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Restricción del crecimiento intrauterino

La restricción del crecimiento intrauterino ( RCIU ), o restricción del crecimiento fetal , es el crecimiento deficiente del feto dentro del útero durante el embarazo . La RCIU ...

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La restricción del crecimiento intrauterino ( RCIU ), o restricción del crecimiento fetal , es el crecimiento deficiente del feto dentro del útero durante el embarazo . La RCIU se define por características clínicas de desnutrición y evidencia de crecimiento reducido, independientemente del percentil de peso al nacer del lactante . [ 5 ] Las causas de la RCIU son diversas y pueden incluir complicaciones maternas, fetales o placentarias. [ 6 ]

Al menos el 60% de los 4 millones de muertes neonatales que ocurren en todo el mundo cada año están asociadas con bajo peso al nacer , causado por restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro y anomalías genéticas , [ 7 ] lo que demuestra que la desnutrición ya es un problema de salud importante al nacer .

La restricción del crecimiento intrauterino puede provocar que un bebé sea pequeño para la edad gestacional (PEG), que se define comúnmente como un peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional . [ 8 ] Al final del embarazo, puede resultar en un bajo peso al nacer.

Tipos

Existen dos categorías principales de RCIU: pseudo RCIU y RCIU verdadera

En el caso de pseudo RCIU, el feto presenta un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional correspondiente, pero con un índice ponderal, una distribución de grasa subcutánea y una proporción corporal normales. El pseudo RCIU se produce debido a un desarrollo intrauterino sin complicaciones y puede corregirse con una atención posnatal y una nutrición adecuadas. A estos bebés también se les denomina pequeños para la edad gestacional.

El verdadero RCIU se produce debido a afecciones patológicas que pueden ser de origen fetal o materno. Además de bajo peso corporal, presentan un índice ponderal anormal, desproporción corporal y baja deposición de grasa subcutánea. Existen dos tipos: simétrico y asimétrico. [ 9 ] [ 10 ] Algunas afecciones se asocian con restricción del crecimiento tanto simétrica como asimétrica.

Asimétrico

El RCIU asimétrico representa entre el 70 y el 80 % de todos los casos de RCIU. [ 11 ] En el RCIU asimétrico, se produce una disminución del suministro de oxígeno o nutrientes al feto durante el tercer trimestre del embarazo debido a una insuficiencia placentaria . [ 12 ] Este tipo de RCIU a veces se denomina "preservación de la cabeza" porque el crecimiento cerebral suele verse menos afectado, lo que resulta en una circunferencia cefálica relativamente normal en estos niños. [ 13 ] Debido a la disminución del suministro de oxígeno al feto, la sangre se desvía hacia los órganos vitales, como el cerebro y el corazón. Como resultado, el flujo sanguíneo a otros órganos, incluidos el hígado, los músculos y la grasa, disminuye. Esto provoca una disminución de la circunferencia abdominal en estos niños. [ 13 ]

La falta de grasa subcutánea provoca un cuerpo delgado y pequeño, desproporcionado con respecto al hígado. Normalmente, al nacer, el cerebro del feto pesa tres veces más que su hígado. En el RCIU, esta proporción aumenta de cinco a seis veces. En estos casos, el embrión /feto se ha desarrollado con normalidad durante los dos primeros trimestres, pero presenta dificultades en el tercero, a veces debido a complicaciones como la preeclampsia. Otros síntomas, además de la desproporción, incluyen piel seca y descamativa y un cordón umbilical demasiado delgado . El bebé tiene un mayor riesgo de hipoxia e hipoglucemia . Este tipo de RCIU suele estar causado por factores extrínsecos que afectan al feto en etapas gestacionales más avanzadas. Las causas específicas incluyen:

Simétrico

El RCIU simétrico, comúnmente conocido como restricción global del crecimiento , indica que el feto se desarrolló lentamente durante todo el embarazo y, por lo tanto, se vio afectado desde una etapa muy temprana. La circunferencia cefálica de un recién nacido con RCIU simétrico es proporcional al resto del cuerpo. Dado que la mayoría de las neuronas se desarrollan hacia la semana 18 de gestación, el feto con RCIU simétrico tiene mayor probabilidad de sufrir secuelas neurológicas permanentes . Las causas comunes incluyen:

Causas

El RCIU es causado por una variedad de factores; estos pueden ser factores fetales, maternos, placentarios o genéticos. [ 11 ]

Materno

Uteroplacentaria

Fetal

Genético

  • Genes placentarios
  • Genes maternos: Sobreexpresión de endotelina-1, subexpresión de leptina.
  • Genes fetales

Fisiopatología

Si la causa del RCIU es extrínseca al feto (parental o uteroplacentaria), la transferencia de oxígeno y nutrientes al feto disminuye. Esto provoca una reducción en las reservas de glucógeno y lípidos del feto , lo que a menudo conduce a hipoglucemia al nacer. Puede producirse policitemia secundaria al aumento de la producción de eritropoyetina causado por la hipoxemia crónica . La hipotermia , la trombocitopenia , la leucopenia , la hipocalcemia y la hemorragia pulmonar suelen ser consecuencias del RCIU. [ 5 ]

Los lactantes con RCIU tienen un mayor riesgo de asfixia perinatal debido a hipoxia crónica , generalmente asociada con insuficiencia placentaria , desprendimiento de placenta o accidente del cordón umbilical. [ 16 ] Esta hipoxia crónica también aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido en los lactantes con RCIU, lo que puede afectar la oxigenación sanguínea del lactante y la transición a la circulación posnatal . [ 17 ]

Si la causa del RCIU es intrínseca al feto, el crecimiento se ve restringido por factores genéticos o como secuela de una infección. El RCIU se asocia con una amplia gama de trastornos del neurodesarrollo a corto y largo plazo .

Cardiovascular

En el RCIU, se produce un aumento de la resistencia vascular en la circulación placentaria, lo que provoca un incremento de la poscarga cardíaca . También se observa un aumento de la vasoconstricción de las arterias periféricas, que ocurre en respuesta a la hipoxia crónica para preservar un flujo sanguíneo adecuado a los órganos vitales del feto. [ 18 ] Esta vasoconstricción prolongada conduce a la remodelación y rigidez de las arterias, lo que también contribuye al aumento de la poscarga cardíaca. Por lo tanto, el corazón fetal debe trabajar más para contraerse durante cada latido, lo que provoca un aumento de la tensión de la pared y una hipertrofia cardíaca . [ 19 ] Estos cambios en el corazón fetal conllevan un mayor riesgo a largo plazo de hipertensión , aterosclerosis , enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular . [ 19 ]

Pulmonar

El desarrollo pulmonar normal se interrumpe en fetos con RCIU, lo que aumenta su riesgo de compromiso respiratorio y deterioro de la función pulmonar en etapas posteriores de la vida. Los bebés prematuros con RCIU tienen mayor probabilidad de padecer displasia broncopulmonar (DBP), una enfermedad pulmonar crónica que se cree que está asociada con el uso prolongado de ventilación mecánica. [ 19 ]

Neurológico

El RCIU se asocia con déficits motores a largo plazo y deterioro cognitivo. [ 19 ] Para adaptarse a la hipoxia crónica asociada con la insuficiencia placentaria, el flujo sanguíneo se redirige al cerebro para intentar preservar el crecimiento y desarrollo cerebral en la medida de lo posible. Aunque se cree que esto es protector, los fetos con RCIU que han experimentado esta adaptación para preservar el cerebro tienen peores resultados neurológicos en comparación con aquellos que no la han experimentado. [ 20 ]

La resonancia magnética (RM) puede detectar cambios en el volumen y el desarrollo estructural de los lactantes con RCIU en comparación con aquellos cuyo crecimiento es adecuado para la edad gestacional (AGA). Sin embargo, la RM no es fácilmente accesible para todos los pacientes. [ 19 ]

Efectos en la sustancia blanca : En estudios posparto realizados en lactantes, se observó una disminución de la dimensión fractal de la sustancia blanca en los lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) al año de edad corregida. Esto se comparó con los lactantes a término y prematuros al año de edad corregida.

Efectos de la materia gris : También se demostró que la materia gris disminuía en los lactantes con RCIU a un año de edad corregida. [ 21 ]

A menudo se observa que los niños con RCIU presentan reorganización cerebral, incluyendo circuitos neuronales. [ 22 ] Esta reorganización se ha relacionado con diferencias en el aprendizaje y la memoria entre los niños nacidos a término y los nacidos con RCIU. [ 23 ]

Los estudios han demostrado que los niños nacidos con RCIU tienen un coeficiente intelectual más bajo . También presentan otros déficits que apuntan a una disfunción del lóbulo frontal . [ 24 ]

Los bebés con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) que conservan parte del cerebro muestran una maduración acelerada del hipocampo , responsable de la memoria. [ 25 ] Esta maduración acelerada a menudo puede conducir a un desarrollo atípico que puede comprometer otras redes y provocar deficiencias en la memoria y el aprendizaje.

Gestión

Las madres cuyo feto es diagnosticado con restricción del crecimiento intrauterino pueden ser manejadas con varios métodos de monitoreo y parto. Actualmente se recomienda que cualquier feto que tenga restricción del crecimiento y anomalías estructurales adicionales debe ser evaluado con pruebas genéticas . [ 6 ] Además de evaluar la velocidad de crecimiento fetal , el feto debe ser monitoreado principalmente por ultrasonido cada 3-4 semanas. [ 6 ] Una técnica de monitoreo adicional es la velocimetría Doppler . La velocimetría Doppler es útil para monitorear el flujo sanguíneo a través de las arterias uterinas y umbilicales, y puede indicar signos de insuficiencia uteroplacentaria . [ 26 ] Este método también puede detectar vasos sanguíneos, específicamente el conducto venoso y las arterias cerebrales medias , que no se están desarrollando adecuadamente o pueden no adaptarse bien después del nacimiento. [ 26 ] Se ha demostrado que el monitoreo mediante velocimetría Doppler disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad antes y después del parto entre pacientes con RCIU. [ 27 ] También se recomienda la vigilancia fetal estándar mediante pruebas de no estrés y/o puntuación del perfil biofísico. [ 26 ] [ 6 ] No se ha encontrado que el reposo en cama mejore los resultados y no se suele recomendar. [ 28 ] Actualmente no hay evidencia que respalde ningún cambio dietético o suplementario que pueda prevenir el desarrollo de RCIU. [ 6 ]

Se desconoce el momento óptimo del parto para un feto con RCIU. Sin embargo, el momento del parto se basa actualmente en la causa de la RCIU [ 6 ] y en parámetros obtenidos mediante Doppler de la arteria umbilical. Algunos de estos incluyen: índice de pulsatilidad, índice de resistencia y velocidades telediastólicas, que son mediciones de la circulación fetal. [ 27 ] Se recomienda que los fetos con parto previsto antes de las 34 semanas de gestación reciban corticosteroides para facilitar la maduración fetal. [ 6 ] [ 29 ] Los partos previstos antes de las 32 semanas deben recibir sulfato de magnesio para proteger el desarrollo del cerebro fetal. [ 30 ]

Resultados

Complicaciones posnatales

Después de corregir varios factores como el bajo peso gestacional de los padres, se estima que solo alrededor del 3% de los embarazos se ven afectados por RCIU verdadera. El 20% de los bebés mortinatos presentan RCIU. Las tasas de mortalidad perinatal son de 4 a 8 veces más altas para los bebés con RCIU, y la morbilidad está presente en el 50% de los bebés supervivientes. [ 31 ] Las causas comunes de mortalidad en fetos/bebés con RCIU incluyen: insuficiencia placentaria grave e hipoxia crónica, malformaciones congénitas , infecciones congénitas , desprendimiento de placenta , accidentes del cordón umbilical, prolapso del cordón umbilical , infartos placentarios y depresión perinatal grave . [ 5 ]

El RCIU es más frecuente en recién nacidos prematuros que en recién nacidos a término (37-40 semanas de gestación), y su frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. En comparación con los recién nacidos prematuros que no presentan RCIU, los recién nacidos prematuros con RCIU tienen mayor probabilidad de presentar resultados neonatales adversos, como síndrome de dificultad respiratoria , hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante . Esta asociación con la prematuridad sugiere la utilidad de realizar pruebas de detección de RCIU como un posible factor de riesgo de parto prematuro. [ 32 ]

La intolerancia alimentaria, la hipotermia , la hipoglucemia y la hiperglucemia son comunes en los lactantes durante el período posnatal, lo que indica la necesidad de controlar de cerca la temperatura y la nutrición de estos pacientes. [ 33 ] Además, los rápidos cambios metabólicos y fisiológicos en los primeros días después del nacimiento pueden generar susceptibilidad a la hipocalcemia , la policitemia , el compromiso inmunológico y la disfunción renal . [ 34 ] [ 35 ]

Consecuencias a largo plazo

Según la teoría del fenotipo ahorrador , la restricción del crecimiento intrauterino desencadena respuestas epigenéticas en el feto que, de otro modo, se activarían en épocas de escasez crónica de alimentos. Si la descendencia se desarrolla en un entorno donde el alimento es fácilmente accesible, puede ser más propensa a sufrir trastornos metabólicos, como obesidad y diabetes tipo II . [ 36 ]

Los lactantes con RCIU pueden seguir mostrando signos de crecimiento anormal durante la infancia. Los lactantes con RCIU asimétrica (con preservación de la cabeza) suelen tener un crecimiento posnatal compensatorio más robusto , en comparación con los lactantes con RCIU simétrica, que pueden permanecer pequeños durante toda la vida. La mayor parte del crecimiento compensatorio se produce en los primeros 6 meses de vida, pero puede continuar durante los dos primeros años. Aproximadamente el 10 % de los lactantes que son pequeños para la edad gestacional debido a RCIU seguirán teniendo baja estatura en la infancia tardía. [ 37 ]

Los lactantes con RCIU también presentan un riesgo elevado de anomalías del neurodesarrollo, como retraso motor y deterioro cognitivo . Un coeficiente intelectual bajo en la edad adulta puede presentarse hasta en un tercio de los lactantes nacidos pequeños para la edad gestacional debido a RCIU. Los lactantes que no muestran un crecimiento compensatorio adecuado en los primeros años de vida pueden presentar peores resultados. [ 38 ] [ 39 ]

El crecimiento compensatorio puede alterar la distribución de la grasa en niños diagnosticados con RCIU en la infancia y aumentar el riesgo de síndrome metabólico . [ 40 ] Los lactantes con RCIU pueden ser susceptibles a la disfunción a largo plazo de varios procesos endocrinos, incluyendo la señalización de la hormona del crecimiento , el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la pubertad . [ 41 ] La disfunción renal , el desarrollo pulmonar alterado y el metabolismo óseo deficiente también se asocian con la RCIU. [ 42 ]

Animales

En las ovejas, la restricción del crecimiento intrauterino puede ser causada por estrés térmico al principio o a mediados del embarazo. El efecto se atribuye a un desarrollo placentario reducido que causa un crecimiento fetal reducido. [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] Los efectos hormonales parecen estar implicados en el desarrollo placentario reducido. [ 45 ] Aunque la reducción temprana del desarrollo placentario no se acompaña de una reducción concurrente del crecimiento fetal; [ 43 ] tiende a limitar el crecimiento fetal más adelante en la gestación. Normalmente, la masa placentaria ovina aumenta hasta aproximadamente el día 70 de gestación, [ 46 ] pero la alta demanda de la placenta para el crecimiento fetal ocurre más tarde. (Por ejemplo, los resultados de la investigación sugieren que un feto de oveja Suffolk x Targhee normal y único tiene una masa de aproximadamente 0,15  kg al día 70, y tasas de crecimiento de aproximadamente 31 g/día al día 80, 129 g/día al día 120 y 199 g/día al día 140 de gestación, alcanzando una masa de aproximadamente 6,21  kg al día 140, unos días antes del parto. [ 47 ] )

En ovejas adolescentes (es decir, borregas), la sobrealimentación durante la gestación también puede causar restricción del crecimiento intrauterino, al alterar la distribución de nutrientes entre la madre y el conceptus. [ 48 ] [ 49 ] La restricción del crecimiento fetal en ovejas adolescentes sobrealimentadas durante el inicio y la mitad de la gestación no se evita cambiando a una ingesta de nutrientes más baja después del día 90 de gestación; mientras que dicho cambio en el día 50 sí resulta en un mayor crecimiento placentario y un mejor resultado de la gestación. [ 49 ] Las implicaciones prácticas incluyen la importancia de estimar un umbral para la "sobrealimentación" en el manejo de borregas gestantes. En un estudio de ovejas jóvenes Romney y Coopworth cruzadas con carneros Perendale, la alimentación para aproximar una ganancia de masa viva sin concepción de 0,15  kg/día (es decir, además de la masa de la concepción), comenzando 13 días después del punto medio de un período de reproducción sincronizado, no produjo reducción en la masa al nacer de los corderos, en comparación con tratamientos de alimentación que produjeron ganancias de masa viva sin concepción de aproximadamente 0 y 0,075  kg/día. [ 50 ] En ambos modelos anteriores de RCIU en ovejas, la magnitud absoluta del flujo sanguíneo uterino se reduce. [ 49 ] Se ha observado evidencia de una reducción sustancial de la capacidad de transporte de glucosa placentaria en ovejas preñadas que habían sido sometidas a estrés térmico durante el desarrollo placentario. [ 51 ] [ 52 ]

Véase también

Referencias

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