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filariasis linfática

La filariasis linfática es una enfermedad humana causada por gusanos parásitos conocidos como filarias . [ 2 ] [ 3 ] Generalmente adquirida en la infancia, es una de las princip...

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La filariasis linfática es una enfermedad humana causada por gusanos parásitos conocidos como filarias . [ 2 ] [ 3 ] Generalmente adquirida en la infancia, es una de las principales causas de discapacidad permanente en todo el mundo, afectando a más de cien millones de personas y manifestándose en una variedad de patologías clínicas graves. [ 6 ] [ 7 ] Si bien la mayoría de los casos no presentan síntomas , algunas personas desarrollan un síndrome llamado elefantiasis , que se caracteriza por una hinchazón severa en los brazos, las piernas, los senos o los genitales . La piel también puede engrosarse y la afección puede volverse dolorosa. [ 2 ] Las personas afectadas a menudo no pueden trabajar y suelen ser marginadas o rechazadas por los demás debido a su desfiguración y discapacidad. [ 7 ]

Es la primera enfermedad transmitida por mosquitos directamente vinculada a estos insectos. [ 8 ] Los gusanos se propagan por las picaduras de mosquitos infectados . [ 2 ] Se conocen tres tipos de gusanos que causan la enfermedad: Wuchereria bancrofti , Brugia malayi y Brugia timori , siendo Wuchereria bancrofti el más común. [ 2 ] Estos gusanos dañan el sistema linfático al anidar dentro de los vasos linfáticos e interrumpir la función normal del sistema. Los gusanos pueden sobrevivir dentro del cuerpo humano hasta por 8 años, reproduciéndose durante todo ese tiempo y generando millones de larvas que circulan por la sangre. [ 9 ] La enfermedad se diagnostica mediante examen microscópico de sangre recolectada durante la noche. La sangre se examina típicamente como un frotis después de ser teñida con tinción de Giemsa . Analizar la sangre para detectar anticuerpos contra la enfermedad también puede permitir el diagnóstico. [ 4 ] Otros nematodos de la misma familia son responsables de la oncocercosis (ceguera de los ríos) . [ 10 ]

La prevención se puede lograr tratando a grupos enteros afectados por la enfermedad, lo que se conoce como desparasitación masiva . [ 2 ] Esto se realiza anualmente durante aproximadamente seis años para erradicar por completo la enfermedad en una población. [ 2 ] Los medicamentos suelen incluir una combinación de dos o más agentes antihelmínticos : albendazol , ivermectina y dietilcarbamazina . [ 11 ] También se recomiendan medidas para prevenir las picaduras de mosquitos, como reducir la población de mosquitos y promover el uso de mosquiteros . [ 2 ]

En 2022, aproximadamente 40 millones de personas estaban infectadas y alrededor de 863 millones estaban en riesgo de contraer la enfermedad en 47 países. [ 5 ] Es más común en África tropical y Asia. [ 2 ] La filariasis linfática se clasifica como una enfermedad tropical desatendida y una de las cuatro principales infecciones por gusanos . [ 10 ] El impacto de la enfermedad genera pérdidas económicas de miles de millones de dólares estadounidenses al año. [ 2 ]

Signos y síntomas

Procedente de la colección del Museo Nacional de Salud y Medicina , muestra el efecto de la elefantiasis en un contexto histórico.

La mayoría de las personas infectadas con los gusanos que causan la filariasis linfática nunca desarrollan síntomas; [ 12 ] aunque algunas presentan daños en los vasos linfáticos que pueden detectarse mediante ecografía médica . [ 13 ] Meses o años después de la infección inicial, los gusanos mueren, desencadenando una respuesta inmunitaria que se manifiesta con episodios repetidos de fiebre e inflamación dolorosa en los ganglios linfáticos más cercanos (típicamente los de la ingle ). [ 12 ] [ 13 ] En zonas con filariasis linfática endémica , las personas suelen infectarse en la infancia y los síntomas comienzan en la adolescencia. [ 13 ]

Un subconjunto de los afectados presenta daño continuo en sus vasos linfáticos. Los vasos disfuncionales no logran recircular el líquido linfático, que puede acumularse (denominado linfedema ) en la extremidad más cercana, generalmente el brazo, la pierna, el pecho o el escroto. [ 13 ] La pérdida de la función linfática (que transporta células inmunitarias ) da lugar a diversas infecciones recurrentes en la zona. [ 14 ] Los ciclos repetidos de infección, inflamación y daño a los vasos linfáticos durante varios años provocan que la extremidad afectada se hinche hasta alcanzar un tamaño extremadamente grande. [ 15 ] La piel circundante se engrosa, se vuelve seca, descolorida y salpicada de protuberancias similares a verrugas que contienen bucles tortuosos de vasos linfáticos. [ 14 ]

Incluso quienes no presentan daño linfático pueden desarrollar en ocasiones una reacción alérgica a las larvas del gusano en los capilares pulmonares, denominada eosinofilia pulmonar tropical . Estas personas presentan tos nocturna , fatiga y pérdida de peso. Con el tiempo, esto puede dañar los pulmones, lo que resulta en una enfermedad pulmonar restrictiva (disminución de la capacidad pulmonar). [ 16 ]

Causas

Ciclo de vida de Wuchereria bancrofti , un parásito que causa filariasis linfática.

La filariasis linfática es causada por la infección con tres gusanos nematodos diferentes : Wuchereria bancrofti (causa el 90% de los casos), Brugia malayi y Brugia timori . [ 17 ] Los tres gusanos se transmiten por la picadura de un mosquito infectado , principalmente de los géneros Aedes , Anopheles , Culex o Mansonia . Cuando el mosquito pica, las larvas infecciosas del nematodo caen sobre la piel. Se arrastran hacia la herida de la picadura, a través del tejido subcutáneo , y hacia los vasos linfáticos cercanos . Allí, se desarrollan hasta convertirse en adultos en aproximadamente un año, con hembras adultas de hasta 10 centímetros (3,9 pulgadas) de largo y machos de hasta la mitad de esa longitud. [ 18 ] Las hembras y los machos adultos se aparean, lo que provoca que la hembra comience a liberar un flujo constante de larvas llamadas "microfilarias", más de 10 000 microfilarias cada día durante el resto de la vida del adulto, que es de alrededor de cinco a ocho años. [ 18 ] Las microfilarias suelen circular en el torrente sanguíneo durante la noche; durante el día se acumulan en los capilares de los pulmones. [ 18 ] 

Un mosquito que se alimenta de una persona infectada puede ingerir microfilarias junto con su comida de sangre . Dentro del mosquito, las microfilarias perforan la pared del estómago y se desplazan hasta los músculos de vuelo, donde maduran durante 10 a 20 días hasta convertirse en su forma infecciosa para los humanos. Luego se desplazan hasta la boca del mosquito para ser depositadas en su siguiente picadura, continuando así el ciclo de vida. [ 18 ]

La enfermedad en sí es el resultado de una compleja interacción entre varios factores: el gusano, la bacteria endosimbiótica Wolbachia dentro del gusano, la respuesta inmunitaria del huésped y las numerosas infecciones y trastornos oportunistas que surgen. Los gusanos adultos viven en el sistema linfático humano y obstruyen el flujo de linfa en todo el cuerpo; esto produce linfedema crónico , que se observa con mayor frecuencia en la parte inferior del torso (típicamente en las piernas y los genitales). [ 19 ] Estos gusanos pueden sobrevivir dentro del cuerpo humano hasta por 8 años, reproduciéndose durante todo ese tiempo y generando millones de larvas que circulan por la sangre. [ 9 ]

Diagnóstico

El método preferido para diagnosticar la filariasis linfática es mediante la detección de microfilarias a través del examen microscópico de la sangre. La muestra de sangre suele ser una extensión gruesa teñida con tinción de Giemsa . Los técnicos que analizan la extensión deben ser capaces de distinguir entre W. bancrofti y otros parásitos potencialmente presentes. Una extensión de sangre es una herramienta de diagnóstico sencilla y bastante precisa, siempre que la muestra se tome cuando las microfilarias se encuentren en la circulación periférica. Dado que las microfilarias solo circulan en la sangre durante la noche, la muestra de sangre debe recolectarse por la noche. [ 20 ]

A menudo es difícil o imposible detectar el organismo causante en la sangre periférica, incluso en casos avanzados. [ 21 ] En tales casos, también se puede utilizar la prueba del suero sanguíneo para detectar anticuerpos contra la enfermedad. [ 4 ] También se puede realizar una prueba de reacción en cadena de la polimerasa para detectar una fracción mínima, tan solo 1 pg, de ADN filarial. [ 22 ] Los gusanos muertos y calcificados se pueden detectar mediante exámenes de rayos X. La ecografía también se puede utilizar para detectar los movimientos y ruidos causados ​​por el movimiento de los gusanos adultos. [ 23 ]

Diagnóstico diferencial

La filariasis linfática puede confundirse con la podoconiosis (también conocida como elefantiasis no filarial), una enfermedad no infecciosa causada por la exposición de los pies descalzos a suelos arcillosos alcalinos irritantes. [ 24 ] [ 25 ] Sin embargo, la podoconiosis suele afectar las piernas bilateralmente, mientras que la filariasis generalmente es unilateral. [ 24 ] Además, la podoconiosis rara vez afecta la ingle, mientras que la filariasis la afecta con frecuencia. La ubicación geográfica también puede ayudar a distinguir entre estas dos enfermedades: la podoconiosis se encuentra típicamente en áreas de mayor altitud con altas precipitaciones estacionales, mientras que la filariasis es común en áreas bajas donde abundan los mosquitos. [ 24 ]

Prevención

La protección contra las picaduras de mosquitos en regiones endémicas es crucial para la prevención de la filariasis linfática. Se ha demostrado que los repelentes de insectos y los mosquiteros (especialmente cuando se tratan con un insecticida como la deltametrina o la permetrina ) [ 26 ] reducen la transmisión de la filariasis linfática. [ 27 ] [ 28 ] Además, la fumigación residual y el equipo de protección personal son métodos conocidos para controlar los vectores. [ 9 ]

La erradicación mundial de la filariasis linfática es el objetivo definitivo. Se considera que esto es alcanzable ya que la enfermedad no tiene un reservorio animal conocido. [ 27 ] La Organización Mundial de la Salud (OMS) coordina el esfuerzo mundial para erradicar la filariasis . El pilar de este programa es la desparasitación masiva de poblaciones enteras de personas en riesgo con medicamentos antifiláricos. El tratamiento específico depende de la coendemia de la filariasis linfática con otras filariasis. Las directrices anuales de la OMS para la administración masiva de medicamentos se enumeran a continuación.

  • En áreas coendémicas con loiasis  se deben administrar 400 mg de albendazol.
  • Para los países donde la oncocercosis es endémica, se deben administrar 200 mcg/kg de ivermectina junto con 400  mg de albendazol.
  • En países sin oncocercosis se deben utilizar 6  mg/kg de citrato de dietilcarbamazina (DEC) y 400 mg de albendazol. 
  • En países sin oncocercosis y donde se cumplen las Directrices de IDA, se deben usar 200 mcg/kg de ivermectina con 6  mg/kg de dietilcarbamazina y 400  mg de albendazol. [ 29 ] [ 9 ] [ 11 ]

Debido a que el parásito requiere un huésped humano para reproducirse, se espera que el tratamiento constante de las poblaciones en riesgo (anualmente durante un período de cuatro a seis años) [ 2 ] rompa el ciclo de transmisión y cause la extinción de los organismos causantes. [ 27 ]

En 2011, Sri Lanka fue certificada por la OMS por haber erradicado la filariasis linfática. En julio de 2017, la OMS anunció que la enfermedad había sido eliminada en Tonga. La eliminación de la enfermedad también se ha producido en Camboya, China, las Islas Cook, Egipto, Kiribati, Maldivas, las Islas Marshall, Niue, Palaos, Corea del Sur, Tailandia, Vanuatu, Vietnam y Wallis y Futuna. [ 30 ] En 2020, la OMS anunció objetivos para 2030 para este programa de eliminación de la filariasis linfática en el 80 % de los países endémicos. [ 31 ]

Aún no hay una vacuna disponible, pero en 2013, la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois informó una eficacia del 95% en pruebas contra B. malayi en ratones. [ 32 ]

Tratamiento

El tratamiento de la filariasis linfática depende en parte de la ubicación geográfica de la zona del mundo donde se contrajo la enfermedad, pero a menudo implica la combinación de dos o más agentes antihelmínticos : albendazol , ivermectina y dietilcarbamazina . En el África subsahariana , la enfermedad se trata generalmente con albendazol e ivermectina, mientras que en la región del Pacífico occidental se utilizan los tres agentes antihelmínticos. Si bien la dietilcarbamazina en combinación con albendazol se usa con frecuencia, no es tan específica de la región como las otras combinaciones. La monoterapia con albendazol se utiliza en regiones con loiasis endémica en combinación con el control integrado de vectores y fue la modalidad de tratamiento para 11,2 millones de personas en 2022. [ 11 ]

Wolbachia son bacterias endosimbióticas que viven en el intestino de los nematodos responsables de la filariasis linfática y que les proporcionan los nutrientes necesarios para su supervivencia. La doxiciclina mata estas bacterias, lo que a su vez impide la maduración de las microfilarias a adultos. También acorta la vida útil de los gusanos adultos, provocando su muerte en 1 a 2 años en lugar de su vida útil normal de 10 a 14 años. [ 33 ] La doxiciclina es eficaz en el tratamiento de la filariasis linfática. Las limitaciones de este protocolo antibiótico incluyen que requiere de 4 a 6 semanas de tratamiento en lugar de una dosis única de los agentes antihelmínticos, que la doxiciclina no debe usarse en niños pequeños ni en mujeres embarazadas, y que es fototóxica . [ 34 ]

El albendazol se clasifica como un antihelmíntico , que actúa específicamente para matar gusanos. [ 35 ] El fármaco impide que los gusanos absorban glucosa, lo que evidentemente provoca inanición y muerte por fatiga. Los efectos del albendazol solo tienen resultados variables; sin embargo, en combinación con fármacos DEC se ha demostrado que es más eficaz. [ 36 ] La ivermectina se administra con albendazol y actúa uniéndose a las células nerviosas de los parásitos, lo que posteriormente las vuelve permeables al cloruro. Esto provoca la muerte de los gusanos por parálisis. Sin embargo, se ha descubierto que la ivermectina solo mata a los parásitos en sus primeras etapas de vida y no puede matar a un gusano adulto vivo. Por lo tanto, este fármaco se suele combinar con dietilcarbamazina (DEC) para matar tanto las microfilarias como los gusanos adultos. [ 37 ]

El tratamiento quirúrgico puede ser útil en casos de elefantiasis escrotal e hidrocele . Sin embargo, la cirugía generalmente es ineficaz para corregir la elefantiasis de las extremidades. [ 38 ] Las respuestas inflamatorias agudas debidas al linfedema y al hidrocele pueden reducirse o prevenirse mediante una buena higiene, el cuidado de la piel, el ejercicio y la elevación de las extremidades afectadas. [ 9 ]

Epidemiología

Cobertura del tratamiento de la filariasis linfática

La filariasis linfática se presenta en regiones tropicales y subtropicales de África, Asia, Centroamérica , el Caribe , Sudamérica y algunas naciones insulares del Pacífico. La elefantiasis causada por la filariasis linfática es una de las causas más comunes de discapacidad permanente en el mundo. [ 7 ] En 2018, 51 millones de personas estaban infectadas con filariasis linfática y al menos 863 millones de personas en 50 países vivían en áreas que requerían quimioterapia preventiva para detener la propagación de la infección. Para 2022, la prevalencia había disminuido a alrededor de 40 millones y la enfermedad sigue siendo endémica en 47 países. Estas mejoras son resultado directo del Programa Mundial de la OMS para la Eliminación de la Filariasis Linfática . [ 5 ] Desde su implementación, 740 millones de personas ya no requieren quimioterapia preventiva para tratar la enfermedad. [ 9 ]

W. bancrofti es responsable del 90% de la filariasis linfática. Brugia malayi causa la mayoría de los casos restantes, mientras que Brugia timori es una causa poco frecuente. [ 5 ] W. bancrofti afecta principalmente a áreas a lo largo del amplio cinturón ecuatorial (África, el delta del Nilo, Turquía, India, las Indias Orientales, el sudeste asiático, Filipinas, las islas oceánicas y partes de Sudamérica). Dado que la filariasis linfática requiere múltiples picaduras de mosquitos durante varios meses o años para propagarse, la transmisión de la infección debido al turismo es baja. [ 39 ] Los mosquitos vectores de W. bancrofti tienen preferencia por la sangre humana; los humanos son los únicos animales infectados naturalmente con W. bancrofti . No se conoce ningún huésped reservorio. [ 40 ]

En Sudamérica, tres países endémicos, la República Dominicana, Guyana y Haití, han estado trabajando para eliminar la filariasis linfática, [ 41 ]  y un cuarto, Brasil, la eliminó con éxito en 2024. [ 42 ] En Latinoamérica, la propagación de la filariasis linfática es a través de W. bancrofti , los únicos artrópodos dentro de la región, Culex quinquefasciatus. [ 43 ] La tasa exponencial de desarrollo dentro de las Américas se está combatiendo a través del desarrollo de un programa de administración masiva de medicamentos (AMM). Este programa de administración de medicamentos de 3 pasos ha llevado a una disminución del 67% en la necesidad del programa de medicamentos. [ 41 ]  Brasil abordó el creciente endémico administrando medicamentos de dietilcarbamazina (DEC) a través de un programa de AMM a las comunidades más afectadas por la enfermedad. Al proporcionar estos medicamentos anualmente, así como ofrecer atención posterior, al enseñar a los miembros de la familia cómo tratar la enfermedad, crear conexiones para empleos, así como proporcionar una red social para incorporar a los pacientes a la sociedad, Brasil ha hecho el mayor esfuerzo para brindar atención. [ 44 ]  La República Dominicana ha administrado 5 rondas de medicamentos DEC anualmente durante cinco años, desde 2002 hasta 2007. Después de la acción drástica inicial, la República Dominicana administró otras tres rondas de MDA. Guyana también usó medicamentos DEC para enfocarse en prevenir la propagación de la enfermedad, usando una sal fortificada con DEC desde 2003 hasta 2007 y finalmente cambiando a MDA con DEC desde 2014 hasta el presente, apuntando a la educación del paciente y el acceso al tratamiento. [ 45 ]  Haití luego se centró en la enfermedad implementando el tratamiento DEC en 2002. Alcanzó cobertura geográfica completa para 2012; posteriormente, en 2014, alrededor de 20 comunidades habían erradicado la necesidad de MDA.

En las comunidades donde la filariasis linfática es endémica, hasta el 10% de las mujeres pueden verse afectadas por la hinchazón de las extremidades y el 50% de los hombres pueden desarrollar síntomas genitales mutilantes. [ 46 ]

Historia

Un hombre en Japón recibe ayuda para cargar su escroto agrandado.
Mujer de 19 años con elefantiasis, c. 1878.

Hay evidencia de casos de filariasis linfática que datan de hace 4000 años. [ 47 ] El antiguo texto védico, el Rig Veda , compuesto alrededor del 1500 a. C.–1200 a. C., hace una posible referencia a la elefantiasis. El himno 50 del séptimo libro del Rigveda invoca a los dioses Mitra , Varuna y Agni para que lo protejan contra "aquello que anida dentro y se hincha". El autor del himno implora a las deidades que no permitan que el gusano le hiera el pie. La enfermedad se describe como causante de erupciones que aparecen en los tobillos y las rodillas. [ 48 ] Artefactos del antiguo Egipto (2000 a. C.) y de la civilización Nok en África Occidental (500 a. C.) muestran posibles síntomas de elefantiasis. La primera referencia clara a la enfermedad aparece en la literatura griega antigua, donde los eruditos diferenciaban los síntomas, a menudo similares, de la filariasis linfática de los de la lepra , describiendo la lepra como elephantiasis graecorum y la filariasis linfática como elephantiasis arabum . [ 47 ]

La primera documentación de los síntomas data del siglo XVI, cuando Jan Huyghen van Linschoten escribió sobre la enfermedad durante la exploración de Goa . Exploradores posteriores informaron de síntomas similares en zonas de Asia y África, aunque la comprensión de la enfermedad no comenzó a desarrollarse hasta siglos después.

Los agentes causantes se identificaron por primera vez a finales del siglo XIX. [ 49 ] En 1866, Timothy Lewis , basándose en el trabajo de Jean Nicolas Demarquay y Otto Henry Wucherer , estableció la conexión entre las microfilarias y la elefantiasis, sentando las bases de la investigación que finalmente explicaría la enfermedad. En 1876, Joseph Bancroft descubrió la forma adulta del gusano. [ 50 ] En 1877, Patrick Manson teorizó el ciclo de vida que involucra un vector artrópodo y demostró la presencia de los gusanos en los mosquitos. Manson hipotetizó erróneamente que la enfermedad se transmitía por contacto de la piel con agua en la que los mosquitos habían depositado huevos. [ 51 ] En 1900, George Carmichael Low determinó el método de transmisión real al descubrir la presencia del gusano en la probóscide del mosquito vector. [ 47 ]

En Malabar , muchas personas , tanto nayars como brahmanes y sus esposas —de hecho, alrededor de una cuarta parte o una quinta parte de la población total, incluyendo a las castas más bajas— tienen las piernas muy hinchadas, con un tamaño considerable. Mueren a causa de esta afección, y es un espectáculo lamentable. Atribuyen esta condición al agua por la que transitan, ya que el terreno es pantanoso. En la lengua local, a esta enfermedad se la conoce como pericaes , y la hinchazón es uniforme desde las rodillas hacia abajo. No sienten dolor ni le prestan atención.

— Diplomático portugués Tomé Pires , Suma Oriental , 1512-1515. [ 52 ]

Direcciones de investigación

Investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago (UIC) han desarrollado una vacuna innovadora para la prevención de la filariasis linfática. Esta vacuna ha demostrado generar respuestas inmunitarias fuertes y protectoras en modelos de infección por filariasis linfática en ratones y primates no humanos. La respuesta inmunitaria inducida por esta vacuna ha demostrado ser protectora contra la infección por W. bancrofti y B. malayi en el modelo de ratón y podría resultar útil en humanos. [ 53 ]

El 20 de septiembre de 2007, genetistas publicaron el primer borrador del genoma completo ( contenido genético ) de Brugia malayi , uno de los nematodos que causan la filariasis linfática. [ 54 ] Este proyecto se inició en 1994 y para el año 2000 se había determinado el 80 % del genoma. Determinar el contenido genético puede conducir al desarrollo de nuevos fármacos y vacunas. [ 55 ]

Enfermedades veterinarias

Onchocerca ochengi causa filariasis linfática en el ganado . [ 56 ] [ 57 ]

Referencias

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