005. La puntuación más baja asignada predominante es Gleason 3+3 = 6. Los pacientes a quienes se les dice que su puntuación de Gleason es 6 sobre 10 pueden interpretar que tienen un cáncer intermedio más agresivo y experimentar mayor ansiedad . ^{[ 11 ]} Más importante aún, algunos sistemas de clasificación no distinguen claramente entre Gleason 3+4 = 7 y Gleason 4+3 = 7, siendo este último el que tiene un peor pronóstico.

Por lo tanto, en 2014 se convocó una conferencia internacional multidisciplinaria para revisar el sistema de 2005. Se propuso una clasificación de Gleason de 5 puntos, similar a la utilizada en las evaluaciones de resonancia magnética de próstata, para establecer una estratificación pronóstica distinta. El grado 1 indicaría el cáncer de menor riesgo, mientras que el grado 5 indicaría la enfermedad más agresiva. El sistema se probó y validó con 20 000 muestras de prostatectomía y al menos 16 000 muestras de biopsia.

La mayoría de los participantes en la conferencia coincidieron en la superioridad de la escala sobre el sistema de clasificación de Gleason de 2005, señalando la probabilidad de que se pudiera evitar el sobretratamiento en aquellos pacientes cuyo cáncer fue clasificado como Grado 1. La edición de 2016 de Patología y Genética: Tumores del Sistema Urinario y Órganos Genitales Masculinos de la Organización Mundial de la Salud ha aceptado el sistema de 2014, que puede utilizarse junto con el sistema de Gleason de 2005. ^{[ 12 ]}

• Diagnóstico histopatológico del cáncer de próstata

• Thorson P, Humphrey PA (diciembre de 2000). "Adenocarcinoma mínimo en tejido de biopsia por aguja de próstata" . American Journal of Clinical Pathology . 114 (6): 896– 909. doi : 10.1309/KVPX-C1EM-142L-1M6W . PMID 11338479 . Diapositivas de patología y explicación. [Gratis]
• OMS, Fundación de Ginebra para la Educación e Investigación Médica, Cáncer de próstata, Puntuación de Gleason. 51 imágenes.