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Articulo de referencia

Nota de admisión

Una nota de admisión forma parte de un expediente médico que documenta el estado del paciente (incluidos los antecedentes y los hallazgos del examen físico ), los motivos por lo...

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Una nota de admisión forma parte de un expediente médico que documenta el estado del paciente (incluidos los antecedentes y los hallazgos del examen físico ), los motivos por los que el paciente es ingresado para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. [ 1 ]

Objetivo

Las notas de admisión documentan los motivos por los que un paciente es ingresado para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, su estado basal y las instrucciones iniciales para su atención. Los profesionales sanitarios las utilizan para registrar el estado basal del paciente y pueden redactar notas adicionales sobre la atención recibida , notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias , notas operatorias , notas postoperatorias , notas de procedimiento , notas de parto , notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una parte importante del expediente médico . Los estudiantes de medicina suelen desarrollar sus habilidades de razonamiento clínico redactando notas de admisión. La definición tradicional y racional de ingreso generalmente implica pasar la noche en el hospital. Esta definición a veces se flexibiliza en el sector de la facturación médica en Estados Unidos , donde las corporaciones hospitalarias pueden difuminar las definiciones de "ingreso" y "observación" debido a las normas de reembolso que establecen que las aseguradoras pagan menos por la atención si hubo un "ingreso". [ 2 ]

Componentes

En ocasiones, una nota de admisión puede denominarse incorrectamente HPI ( historial de la enfermedad actual ) o H y P (historial y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.

Una carta de admisión puede incluir las siguientes secciones:

Describir

No todas las cartas de admisión tratan explícitamente todos los puntos que se enumeran a continuación; sin embargo, la carta de admisión ideal incluiría:

  • Información que permite identificar al paciente (puede estar ubicada por separado)
    • nombre
    • número de identificación
    • número de gráfico
    • número de habitación
    • fecha de nacimiento
    • médico tratante
    • sexo
    • fecha de admisión
  • Fecha
  • Tiempo
  • Servicio

Motivo principal de consulta (MCC)

Normalmente una oración que incluye

  • edad
  • carrera
  • sexo
  • queja presentada
  • Ejemplo: "Hombre blanco de 34 años con debilidad en el lado derecho y dificultad para hablar."

Antecedentes de la enfermedad actual (AEE)

  • declaración del estado de salud
  • Descripción detallada del motivo principal de la consulta.
  • Síntomas positivos y negativos relacionados con el motivo principal de consulta, según el diagnóstico diferencial elaborado por el profesional sanitario.
  • Medidas de emergencia adoptadas y respuestas de los pacientes, si procede.

Alergias

  • primer antígeno y respuesta
  • segundo antígeno y respuesta
  • etc.

Antecedentes médicos (PMHx)

Lista de los problemas médicos actuales del paciente. Se debe indicar si los problemas crónicos están bien controlados o no. Incluya las fechas de los datos pertinentes.

Antecedentes quirúrgicos (PSurgHx, PSxHx)

Lista de cirugías realizadas en el pasado con las fechas de los elementos pertinentes.

Historia familiar (FmHx)

Estado de salud o causa de muerte por:

  • Padres
  • Hermanos
  • Niños
  • Cónyuge

Historia social (SocHx)

En medicina, la historia social es una parte de la nota de ingreso que aborda los aspectos familiares, laborales y recreativos de la vida personal del paciente que pueden tener relevancia clínica.

Medicamentos

Revisión de sistemas (ROS)

examen físico

El examen físico o examen clínico es el proceso mediante el cual un profesional de la salud investiga el cuerpo de un paciente en busca de signos de enfermedad .

Laboratorios

p. ej.: electrolitos , gases en sangre arterial , pruebas de función hepática , etc.

Diagnóstico

p. ej.: ECG , radiografía de tórax , tomografía computarizada , resonancia magnética

Evaluación y plan

La evaluación incluye una discusión del diagnóstico diferencial, así como los antecedentes y los hallazgos del examen físico que lo respaldan.

Referencias

  1. ↑ "Información general" . Archivado del original el 12 de marzo de 2009. Consultado el 3 de abril de 2009 .
  2. ↑ Hoholik, Suzanne (14 de febrero de 2011), "Menos admisiones: el estado de 'observación' hospitalaria es una cuestión de facturación" , Columbus [Ohio, EE. UU.] Dispatch , consultado el 3 de junio de 2011.{{citation}}: CS1 maint: servicio de archivado obsoleto ( enlace )
  3. ↑ Ellen Chiocca (1 de marzo de 2010). Evaluación pediátrica avanzada . Lippincott Williams & Wilkins. págs. 300–. ISBN  978-0-7817-9165-6Consultado el 20 de junio de 2011 .

Véase también