La atención sanitaria en Alemania

Alemania posee el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo, ^{[ 10 ]} cuyos orígenes se remontan a la legislación social de Otto von Bismarck , que incluía la Ley de Seguro de Salud de 1883 , la Ley de Seguro de Accidentes de 1884 y la Ley de Seguro de Vejez e Incapacidad de 1889. Bismarck enfatizó la importancia de tres principios clave: solidaridad (el gobierno es responsable de garantizar el acceso a quienes lo necesitan), subsidiariedad (las políticas se implementan con la menor influencia política y administrativa posible) y corporativismo (los organismos gubernamentales representativos en las profesiones de la salud establecen los procedimientos que consideran factibles). ^{[ 11 ]} El seguro de salud obligatorio originalmente se aplicaba solo a los trabajadores de bajos ingresos y a ciertos empleados públicos, pero se ha extendido gradualmente para cubrir a la gran mayoría de la población. ^{[ 12 ]}

El seguro de desempleo se introdujo en 1927. ^{[ 13 ]} En 1932, el Tratado de Berlín (1926) expiró y el sistema de salud moderno de Alemania comenzó poco después. En 1956, entraron en vigor las Leyes sobre el Seguro de Salud Obligatorio (SHI) para pensionistas. Nuevas leyes entraron en vigor en 1972 para ayudar a financiar y administrar los hospitales. En 1974, el SHI cubrió a estudiantes, artistas, agricultores y residencias para discapacitados. Entre 1977 y 1983 se promulgaron varias leyes de costos. El seguro de cuidados a largo plazo ( Pflegeversicherung ) se introdujo en 1995.

Desde 1976, el gobierno ha convocado anualmente una comisión integrada por representantes de empresas, sindicatos, médicos, hospitales y las industrias de seguros y farmacéutica. La comisión toma en consideración las políticas gubernamentales y formula recomendaciones a las asociaciones regionales con respecto a los objetivos generales de gasto. ^{[ 14 ]} Históricamente, el nivel de reembolso a los proveedores por servicios específicos se determina mediante negociaciones entre las asociaciones regionales de médicos y los fondos de enfermedad.

En 1986 se implementaron límites de gasto vinculados a la edad de la población local y al aumento general de los salarios. En la década de 1980 se introdujeron los copagos para intentar evitar el uso excesivo de los servicios y controlar los costos.

Desde 2007, los proveedores reciben reembolsos por servicio prestado ; el monto a reembolsar por cada servicio se determina retrospectivamente para garantizar que no se superen los objetivos de gasto. La atención capitada, como la que ofrecen las organizaciones de mantenimiento de la salud en EE. UU., se ha considerado como un mecanismo de contención de costos, pero dado que requeriría el consentimiento de las asociaciones médicas regionales, no se ha materializado. ^{[ 15 ]}

La duración media de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 a 9 días, aunque sigue siendo considerablemente mayor que la media en Estados Unidos (de 5 a 6 días). ^{[ 16 ] [ 17 ]} Esta diferencia se debe en parte a que el reembolso hospitalario depende principalmente del número de días de hospitalización, en lugar de los procedimientos o el diagnóstico del paciente. Los costes de los medicamentos han aumentado sustancialmente, casi un 60 % entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos por contener los costes, el gasto sanitario total ascendió al 10,7 % del PIB en 2005, cifra comparable a la de otros países de Europa occidental, pero considerablemente inferior a la de Estados Unidos (casi el 16 % del PIB). ^{[ 18 ]}

El sistema está descentralizado: los médicos de práctica privada brindan atención ambulatoria, mientras que los hospitales independientes, en su mayoría sin fines de lucro, proporcionan la mayor parte de la atención hospitalaria. Aproximadamente el 92 % de la población está cubierta por un plan de «Seguro de Salud Obligatorio», que ofrece un nivel estandarizado de cobertura a través de fondos públicos de enfermedad ( Gesetzliche Krankenkassen ). El seguro estándar se financia mediante una combinación de contribuciones de los empleados, contribuciones de los empleadores y subsidios gubernamentales en una escala determinada por el nivel de ingresos. ^{[ 19 ]} Los trabajadores con mayores ingresos pueden optar por no participar en el plan obligatorio y contratar un seguro privado ( Private Krankenversicherung ). ^{[ 20 ]}

A partir de 2026, los empleados asalariados que ganen menos de 77.400 € al año ( Versicherungspflichtgrenze ) se inscribirán automáticamente en un fondo de enfermedad sin ánimo de lucro ( Krankenkasse ). ^{[ 20 ]} Los empleados que superen este límite pueden optar por un seguro privado.

Los trabajadores autónomos y por cuenta propia pueden afiliarse a cualquiera de los dos sistemas independientemente de sus ingresos, aunque las aseguradoras públicas no están obligadas a aceptarlos. Los trabajadores autónomos extranjeros pueden enfrentarse a requisitos normativos específicos para obtener cobertura. ^{[ 19 ]} Dado que el seguro médico es un requisito para los permisos de residencia, la cobertura es esencial para la residencia legal.

En GKV, contribuciones:

• son establecidas por el Ministerio Federal de Salud en virtud del SGB V ;
• se basan en los ingresos, al 14,6% de los ingresos salariales hasta el límite máximo de cotización ( Beitragsbemessungsgrenze ) de 77.400 € al año (2026), repartido a partes iguales entre el empleador y el empleado; ^{[ 19 ]}
• incluir una tasa de contribución adicional determinada por cada fondo;
• cubrir a los familiares dependientes sin coste adicional ( Familienversicherung );
• operar bajo un sistema de pago por uso ( Umlageverfahren ). ^{[ 20 ]}

Las aseguradoras de GKV informaron reservas de más de 18.000  millones de euros en 2017, ^{[ 28 ]} pero un déficit de 6.250  millones de euros a principios de 2025. ^{[ 29 ]}

Los fondos deben aceptar a todos los solicitantes y ofrecer un paquete integral de beneficios. Los miembros pueden elegir tarifas opcionales, como deducibles más altos, bonificaciones por reembolso o beneficios reducidos a cambio de contribuciones más bajas. ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}

Los trabajadores autónomos y los desempleados sin prestaciones deben pagar la prima completa. Los desempleados pero asegurados por el GKV pagan un mínimo de aproximadamente 270 € al mes (2026). ^{[ 33 ]}

El pago a los proveedores se negocia de forma corporativista entre las asociaciones de médicos y las aseguradoras a nivel de Länder . ^{[ 34 ]} Los beneficiarios de la asistencia social también están cubiertos, y los municipios pagan las contribuciones. ^{[ 35 ]}

Los residentes pueden optar a un seguro privado si sus ingresos anuales superan los 77.400 € (2026), o si son funcionarios públicos, autónomos o estudiantes. ^{[ 36 ]} Alrededor del 11 % de la población cuenta con un seguro privado. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

En PKV, la prima:

• se define por contrato entre la aseguradora y el asegurado;
• depende de los servicios elegidos, la edad y el estado de salud al ingresar;
• incluye reservas obligatorias para la vejez ( Alterungsrückstellungen ). ^{[ 39 ] [ 40 ]}

El regreso de PKV a GKV solo es posible bajo ciertas condiciones (por ejemplo, menores de 55 años y por debajo del umbral de ingresos). Para los asegurados de mayor edad, PKV puede resultar más caro que GKV. ^{[ 41 ]}

Los funcionarios públicos reciben el reembolso estatal de aproximadamente la mitad de los gastos médicos y suelen optar por PKV para el resto. ^{[ 42 ]} Las aseguradoras privadas también ofrecen pólizas complementarias, por ejemplo, para tratamientos dentales, oftalmológicos o atención médica en el extranjero.

Alemania también cuenta con un “segundo mercado de salud” para servicios financiados de forma privada no cubiertos por el GKV ni el PKV, como el fitness, el bienestar, la asistencia a domicilio y el turismo de salud. En 2011, los pacientes con seguro público gastaron 1.500  millones de euros en estos servicios, y alrededor del 82 % de los médicos ofrecieron tratamientos adicionales. ^{[ 43 ]}

Las decisiones sobre la cobertura en GKV las toma el Comité Conjunto Federal, que define los servicios suficientes, necesarios y rentables. Debido a que los beneficios dentales obligatorios son limitados, es común el seguro dental complementario. ^{[ 44 ]}

Muchos residentes contratan seguros adicionales junto con GKV o PKV. Las opciones más comunes incluyen cobertura dental, seguro hospitalario complementario y prestaciones por enfermedad diarias.

El seguro dental está muy extendido debido a que la cobertura dental del GKV es limitada. El reembolso tiene un tope durante los primeros años de cobertura, y los dentistas calculan los honorarios según tarifas estandarizadas (GOZ para odontología, GÖA para medicina). El seguro complementario reembolsa hasta estos máximos; los pacientes pagan los costes que los superan. ^{[ 45 ]}

En Alemania, los hospitales generalmente exigen un pago por adelantado a los pacientes que no cuentan con seguro médico alemán. Las clínicas proporcionan presupuestos que deben abonarse total o parcialmente antes del tratamiento. En los hospitales universitarios, los depósitos pueden variar desde el importe total estimado hasta un porcentaje menor, siendo los pacientes responsables de los gastos imprevistos, como las complicaciones. ^{[ 46 ]}

Los empleados contribuyen conjuntamente con los empleadores a tres seguros obligatorios:

• seguro médico,
• seguro de accidentes ( Arbeitsunfallversicherung ), financiado íntegramente por los empleadores y que cubre accidentes laborales y de desplazamiento,
• Seguro de cuidados a largo plazo ( Pflegeversicherung ), financiado a partes iguales por el empleador y el empleado, aproximadamente al 2% de los ingresos.

Tras la reunificación en 1991, se introdujo un sistema segmentado en los nuevos estados federales, seguido de fusiones y consolidaciones. ^{[ 52 ]}

El número de fondos de seguro médico obligatorio ha disminuido en más del 90% desde 1970, pasando de 1.815 fondos en 1970 a 960 en 1995 y 96 en 2023. ^{[ 52 ] [ 53 ]}

El Gesundheitsfonds (Fondo de Salud), introducido en 2009, y el GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) aceleraron esta consolidación. ^{[ 52 ]}

Los tipos de fondos estatutarios actuales incluyen:

• Caja de repuestos ,
• Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK),
• Betriebskrankenkasse (BKK),
• Innungskrankenkasse (IKK),
• Knappschaft (Krankenkasse) ,
• Landwirtschaftliche Krankenkasse .

Siempre que una persona asegurada sea elegible para elegir, puede unirse a cualquier fondo legal que acepte nuevos miembros. ^{[ 54 ]}

La industria farmacéutica desempeña un papel fundamental en Alemania, tanto dentro como fuera de la atención sanitaria directa. El gasto en medicamentos representa casi la mitad de los costes del sector hospitalario. Entre 2004 y 2010, el gasto en fármacos aumentó una media del 4,1 % anual, lo que impulsó diversas reformas sanitarias .

En 2010-2011, por primera vez desde 2004, el gasto farmacéutico disminuyó, pasando de 30.200  millones de euros en 2010 a 29.100  millones de euros en 2011 (un descenso de 1.100  millones de euros, o el 3,6 %). Esto se debió a las modificaciones del Código de la Seguridad Social, entre las que se incluyen el aumento del descuento del fabricante del 6 % al 16 %, una moratoria de precios, la ampliación de los contratos de reembolso y mayores descuentos por parte de mayoristas y farmacias. ^{[ 60 ]}

Alemania utiliza precios de referencia y copagos para fomentar la sustitución por genéricos. Los medicamentos más nuevos y eficaces suelen requerir copagos más elevados por parte del paciente. ^{[ 61 ]} Sin embargo, desde 2013, los pagos directos por medicamentos se han limitado al 2 % de los ingresos familiares y al 1 % para las personas con enfermedades crónicas. ^{[ 62 ]}

El envejecimiento de la población alemana ejerce una presión cada vez mayor sobre el sistema de seguro médico. El sistema público (GKV) depende de las cotizaciones de la población activa para financiar la atención de los jubilados, sin constituir reservas. Por el contrario, las aseguradoras privadas (PKV) destinan parte de las primas a planes de jubilación para estabilizar los costes en la tercera edad.

Para 2050, un tercio de la población tendrá 60 años o más. ^{[ 63 ]} Con menos cotizantes en edad laboral, el GKV podría enfrentar aumentos sustanciales en los costos. Algunos expertos predicen que las cotizaciones podrían llegar a situarse entre el 25 % y el 32 % del salario bruto en las próximas décadas.

Tipos:

En el sistema sanitario alemán existen tres tipos principales de hospitales:

• Hospitales públicos ( öffentliche Krankenhäuser ).
• Hospitales benéficos ( frei gemeinnützige Krankenhäuser ).
• Hospitales privados ( Privatkrankenhäuser ).

En 2011, la duración media de la estancia hospitalaria en Alemania había disminuido de 14 días a 9 días, ^{[ 66 ]} todavía considerablemente más larga que la media de las estancias en Estados Unidos (5 a 6 días) ^{[ 67 ]} entre 1991 y 2005, los costes de los medicamentos aumentaron sustancialmente, subiendo casi un 60 %. A pesar de los intentos por contener los costes, el gasto sanitario total ascendió al 10,7 % del PIB en 2005, comparable al de otros países de Europa occidental, pero sustancialmente inferior al gasto en Estados Unidos (casi el 16 % del PIB). ^{[ 68 ]}

En 2017, la BBC informó que, en comparación con el Reino Unido, la tasa de cesáreas, el uso de resonancia magnética para el diagnóstico y la duración de la estancia hospitalaria son mayores en Alemania. ^{[ 69 ]}