Desfibrilador cardioversor implantable

Un desfibrilador cardioversor implantable ( DCI ) o desfibrilador cardioversor implantable automático ( DCIA ) es un dispositivo implantable en el cuerpo, capaz de realizar desfibrilación y, según el tipo, cardioversión y estimulación cardíaca. El DCI es el tratamiento de primera línea y la terapia profiláctica para pacientes con riesgo de muerte súbita cardíaca debido a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular . ^{[ 1 ] [ 2 ]}

La marca "AICD" fue registrada por la corporación Boston Scientific , por lo que se prefiere la terminología más genérica "ICD".

En promedio, las baterías de los DAI duran de seis a diez años. ^{[ 3 ]} Los avances tecnológicos, como las baterías con mayor capacidad o las recargables, ^{[ 4 ]} pueden permitir que duren más de diez años. Los cables (cables eléctricos que conectan el dispositivo al corazón) tienen una vida útil promedio mucho mayor, pero pueden presentar fallas de diversas maneras, específicamente fallas en el aislamiento o fractura del conductor ; por lo tanto, los DAI y los cables generalmente requieren reemplazo cada 5 a 10 años. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

El proceso de implantación de un sistema DAI es similar al de un marcapasos artificial . El primer componente, o generador, contiene un chip o circuito informático con RAM (memoria), software programable, un condensador y una batería; este se implanta generalmente bajo la piel en la parte superior izquierda del tórax. La segunda parte del sistema es un cable o cables de electrodo que, al igual que en los marcapasos, se conectan al generador y se introducen a través de una vena hasta las cavidades derechas del corazón. El cable suele alojarse en el ápex o el tabique del ventrículo derecho . ^{[ 7 ]}

Al igual que los marcapasos, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden tener un solo cable o electrodo en el corazón (en el ventrículo derecho, DAI unicameral), dos electrodos (en la aurícula derecha y el ventrículo derecho, DAI bicameral) o tres electrodos (DAI biventricular, uno en la aurícula derecha, uno en el ventrículo derecho y uno en la pared externa del ventrículo izquierdo ). La diferencia entre los marcapasos y los DAI radica en que los marcapasos también están disponibles como unidades temporales y generalmente están diseñados para corregir la bradicardia (ritmo cardíaco lento ), mientras que los DAI suelen ser dispositivos de protección permanentes contra arritmias súbitas potencialmente mortales.

Entre los avances recientes se incluye el DAI subcutáneo (DAI-S), que se coloca completamente debajo de la piel, sin afectar los vasos sanguíneos ni el corazón. ^{[ 8 ]} La implantación de un DAI-S se considera un procedimiento con aún menos riesgos y actualmente se recomienda para pacientes con antecedentes de infección o con mayor riesgo de infección. También se recomienda para pacientes muy activos, pacientes jóvenes que probablemente sobrevivirán a la vida útil de sus electrodos de DAI transvenoso (DAI-TV) y aquellos con anatomía/acceso arterial complicados. Los DAI-S no se pueden utilizar en pacientes con taquicardia o bradicardia ventricular . ^{[ 9 ]}

El desarrollo del DAI fue impulsado en el Hospital Sinai de Baltimore por un equipo que incluía a Michel Mirowski , Morton Mower , Alois Langer , William Staewen y Joseph "Jack" Lattuca. Mirowski se asoció con Mower y Staewen y juntos comenzaron su investigación en 1969, pero pasaron 11 años antes de que trataran a su primer paciente. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

El trabajo se inició a pesar del gran escepticismo, incluso de destacados expertos en el campo de las arritmias y la muerte súbita. Existían dudas sobre si sus ideas llegarían a convertirse en una realidad clínica. En 1972, Bernard Lown , inventor del desfibrilador externo , y Paul Axelrod declararon en la revista Circulation : «El paciente, muy poco frecuente, que sufre episodios frecuentes de fibrilación ventricular, se trata mejor en una unidad de cuidados coronarios y se beneficia más de un programa antiarrítmico eficaz o de la corrección quirúrgica de un flujo sanguíneo coronario inadecuado o de una disfunción ventricular. De hecho, el sistema de desfibrilador implantable representa una solución imperfecta en busca de una aplicación plausible y práctica». ^{[ 10 ] [ 12 ]}

Los problemas a superar consistían en diseñar un sistema que permitiera la detección de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. A pesar de la falta de apoyo financiero y subvenciones, persistieron y el primer dispositivo fue implantado en febrero de 1980 en el Hospital Johns Hopkins por el Dr. Levi Watkins Jr. ^{[ 10 ] [ 13 ]}

Los primeros dispositivos requerían abrir el tórax y coser un electrodo de malla al corazón; el generador de impulsos se colocaba en el abdomen. ^{[ 10 ]}

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) monitorizan constantemente la frecuencia y el ritmo cardíaco y pueden administrar terapias, mediante una descarga eléctrica, cuando la frecuencia cardíaca supera un valor preestablecido. Los dispositivos más modernos cuentan con software diseñado para intentar diferenciar entre fibrilación ventricular y taquicardia ventricular (TV), y pueden intentar estimular el corazón a una frecuencia mayor que su ritmo intrínseco en el caso de la TV, para intentar interrumpir la taquicardia antes de que progrese a fibrilación ventricular. Esto se conoce como estimulación de sobremarcha o estimulación antitaquicardia (EAT). La EAT solo es eficaz si el ritmo subyacente es taquicardia ventricular y nunca lo es si el ritmo es fibrilación ventricular.

Muchos desfibriladores automáticos implantables (DAI) modernos utilizan una combinación de varios métodos para determinar si un ritmo rápido es normal, taquicardia supraventricular , taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

La discriminación de frecuencia evalúa la frecuencia cardíaca en las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos ) y la compara con la frecuencia en las cavidades superiores (las aurículas ). Si la frecuencia en las aurículas es mayor o igual que la frecuencia en los ventrículos, es muy probable que el ritmo no sea de origen ventricular y, por lo general, sea más benigno. En este caso, el DAI no administra ninguna terapia o la suspende durante un tiempo programable.

La discriminación del ritmo permite determinar la regularidad de una taquicardia ventricular. Generalmente, la taquicardia ventricular es regular. Si el ritmo es irregular, suele deberse a la conducción de un ritmo irregular originado en las aurículas, como la fibrilación auricular . En la imagen se observa un ejemplo de torsades de pointes , una forma de taquicardia ventricular irregular. En este caso, el desfibrilador automático implantable (DAI) se basará en la frecuencia cardíaca, no en la regularidad, para realizar el diagnóstico correcto.

La discriminación morfológica verifica la morfología de cada latido ventricular y la compara con la morfología que el DAI reconoce como la morfología normal del impulso ventricular del paciente. Este impulso ventricular normal suele ser el promedio de varios latidos normales del paciente registrados recientemente y se conoce como plantilla.

La integración de estos diversos parámetros es muy compleja y, clínicamente, todavía se observa ocasionalmente la aplicación de terapias inapropiadas, lo que supone un reto para los futuros avances del software.

La implantación de un DAI tiene como objetivo prevenir la muerte súbita cardíaca y está indicada en diversas condiciones. Existen dos categorías amplias pero distintas: la prevención primaria y la secundaria. La prevención primaria se refiere a pacientes que no han sufrido un episodio de arritmia potencialmente mortal. La prevención secundaria cuenta con la evidencia más sólida de beneficio y se refiere a los supervivientes de un paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida hemodinámicamente inestable (TV) tras descartar causas reversibles. ^{[ 14 ]}

De manera similar, el uso de DAI en prevención primaria tiene como objetivo prevenir la muerte cardíaca en pacientes con riesgo de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Esta población representa la mayor parte de todos los implantes de DAI. Existen múltiples indicaciones en las guías para el uso de DAI en prevención primaria con diferentes grados de evidencia que las respalda. Periódicamente, tanto el Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA) como la Sociedad Europea de Cardiología actualizan estas guías. Algunas de las indicaciones de Clase I son las siguientes: ^{[ 14 ]}

• Con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% debido a un infarto de miocardio (IM) previo, que hayan transcurrido al menos 40 días desde el IM y se encuentren en la clase funcional II o III de la NYHA.
• Con disfunción ventricular izquierda (VI) debido a un infarto de miocardio previo, que hayan transcurrido al menos 40 días desde el infarto, tengan una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 30 % y se encuentren en la clase funcional I de la NYHA.
• Con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCD) que tienen una FEVI ≤ 35% y que se encuentran en la clase funcional II o III de la NYHA.
• Con taquicardia ventricular no sostenida debida a infarto de miocardio previo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40 % y fibrilación ventricular inducible o taquicardia ventricular sostenida en el estudio electrofisiológico.
• Con cardiopatía estructural y taquicardia ventricular sostenida espontánea, ya sea hemodinámicamente estable o inestable.
• Con síncope de origen indeterminado con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sostenida, clínicamente relevante y hemodinámicamente significativa, inducida en el estudio electrofisiológico.

Varios ensayos clínicos han demostrado la superioridad del DAI sobre los fármacos antiarrítmicos (FAA) en la prevención de la muerte por arritmias malignas. El ensayo SCD-HeFT (publicado en 2005) ^{[ 15 ]} mostró un beneficio significativo en la mortalidad por todas las causas para los pacientes con DAI. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a los que se les implantó un DAI tuvieron un riesgo de muerte por todas las causas un 23 % menor que el placebo y una disminución absoluta de la mortalidad de 7,2 puntos porcentuales después de cinco años en la población general. ^{1 El ensayo} Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) , publicado en 1999, consistió en 1016 pacientes, y las muertes en aquellos tratados con FAA fueron más frecuentes ( n = 122) en comparación con las muertes en los grupos de DAI ( n = 80, p < 0,001). ^{[ 16 ]} En 2002, el ensayo MADITII demostró el beneficio del tratamiento con DAI en pacientes después de un infarto de miocardio con función ventricular izquierda reducida (FE<30).

Inicialmente, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se implantaban mediante toracotomía, aplicando parches desfibriladores al epicardio o al pericardio . El dispositivo se conectaba mediante cables subcutáneos y transvenosos, y se colocaba en una bolsa subcutánea en la pared abdominal. El propio dispositivo actúa como electrodo. Actualmente, la mayoría de los DAI se implantan por vía transvenosa, colocándose en la región pectoral izquierda, de forma similar a los marcapasos. Para la desfibrilación se utilizan electrodos intravasculares de resorte o bobina. Gracias a los avances tecnológicos, los dispositivos se han vuelto más pequeños y menos invasivos. Los DAI actuales pesan tan solo 70  gramos y tienen un grosor aproximado de 12,9  mm.

Un estudio reciente realizado por Birnie y sus colegas del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa ha demostrado que los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se utilizan poco tanto en Estados Unidos como en Canadá. ^{[ 17 ]} Un editorial adjunto de Simpson, de la Universidad Queen’s, explora algunas de las razones económicas, geográficas, sociales y políticas de este fenómeno. ^{[ 18 ]}

Las personas con un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) pueden llevar una vida plena. En general, los pacientes experimentan una mejora o un mantenimiento de la calidad de vida tras la implantación del DCI, en comparación con la situación previa a la implantación. ^{[ 19 ]} Esto puede brindar una gran tranquilidad. Sin embargo, al igual que con un marcapasos, vivir con un DCI impone algunas restricciones en el estilo de vida de la persona.

Casi todas las formas de actividad física pueden ser realizadas por pacientes con un DAI con moderación. ^{[ 20 ]} El paciente puede practicar cualquier deporte que no represente un riesgo de dañar el DAI o debido a la miocardiopatía subyacente. Se debe tener especial cuidado de no ejercer una tensión excesiva en el hombro, el brazo y el torso donde está implantado el DAI. Hacerlo puede dañar el DAI o los cables que van desde el generador del DAI hasta el corazón del paciente. En particular, deben evitarse los ejercicios que hacen que la clavícula se desplace hacia las costillas, como levantar pesas con el brazo, en el sitio del DAI, estando de pie.

En Estados Unidos, los pacientes con DAI tienen prohibido conducir de forma profesional o comercial según las Directrices del Panel Asesor Cardiovascular para el Examen Médico de Conductores de Vehículos Comerciales. ^{[ 21 ]} Se recomienda la abstención de conducir para conductores particulares tras la implantación del DAI, pero el plazo varía según el país (entre 3 y 6 meses para la prevención secundaria y entre 1 y 4 semanas para la prevención primaria). Tras una terapia con DAI adecuada, se recomienda una prohibición de conducir de 3 a 6 meses, según el país. Después de una terapia con DAI inadecuada administrada por arritmias no ventriculares o debido a un mal funcionamiento del dispositivo, las restricciones de conducción suelen aplicarse hasta que se haya eliminado la causa de la terapia inadecuada. ^{[ 22 ]}

Los pacientes con un desfibrilador automático implantable (DAI) deben evitar equipos que utilicen imanes o generen campos magnéticos, así como entornos similares. Al igual que con otros objetos metálicos, un DAI suele ser una contraindicación para la resonancia magnética (RM). Sin embargo, varios fabricantes de DAI han lanzado recientemente DAI compatibles con RM, que permiten su uso bajo condiciones de funcionamiento seguras específicas.

Los desfibriladores cardioversores implantables han demostrado claros beneficios para salvar vidas, mientras que las preocupaciones sobre la aceptación del paciente y la adaptación psicológica al DCI han sido el foco de mucha investigación. ^{[ 23 ]} Los investigadores, incluidos los del campo de la psicología cardíaca , han concluido que la calidad de vida (CdV) de los pacientes con DCI es al menos igual o mejor que la de aquellos que toman medicamentos antiarrítmicos . ^{[ 24 ]} El estudio más grande examinó a 2521 pacientes con insuficiencia cardíaca estable en el ensayo SCD-HeFT. ^{[ 25 ]} Los resultados indicaron que no hubo diferencias entre los grupos tratados con DCI y los tratados con medicamentos a los 30 meses en la CdV informada por el paciente. ^{[ 26 ]} La adaptación psicológica después de la implantación del DCI también ha sido bien estudiada. En casos raros, el DCI puede infectarse y generalmente es de origen bacteriano, pero otros organismos como ciertos hongos ocasionalmente han sido implicados. ^{[ 27 ]} Es más probable que esto ocurra en personas con diabetes , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal o un sistema inmunitario debilitado . ^{[ 27 ]}

La ansiedad es un efecto secundario psicológico común , con aproximadamente entre el 13 % y el 38 % de los pacientes con DAI que informan ansiedad clínicamente significativa. ^{[ 28 ] [ 29 ]} Sin embargo, no se han determinado los principales factores etiológicos que contribuyen a la ansiedad en pacientes con DAI. Los síntomas depresivos también son comunes, pero se ha demostrado que la incidencia de estos problemas es similar a la observada en otros grupos de pacientes cardíacos, con aproximadamente entre el 24 % y el 41 % de los pacientes con DAI que experimentan síntomas depresivos. ^{[ 29 ]} Los problemas en la adaptación psicosocial a los DAI, incluida la experiencia de ansiedad, entre los cónyuges u otras parejas románticas también son frecuentes. ^{[ 30 ]} Este fenómeno puede estar relacionado, al menos en parte, con la ansiedad compartida por las descargas y la evitación del contacto físico y sexual. ^{[ 31 ]}

Por lo general, se requiere que los pacientes realicen un seguimiento con su cardiólogo electrofisiólogo a intervalos regulares, generalmente cada 3 a 6 meses. Actualmente, muchos fabricantes de dispositivos ofrecen algún tipo de monitorización domiciliaria que permite enviar electrónicamente los datos del dispositivo al médico. ^{[ 32 ]} Los avances recientes incluyen la integración de aplicaciones para la interrogación domiciliaria y la atención remota, la cual se ha correlacionado con cierto beneficio en la mortalidad. ^{[ 33 ]}

• marcapasos cardíaco artificial
• síndrome de Brugada
• Reanimación cardiopulmonar (RCP)
• Desfibrilación
• Desfibrilador cardioversor portátil

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• Samuel F. Sears, Jr., Ph.D., Universidad de East Carolina, Psicología Cardíaca, Especialista en Calidad de Vida con DAI. Archivado el 20/07/2017 en Wayback Machine.
• Vídeo: Cómo sobrellevar un DAI (Trastorno Infeccioso Ejecutivo)