Tratamiento intervencionista del dolor

El manejo intervencionista del dolor o medicina intervencionista del dolor es una subespecialidad médica definida por el Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes (NUCC) como "intervenciones invasivas como la disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento de trastornos relacionados con el dolor principalmente con la aplicación de técnicas intervencionistas en el manejo del dolor subagudo, crónico, persistente e intratable, de forma independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento". ^{[ 1 ]} La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) definió las técnicas intervencionistas como "procedimientos mínimamente invasivos que incluyen la colocación percutánea de agujas de precisión, con la colocación de fármacos en áreas específicas o la ablación de nervios específicos; y algunas técnicas quirúrgicas como la discectomía láser o endoscópica , las bombas de infusión intratecal y los estimuladores de la médula espinal , para el diagnóstico y manejo del dolor crónico, persistente o intratable". ^{[ 2 ]} Las intervenciones mínimamente invasivas, como las inyecciones en las articulaciones facetarias , los bloqueos nerviosos (que interrumpen el flujo de señales de dolor a lo largo de vías nerviosas específicas), la neuroaumentación (que incluye la estimulación de la médula espinal y la estimulación de los nervios periféricos ), la vertebroplastia , la cifoplastia , la nucleoplastia , la discectomía endoscópica y los sistemas implantables de administración de fármacos, se utilizan para el tratamiento del dolor subagudo o crónico. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Los primeros esfuerzos en el manejo intervencionista del dolor se remontan a los orígenes de la analgesia regional y los bloqueos nerviosos , y gradualmente evolucionaron hasta convertirse en una especialidad distinta. Tuffer describió el primer bloqueo nervioso terapéutico para el manejo del dolor en 1899. Von Gaza desarrolló el bloqueo diagnóstico en el manejo del dolor, utilizando procaína para determinar las vías del dolor. Los contribuyentes actuales incluyen a Bonica, Winnie, Raj, Racz, Bogduk y otros. ^{[ 5 ]} El término "manejo intervencionista del dolor" fue utilizado por primera vez por el especialista en manejo del dolor Steven D. Waldman en 1996 para definir la especialidad emergente. ^{[ 3 ] [ 6 ]} La subespecialidad de manejo intervencionista del dolor ha recibido una designación de especialidad específica por parte del Comité Nacional Uniforme de Facturación de los Estados Unidos para permitir a sus profesionales facturar a los programas federales de atención médica, incluidos Medicare y Medicaid . Los médicos que practican el tratamiento intervencionista del dolor están representados por diversas organizaciones de tratamiento del dolor, incluida la Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor (ASIPP), fundada por Laxmaiah Manchikanti en 1998, que representa exclusivamente a los profesionales del tratamiento intervencionista del dolor. ^{[ 4 ]}

Los bloqueos nerviosos implican la inyección de anestésicos locales, corticosteroides o agentes neurolíticos cerca de nervios o haces nerviosos específicos para interrumpir la transmisión de la señal de dolor. Los bloqueos nerviosos que se realizan comúnmente incluyen el bloqueo del plexo celíaco para el dolor visceral y oncológico, el bloqueo del ganglio estrellado para el dolor de las extremidades superiores mediado por el sistema simpático, el bloqueo de la rama medial para el dolor de las articulaciones facetarias y el bloqueo del nervio occipital mayor para las cefaleas cervicogénicas y la neuralgia occipital. ^{[ 7 ]} Los procedimientos pueden realizarse bajo guía fluoroscópica o ecográfica para mejorar la precisión y reducir el riesgo. Cuando se utilizan con fines diagnósticos, los bloqueos nerviosos ayudan a identificar el origen del dolor; como modalidad terapéutica, los bloqueos repetidos pueden proporcionar un alivio acumulativo a largo plazo.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) utiliza ondas de radiofrecuencia para generar calor y destruir selectivamente el tejido nervioso responsable de transmitir las señales de dolor. Se coloca un electrodo de aguja cerca del nervio objetivo bajo guía fluoroscópica o ecográfica; la aplicación de energía de radiofrecuencia ablaciona térmicamente el nervio, y el alivio del dolor suele durar de varios meses a años. ^{[ 8 ]} La ARF se emplea ampliamente para el dolor de espalda axial mediado por las articulaciones facetarias, el dolor de la articulación sacroilíaca, el dolor crónico de rodilla y la neuralgia del trigémino. La radiofrecuencia pulsada (FRP), una variante que utiliza corriente intermitente en lugar de continua, modula la función nerviosa sin destrucción térmica y se aplica para afecciones neuropáticas como la radiculopatía y la neuralgia postherpética.

La terapia con plasma rico en plaquetas (PRP) concentra factores de crecimiento de la propia sangre del paciente y los inyecta en estructuras musculoesqueléticas lesionadas o degeneradas. Los gránulos alfa de las plaquetas contienen factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que se cree que promueven la regeneración tisular y modulan la inflamación crónica. ^{[ 9 ]} Las inyecciones de PRP se utilizan en el tratamiento intervencionista del dolor para la osteoartritis de rodilla , la tendinopatía crónica del manguito rotador , la epicondilitis lateral y el dolor de espalda discogénico.

La radioterapia se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en el caso de metástasis óseas (lo más frecuente), penetración de tejidos blandos o compresión de nervios sensitivos. A menudo, dosis bajas son suficientes para producir analgesia, lo que se atribuye a una reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción de sustancias químicas que promueven el dolor por parte del tumor. ^{[ 10 ]} Se han utilizado radiofármacos dirigidos a tumores específicos para tratar el dolor de enfermedades metastásicas. El alivio puede producirse en la primera semana de tratamiento y durar de dos a cuatro meses. ^{[ 11 ]}

Un bloqueo neurolítico consiste en la lesión deliberada de un nervio mediante la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como la congelación o el calor (" neurotomía "). ^{[ 12 ]} Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal en la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, se preserva la fina capa protectora que rodea la fibra nerviosa, la lámina basal , de modo que, a medida que una fibra dañada se regenera, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo libre correcto, y se puede restaurar la función. El corte quirúrgico de un nervio secciona estos tubos de lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras regeneradas hacia sus conexiones perdidas, puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por esta razón, se prefiere el bloqueo neurolítico al bloqueo quirúrgico. ^{[ 13 ]}

Actualmente , el corte o la destrucción quirúrgica del tejido nervioso periférico o central rara vez se utiliza en el tratamiento del dolor. ^{[ 11 ]} Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.

La neurectomía consiste en cortar un nervio y se utiliza (rara vez) en pacientes con una esperanza de vida corta que no son aptos para la terapia farmacológica debido a su ineficacia o intolerancia. La raíz dorsal o el ganglio de la raíz dorsal (que transportan principalmente señales sensitivas) pueden ser un objetivo útil (llamado rizotomía ); siendo el ganglio de la raíz dorsal posiblemente el objetivo más eficaz porque algunas fibras sensitivas entran en la médula espinal desde el ganglio de la raíz dorsal a través de la raíz ventral (motora) , y estas no se interrumpirían con la neurectomía de la raíz dorsal. Dado que los nervios suelen transportar fibras tanto sensitivas como motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación", en el que, 6-9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. ^{[ 14 ]}

La cordotomía consiste en cortar los tractos espinotalámicos , que recorren el cuadrante anterior/lateral (anterolateral) de la médula espinal, llevando señales de calor y dolor al cerebro. ^{[ 14 ]}

El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente mediante la lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ), que daña una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico se transmiten a las fibras de la médula espinal. Se trata de una cirugía mayor que conlleva el riesgo de importantes efectos secundarios neurológicos. ^{[ 14 ]}

La cingulotomía consiste en cortar las fibras que transmiten señales directamente desde la circunvolución del cíngulo a la corteza entorrinal del cerebro. Reduce la molestia del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . ^{[ 14 ]}

La administración de un opioide como morfina , hidromorfona , fentanilo , sufentanilo o meperidina directamente en la cavidad subaracnoidea (el espacio entre la vaina interna impermeable de la médula espinal y sus vainas protectoras externas) proporciona una analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos y ha disminuido el nivel de dolor en casos que de otro modo serían intratables. El ansiolítico clonidina , el analgésico no opioide ziconotida y anestésicos locales como bupivacaína , ropivacaína o tetracaína también pueden infundirse junto con el opioide. ^{[ 11 ] [ 14 ]}

La vaina protectora más externa que rodea la médula espinal se llama duramadre . Entre esta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural , lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos, y atravesado por las raíces de los nervios espinales . Se puede insertar un catéter en este espacio durante tres a seis meses para administrar anestésicos o analgésicos. La línea que transporta el fármaco se puede introducir bajo la piel para que emerja en la parte frontal del paciente, un proceso llamado tunelización. Esto se recomienda para usos prolongados con el fin de reducir la posibilidad de que cualquier infección en el punto de salida alcance el espacio epidural. ^{[ 11 ]}

La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los electrodos, guiados por el informe del paciente y la fluoroscopia , y el generador se lleva externamente durante varios días para evaluar su eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, se considera que la terapia es adecuada. Se realiza una pequeña incisión en el tejido subcutáneo de la parte superior de los glúteos, la pared torácica o el abdomen, y los electrodos se pasan bajo la piel desde el sitio de estimulación hasta la incisión, donde se conectan al generador, que se ajusta perfectamente. ^{[ 14 ]} Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que para el dolor nociceptivo , y no se usa con frecuencia en el tratamiento del dolor oncológico. ^{[ 15 ]}

La estimulación eléctrica continua de estructuras profundas del cerebro  —la sustancia gris periacueductal y periventricular para el dolor nociceptivo, y la cápsula interna , el núcleo posterolateral ventral y el núcleo posteromedial ventral para el dolor neuropático—  ha producido resultados impresionantes en algunos pacientes, pero estos varían y la selección adecuada de pacientes es importante. Un estudio ^{[ 16 ]} de diecisiete pacientes con dolor oncológico intratable encontró que trece estaban prácticamente libres de dolor y solo cuatro requirieron analgésicos opioides al ser dados de alta del hospital después de la intervención. La mayoría finalmente recurrió a los opioides, generalmente en las últimas semanas de vida. ^{[ 15 ]}

La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y se ha utilizado con éxito en el dolor del cáncer de mama metastásico y de próstata. ^{[ 14 ]}