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Síndrome de dolor postherniorrafia

El síndrome de dolor postherniorrafia , o inguinodinia, es el dolor o malestar que persiste durante más de 3 meses después de la cirugía de hernia inguinal . Los ensayos aleator...

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El síndrome de dolor postherniorrafia , o inguinodinia, es el dolor o malestar que persiste durante más de 3 meses después de la cirugía de hernia inguinal . Los ensayos aleatorizados que comparan la reparación laparoscópica con la abierta de la hernia inguinal han demostrado tasas de recurrencia similares con el uso de malla y han identificado que el dolor inguinal crónico (>10 %) supera la recurrencia (<2 %) y es una medida importante de éxito. [ 1 ] [ 2 ]

El dolor crónico en la ingle puede ser incapacitante y manifestarse con neuralgia , parestesia , hipoestesia e hiperestesia . Los pacientes pueden verse imposibilitados para trabajar, tener limitaciones en sus actividades físicas y sociales, sufrir trastornos del sueño y experimentar angustia psicológica. El manejo de la inguinodinia representa un desafío para muchos cirujanos, y entre el 5 % y el 7 % de los pacientes que experimentan dolor en la ingle tras una reparación de hernia presentan demandas.

Causa

El dolor neuropático se define como dolor en la distribución sensitiva de un nervio afectado. Esto puede deberse a una lesión por estiramiento preexistente o a una lesión nerviosa intraoperatoria . A menudo se describe como punzante y ardiente. El dolor nociceptivo incluye el dolor somático y visceral . El dolor somático puede deberse a la inflamación crónica por una lesión tisular y se describe como roedor, sensible y pulsátil. El dolor visceral puede manifestarse como dolor testicular y eyaculatorio , que puede estar asociado con el crecimiento de la malla en las estructuras del cordón espermático .

Prevención

Manejo de los nervios

Evitar el atrapamiento y la lesión de los nervios es fundamental. El consenso actual es que la identificación y preservación rutinaria de los nervios es el mejor método de prevención. [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

La sección rutinaria de los nervios no es una estrategia recomendada, ya que en ocasiones puede aumentar aún más el dolor. También incrementa las alteraciones sensoriales en la zona de distribución del nervio seccionado. [ 6 ]

La falta total de identificación es lo peor, y muchos cirujanos no la realizan. Por ejemplo, en la práctica diaria, los cirujanos identifican los tres nervios inguinales como tres nervios únicos en menos del 40 % de los casos, mientras que la literatura muestra que esta identificación se puede realizar en el 70-90 % de los casos. [ 3 ] El problema radica en que el recorrido de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico coincide con el descrito en los textos anatómicos solo en el 42 % de los pacientes. Sin embargo, estas variaciones anatómicas son fácilmente identificables. [ 7 ]

Malla

El método de fijación también ha sido objeto de intensos debates, con resultados variables y pocos hallazgos consistentes sobre la disminución del dolor inguinal a largo plazo. Sin embargo, el pegamento de fibrina parece ofrecer una ligera ventaja. También se han estudiado los tipos de malla , sugiriendo una pequeña ventaja de las mallas ligeras sobre las pesadas, y de las mallas biológicas sobre las sintéticas . [ 8 ]

saco herniario

También se está debatiendo el papel de la ligadura del saco herniario . [ 9 ] Cuando se omite la ligadura y la escisión del saco, se informa de menos dolor postoperatorio a corto plazo. [ 10 ] [ 11 ] Sin embargo, el impacto de esta omisión en el dolor a largo plazo no se ha estudiado ampliamente hasta el momento.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

La evaluación y el tratamiento pueden ser muy complejos en esta población de pacientes. Es importante realizar un examen y estudios de imagen para descartar una recidiva oculta. Posteriormente, se debe considerar el uso de antiinflamatorios , bloqueos nerviosos , neuromoduladores y derivaciones a clínicas del dolor. [ 12 ] A menos que haya evidencia de recidiva, la intervención quirúrgica debe posponerse al menos un año, ya que el dolor inguinal disminuye con el tiempo transcurrido desde la cirugía.

Neurectomía triple y/o extracción de malla

Si se opta por la reparación quirúrgica, se puede considerar la escisión de la malla +/- neurectomía triple, con estudios pequeños que sugieren buenos resultados. [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] La serie más grande, que abarca 415 pacientes, la mayoría después de una reparación abierta o con sutura, demuestra una mejoría significativa después de la neurectomía triple. [ 17 ]

Sin embargo, la neurectomía triple estándar no aborda la inguinodinia secundaria a la neuropatía del nervio genitofemoral y el segmento preperitoneal de su rama genital. No obstante, la extensión de la neurectomía triple estándar para incluir el nervio genitofemoral ha dado buenos resultados en una pequeña serie de 16 pacientes. [ 18 ]

La extracción de la malla solo debe considerarse como último recurso. Las mallas son fáciles de colocar pero difíciles de extraer, debido a su incorporación al peritoneo .

Otros algoritmos propuestos incluyen la laparoscopia diagnóstica inicial para evaluar adherencias, retirar la malla y reparar cualquier recidiva. Si no hay mejoría, se puede considerar un procedimiento en etapas para retirar la malla y realizar una neurectomía.

Pronóstico

El dolor crónico en la ingle es más frecuente que la recurrencia, y puede ser menor tras la reparación laparoscópica de una hernia. El dolor suele resolverse con medidas conservadoras . Tras una evaluación completa del paciente y el intento de tratamiento no quirúrgico, se puede considerar la cirugía. Existen diversos algoritmos de tratamiento con resultados prometedores.

Incidencia

La incidencia real es difícil de determinar, ya que el dolor tiene un componente subjetivo. Una serie prospectiva de Lichtenstein abierta (419 pacientes) observó que, al año de seguimiento, el 19 % de los pacientes presentaba dolor, el 6 % de grado moderado o severo. Los factores predictivos de dolor moderado o severo incluyeron: hernia recurrente, puntuación alta de dolor a la semana de la cirugía y puntuación alta de dolor a las cuatro semanas de la cirugía. [ 19 ]

Un estudio poblacional escocés de 4062 pacientes identificó, a los 3 meses de la cirugía, una incidencia de dolor leve del 43 % y dolor intenso o muy intenso del 3 %. El grupo con dolor intenso o muy intenso se asoció con la edad joven y el sexo femenino. Un estudio posterior de la cohorte del 3 % con dolor intenso (con una mediana de 30 meses) reveló que el 29 % se resolvió, el 39 % mejoró y el 26 % continuó con dolor intenso o muy intenso. [ 20 ]

Un estudio aleatorizado de seguimiento de 750 reparaciones de hernias por laparoscopia frente a cirugía abierta evaluó las puntuaciones de dolor de los pacientes a los 2 y 5 años posteriores a la reparación mediante un cuestionario. A los 2 años, la tasa de dolor crónico fue del 24,3 % (laparoscopia) frente al 29,4 % (cirugía abierta), y a los 5 años de seguimiento fue del 18,1 % (laparoscopia) frente al 20,1 % (cirugía abierta). A los 5 años, el 4,3 % del grupo de laparoscopia y el 3,7 % del grupo de cirugía abierta habían acudido a una clínica del dolor . [ 21 ]

Un estudio más amplio y reciente, que realizó un seguimiento a los 5 años de 1370 participantes de un estudio aleatorizado de TEP frente a reparación abierta, demostró tasas de dolor más bajas en el grupo laparoscópico (10 % frente a 20 %). Los síntomas de inguinodinia disminuyeron con el tiempo, incluso en aquellos con dolor moderado a severo. Además, cuando se administró un cuestionario de dolor inguinal a estos individuos en un seguimiento medio de 9,4 años, la capacidad física se vio más afectada en el grupo de reparación abierta. Los predictores de dolor crónico en el grupo TEP incluyeron un índice de masa corporal ≤ tercer cuartil (OR: 3,04), la diferencia en las pruebas físicas preoperatorias y postoperatorias (OR: 2,14) y un tiempo de recuperación completa superior a la mediana (OR: 2,09). En el grupo de cirugía abierta, la única asociación se observó con una puntuación de dolor postoperatorio superior al tercer cuartil (OR: 1,89). [ 22 ]

También se ha analizado el uso de reparación con malla frente a reparación con sutura. Algunos resultados sugieren menor inguinodinia tras Shouldice (sutura) que tras Lichtenstein (malla abierta) en hombres jóvenes. [ 4 ] Otros estudios encuentran resultados similares entre Shouldice y TEP laparoscópica. [ 23 ] La experiencia del cirujano influye decisivamente en los resultados, especialmente en las reparaciones de Shouldice y laparoscópicas, que son operaciones bastante técnicas.

Referencias

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  2. ^ Rosenberg, Jacob; Bisgaard, jueves; Kehlet, Henrik; Wara, Pål; Asmussen, Torsten; Juul, Poul; Playa, Lasse; Andersen, Finn Heidemann; Bay-Nielsen, Morten (2011). "Recomendaciones de la base de datos danesa sobre hernias para el tratamiento de la hernia inguinal y femoral en adultos" (PDF) . Boletín médico danés . 58 (2): C4243. PMID 21299930 . Archivado desde el original (PDF) el 3 de enero de 2015. 
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  4. 1 2Alfieri , Sergio; Rotondi, Fabio; Di Miceli, Darío; Di Giorgio, Andrea; Ridolfini, Marco Pericoli; Fumagalli, Uberto; Salzano, Antonio; Prete, Francesco Paolo; Spadari, Antonio (2006). "Il dolore cronico dopo ernioplastica inguinale con protesi: il possibile ruolo della manipolazione chirurgica dei nervi del canale inguinale" [ Dolor crónico después de la reparación con malla de la hernia inguinal: posible papel de la manipulación quirúrgica de los nervios inguinales. Un estudio prospectivo multicéntrico de 973 casos ] (PDF) . Chirurgia Italiana (en italiano). 58 (1): 23– 31. PMID 16729606 . Archivado desde el original (PDF) el 1 de diciembre de 2018 . Consultado el 23 de enero de 2012 . 
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