Economía de la salud

La economía de la salud es una rama de la economía que se ocupa de cuestiones relacionadas con la eficiencia , la eficacia, el valor y el comportamiento en la producción y el consumo de salud y atención médica . La economía de la salud es importante para determinar cómo mejorar los resultados de salud y los patrones de estilo de vida a través de las interacciones entre individuos, proveedores de atención médica y entornos clínicos. ^{[ 2 ]} Los economistas de la salud estudian el funcionamiento de los sistemas de atención médica y los comportamientos que afectan la salud, como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.

Una de las mayores dificultades de la economía de la salud radica en que no se rige por las reglas económicas habituales. El precio y la calidad suelen quedar ocultos por el sistema de pago de terceros, conformado por las compañías de seguros y los empleadores. Además, los AVAC (años de vida ajustados por calidad), una de las medidas más utilizadas para evaluar los tratamientos, son muy difíciles de cuantificar y se basan en supuestos que a menudo resultan poco razonables. ^{[ 3 ]}

Un artículo fundamental de Kenneth Arrow de 1963 suele considerarse el origen de la economía de la salud como disciplina. Su teoría estableció distinciones conceptuales entre la salud y otros bienes. ^{[ 4 ]} Entre los factores que distinguen la economía de la salud de otras áreas se incluyen la amplia intervención gubernamental , la incertidumbre intratable en varias dimensiones, la información asimétrica , las barreras de entrada , las externalidades y la presencia de un tercero. ^{[ 5 ]} En el ámbito sanitario, el tercero es la aseguradora de salud del paciente, quien es financieramente responsable de los bienes y servicios sanitarios consumidos por el paciente asegurado.

Las externalidades surgen con frecuencia al considerar la salud y la atención médica, especialmente en el contexto de los impactos en la salud, como en el caso de las enfermedades infecciosas o el abuso de opioides. Por ejemplo, hacer un esfuerzo para evitar contraer un resfriado común afecta a personas distintas de quien toma la decisión ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] : vii–xi [ 9 ]} o encontrar soluciones sostenibles, humanas y efectivas para la epidemia de opioides.

El alcance de la economía de la salud queda perfectamente resumido en el " diagrama de tuberías " de Alan Williams ^{[ 10 ],} que divide la disciplina en ocho temas distintos:

• ¿Qué influye en la salud? (aparte de la atención médica)
• ¿Qué es la salud y cuál es su valor?
• La demanda de atención médica
• El suministro de atención médica
• Evaluación microeconómica a nivel de tratamiento
• Equilibrio de mercado
• Evaluación a nivel de todo el sistema
• Mecanismos de planificación, presupuestación y seguimiento.

En el siglo III a. C., Aristóteles , un pensador griego antiguo, habló sobre la relación entre agricultores y médicos en la producción y el intercambio. ^{[ 11 ]} En el siglo XVII, William Petty , un economista clásico británico, señaló que los gastos médicos y de salud destinados a los trabajadores generarían beneficios económicos.

Actualmente, la economía de la salud contemporánea se erige como un campo interdisciplinario prominente que conecta la teoría económica con la práctica sanitaria; sus diversas subdisciplinas y ámbitos de investigación son evidentes. Las raíces académicas de este conocimiento se remontan comúnmente a la tradición estadounidense. ^{[ 12 ]}

La Asociación Médica Estadounidense (AMA) se creó en 1848 con los objetivos principales de promover el avance científico, establecer estándares para la educación médica, impulsar un programa de ética médica y mejorar la salud pública. Sin embargo, no fue hasta 1931 que las cuestiones económicas se incorporaron a la agenda, con la creación de la Oficina de Economía Médica de la AMA, establecida para estudiar todos los asuntos económicos que afectan a la profesión médica. ^{[ 13 ]}

Tras la Segunda Guerra Mundial , en medio de la rápida mejora del nivel de la tecnología de investigación médica , la modernización de los medios de diagnóstico y tratamiento, así como de las instalaciones y equipos sanitarios, el envejecimiento de la población, el marcado aumento de las enfermedades crónicas y la creciente demanda de atención sanitaria, entre otras razones, los gastos médicos y sanitarios aumentaron significativamente. Por ejemplo, el gasto sanitario total en Estados Unidos aumentó de forma constante como porcentaje del producto interior bruto (PIB), lo que demuestra la creciente importancia que la sociedad otorga a la atención sanitaria en comparación con otros bienes y servicios no relacionados con la salud. Entre 1960 y 2013, el gasto sanitario como porcentaje del PIB aumentó del 5,0 % al 17,4 %. Durante el mismo periodo, el crecimiento medio anual del gasto sanitario nacional nominal fue del 9,2 %, frente a un crecimiento del PIB nominal del 6,7 %. ^{[ 14 ]}

Al mismo tiempo, el gasto en atención médica en muchos países europeos también aumentó, representando alrededor del 4% del PIB en la década de 1950 y el 8% a finales de la década de 1970. En términos de tasa de crecimiento, la proporción del gasto en atención médica en el PNB ( producto nacional bruto ) en muchos países aumentó un 1% en la década de 1950, un 1,5% en la década de 1960 y un 2% en la década de 1970. Este elevado gasto médico y sanitario supuso una pesada carga económica para el gobierno, los empresarios, los trabajadores y las familias, lo que requirió una forma de frenar su crecimiento. ^{[ 15 ]}

Además, la escala de los servicios de salud aumentó, el equipamiento técnico se perfeccionó y la división del trabajo y la especialización también se incrementaron. El sector médico y sanitario se convirtió en una « industria de la salud » que consume una cantidad considerable de capital y mano de obra y ocupa una posición importante en la vida socioeconómica. La investigación sobre los problemas económicos del sector de la salud se convirtió en un tema relevante de la investigación económica. ^{[ 16 ]}

Selma Muskin publicó «Hacia la definición de la economía de la salud» en 1958 y, cuatro años después, el artículo «La salud como inversión». En aquel entonces, la salud se consideraba generalmente una rama consumista de la economía. El análisis de Muskin fue el primero en comprender que la inversión en salud tenía consecuencias beneficiosas a largo plazo para la comunidad. Probablemente, la contribución más famosa y citada a la disciplina fue «Incertidumbre y economía del bienestar de la atención médica», de Kenneth Arrow, publicada en 1963. ^{[ 12 ] [ 17 ]}

Después de la década de 1960, la investigación en economía de la salud se desarrolló aún más, y en 1962 se celebró un segundo seminario académico sobre economía de la salud en Estados Unidos, seguido de un tercero en 1968. Ese mismo año, la Organización Mundial de la Salud celebró su primer seminario internacional sobre economía de la salud en Moscú . La celebración de estas tres reuniones demostró que la economía de la salud se había consolidado como disciplina independiente en el ámbito académico, lo que también marcó su formación oficial. ^{[ 18 ]}

Después de la década de 1970, la economía de la salud entró en un período de rápido desarrollo y la economía de la enfermería surgió gradualmente. En 1979, Paul Feldstein, economista de la salud estadounidense, utilizó por primera vez los principios de la economía para analizar el mercado de cuidados a largo plazo, el mercado registrado y otros temas relacionados con la economía de la enfermería, sentando las bases para el surgimiento de la economía de la enfermería. ^{[ 19 ]}

En 1983, se fundó en Estados Unidos la revista Nursing Economic Magazine, cuyo contenido principal de investigación incluía el desarrollo del mercado de enfermería, la contabilidad de costos de enfermería, las políticas relacionadas con los servicios de enfermería, la gestión económica de enfermería, etc. La publicación de la revista marcó la formación formal de la economía de enfermería. En 1993, el Centro de Investigación de Costos de la Universidad de Iowa llevó a cabo un estudio sistemático de costos de enfermería, conocido simplemente como el Sistema NIC. La práctica específica consistió en establecer una institución de investigación especializada con investigadores a tiempo completo, clasificar el contenido de la contabilidad de costos de enfermería y, finalmente, identificar 433 elementos en 6 categorías. Al mismo tiempo, el Centro adoptó la tecnología informática para llevar a cabo la gestión de costos de enfermería, incluyendo la evaluación de costos, la elaboración de presupuestos razonables, la toma de decisiones, etc., lo que desempeñó un papel crucial en la mejora de la eficiencia de la gestión de enfermería y en la mitigación de la crisis de gestión de enfermería. ^{[ 20 ]}

La demanda de atención médica es una demanda derivada de la demanda de salud. La atención médica se demanda como un medio para que los consumidores alcancen un mayor nivel de "capital de salud". La demanda de salud se diferencia de la mayoría de los demás bienes porque los individuos asignan recursos tanto para consumir como para producir salud.

La descripción anterior presenta tres roles de las personas en la economía de la salud. El Informe Mundial sobre la Salud (pág.  52) afirma que las personas desempeñan cuatro roles en la atención sanitaria:

1. Colaboradores
2. Ciudadanos
3. Proveedor
4. consumidores

El modelo de producción de salud de Michael Grossman de 1972 ^{[ 21 ]} ha sido sumamente influyente en este campo de estudio y posee varios elementos únicos que lo hacen notable. El modelo de Grossman considera a cada individuo como productor y consumidor de salud. La salud se trata como un bien que se degrada con el tiempo en ausencia de "inversiones" en ella, por lo que se la considera una especie de capital . El modelo reconoce que la salud es tanto un bien de consumo que produce satisfacción y utilidad directas , como un bien de inversión , que proporciona satisfacción a los consumidores indirectamente a través de una menor cantidad de días de enfermedad. Invertir en salud es costoso, ya que los consumidores deben sopesar el tiempo y los recursos dedicados a la salud, como hacer ejercicio en un gimnasio local, frente a otros objetivos. Estos factores se utilizan para determinar el nivel óptimo de salud que un individuo demandará. El modelo realiza predicciones sobre los efectos de los cambios en los precios de la atención médica y otros bienes, los resultados del mercado laboral, como el empleo y los salarios, y los cambios tecnológicos. Estas predicciones, junto con otras predicciones derivadas de modelos que amplían el artículo de Grossman de 1972, constituyen la base de gran parte de la investigación econométrica realizada por los economistas de la salud.

En el modelo de Grossman, el nivel óptimo de inversión en salud se produce cuando el costo marginal del capital de salud es igual al beneficio marginal . Con el paso del tiempo, la salud se deprecia a cierta tasa.${\displaystyle \delta }$. El tipo de interés al que se enfrenta el consumidor se denota por${\displaystyle r}$El costo marginal del capital de salud se puede obtener sumando estas variables:${\displaystyle MC_{HK}=r+\delta \,}$El beneficio marginal del capital de salud es la tasa de retorno de este capital tanto en los sectores de mercado como en los no de mercado. En este modelo, el stock óptimo de salud puede verse afectado por factores como la edad, los salarios y la educación. Como ejemplo,${\displaystyle \delta \,}$Aumenta con la edad, por lo que resulta cada vez más costoso alcanzar el mismo nivel de capital o stock de salud a medida que se envejece. La edad también disminuye el beneficio marginal del stock de salud. Por lo tanto, el stock de salud óptimo disminuirá con la edad.

Más allá de las cuestiones fundamentales de la demanda "real" de atención médica derivada del deseo de tener buena salud (y, por lo tanto, influenciada por la función de producción de la salud), existe una distinción importante entre el "beneficio marginal" de la atención médica (que siempre está asociado con esta curva de "demanda real" basada en la demanda derivada) y una curva de "demanda efectiva" separada, que resume la cantidad de atención médica demandada a determinados precios de mercado. Dado que la mayor parte de la atención médica no se compra directamente a los proveedores, sino que se obtiene a precios subvencionados gracias a los seguros, los precios que los consumidores deben pagar de su bolsillo suelen ser mucho más bajos que el precio de mercado. El consumidor establece${\displaystyle MB=MC}$El gasto se produce de forma indirecta, por lo que la "demanda efectiva" tendrá una relación distinta entre precio y cantidad, diferente de la que tendrá la "curva de beneficio marginal" o la relación de demanda real. Esta distinción se suele describir bajo el término de "riesgo moral ex post" (que, a su vez, es distinto del riesgo moral ex ante, presente en cualquier tipo de mercado con seguros).

En general, los economistas asumen que los individuos actúan racionalmente con el objetivo de maximizar su utilidad a lo largo de su vida, si bien todos están sujetos al hecho de que no pueden adquirir más de lo que sus recursos les permiten. Sin embargo, este modelo se vuelve complejo debido a la incertidumbre que existe sobre la vida de los individuos. Por lo tanto, el problema se divide en dos partes: 1. ¿Cómo genera utilidad la salud? y 2. ¿Qué factores afectan la salud (por ejemplo, la atención médica y las elecciones de estilo de vida)? ^{[ 23 ]}

Probablemente, lo más fundamental en la teoría de la demanda del consumidor es que el bien aumenta la utilidad de un individuo. La salud no es realmente un bien en el sentido tradicional, pero la salud en sí misma produce felicidad. Podemos pensar en la salud como un bien duradero, similar a, por ejemplo, un automóvil, una casa o la educación. Toda persona nace con una cierta "reserva" de salud inherente, y un bebé sano tiene una reserva de salud bastante alta. Básicamente, cada decisión que un individuo toma a lo largo de su vida afectará su reserva de salud. ^{[ 23 ]}

Sea X un conjunto de otros bienes y H un nivel de salud. Con estas variables, la fórmula para la utilidad de un individuo es: Utilidad = U(X, H). Para simplificar, el nivel de salud produce utilidad, pero técnicamente, es el flujo de servicios generado por dicho nivel lo que produce utilidad. Como suele ocurrir con los bienes, "cuanto más, mejor"; en otras palabras, un aumento de la salud conlleva un aumento de la utilidad. Partiendo de esta premisa, X aumenta con la salud; por ejemplo, es más agradable visitar el zoológico cuando no se tiene dolor de cabeza. ^{[ 23 ]}

Al igual que otros bienes duraderos, la salud se deteriora con el tiempo. Este proceso se conoce como envejecimiento. Cuando la salud disminuye lo suficiente, la persona pierde su capacidad funcional. En términos económicos, se dice que la salud se deprecia. Dado que la esperanza de vida ha aumentado considerablemente durante este siglo, la tasa de depreciación ha disminuido. Existen programas de salud pública y atención médica individual para restaurar la salud o reducir su tasa de depreciación. Un gráfico que represente la salud de una persona a lo largo de su vida mostraría un aumento constante durante la infancia, seguido de un declive gradual debido al envejecimiento, con caídas repentinas provocadas por eventos fortuitos como lesiones o enfermedades. ^{[ 23 ]}

Existen muchos otros factores, además de los eventos de salud "aleatorios", que las personas consumen o realizan a lo largo de su vida y que afectan la velocidad del envejecimiento y la gravedad y frecuencia de los deterioros. Las elecciones de estilo de vida pueden mejorar o empeorar profundamente la salud de una persona. La variable X, el conjunto de bienes y servicios, puede presentar numerosas características; algunas añaden valor, mientras que otras disminuyen notablemente el nivel de salud. Entre estas elecciones de estilo de vida destacan la decisión de consumir alcohol, fumar tabaco, usar drogas, la composición de la dieta, la cantidad de ejercicio, etc. X y H no solo pueden funcionar como sustitutos entre sí para producir utilidad, sino que X también puede afectar a H en términos de producción. X puede entonces dividirse en diferentes categorías según el efecto que tenga sobre H; por ejemplo, tipos "buenos" (p. ej., ejercicio moderado), tipos "malos" (p. ej., alimentos con alto contenido de colesterol) y tipos "neutros" (p. ej., conciertos y libros). Los bienes neutros no tienen un efecto aparente en la salud de las personas. ^{[ 23 ]}

Algunas agencias, como el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido, recomiendan el uso del análisis de costo-utilidad (ACU). Este enfoque permite comparar la razón de costo-efectividad incremental con el año de vida ajustado por calidad (AVAC).

Listados de gastos sanitarios por país:

• Gasto en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB) por país
• Lista de países por gasto sanitario total per cápita

El umbral promedio estimado de costo-efectividad (CET) por año de vida ajustado por calidad para el racionamiento de la atención médica varió entre países en 2019 desde 0,14 del PIB per cápita para Etiopía hasta 1,47 del PIB per cápita para EE. UU. según un estudio. ^{[ 29 ]}

Los cinco mercados de salud que se suelen analizar son:

• Mercado de financiación de la atención médica
• Mercado de servicios médicos y de enfermería
• Mercado de servicios institucionales
• Mercados de factores de entrada
• Mercado de la formación profesional

Si bien los supuestos de los modelos teóricos de los mercados económicos se aplican razonablemente bien a los mercados de atención médica, existen diferencias importantes. Muchos estados han creado fondos de riesgo en los que los asegurados relativamente sanos subvencionan la atención del resto. Las aseguradoras deben lidiar con la selección adversa , que se produce cuando no pueden predecir con exactitud los gastos médicos de los asegurados; esta selección adversa puede destruir el fondo de riesgo. Las características de los fondos de riesgo del mercado de seguros, como las compras grupales, la selección preferencial ("selección de los más adecuados") y las exclusiones por condiciones preexistentes , están diseñadas para mitigar la selección adversa.

Los pacientes asegurados, naturalmente, se preocupan menos por los costos de la atención médica que si pagaran el precio completo. El riesgo moral resultante eleva los costos, como lo demuestra el Experimento de Seguros de Salud de RAND . Las aseguradoras utilizan diversas técnicas para limitar los costos del riesgo moral, incluyendo la imposición de copagos a los pacientes y la limitación de los incentivos a los médicos para brindar atención costosa. Las aseguradoras suelen competir mediante la selección de sus servicios, los requisitos de copago y las limitaciones impuestas a los médicos.

Los consumidores en el mercado de la salud a menudo carecen de información suficiente sobre los servicios que necesitan y los proveedores que ofrecen la mejor relación calidad-precio. Los economistas de la salud han documentado un problema con la demanda inducida por los proveedores , en la que estos basan las recomendaciones de tratamiento en criterios económicos, en lugar de médicos. Los investigadores también han documentado importantes variaciones en la práctica clínica, donde el tratamiento también depende de la disponibilidad del servicio para controlar la inducción y dichas variaciones.

Algunos economistas argumentan que exigir que los médicos tengan una licencia médica restringe los insumos, inhibe la innovación y aumenta el costo para los consumidores, mientras que en gran medida solo beneficia a los propios médicos. ^{[ 32 ]}

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