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nutrición parenteral

La nutrición parenteral ( NP ), o alimentación intravenosa , consiste en la administración intravenosa de productos nutricionales a una persona , [ 1 ] evitando el proceso habit...

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La nutrición parenteral ( NP ), o alimentación intravenosa , consiste en la administración intravenosa de productos nutricionales a una persona , [ 1 ] evitando el proceso habitual de alimentación y digestión. Los productos son elaborados por entidades farmacéuticas de formulación magistral o compañías farmacéuticas estándar. [ 2 ] [ 3 ] La persona recibe una mezcla nutricional según una fórmula que incluye glucosa , sales , aminoácidos , lípidos , vitaminas y minerales dietéticos . [ 4 ] Se denomina nutrición parenteral total ( NPT ) o mezcla de nutrientes totales ( MNT ) cuando no se obtiene una nutrición significativa por otras vías, y nutrición parenteral parcial ( NPP ) cuando la nutrición también es parcialmente entérica . Se denomina nutrición parenteral periférica ( NPP ) cuando se administra a través de un acceso venoso en una extremidad en lugar de a través de una vena central como en la nutrición venosa central ( NVC ). [ 5 ]

Usos médicos

La nutrición parenteral total (NPT) se administra cuando el tracto gastrointestinal no funciona debido a una interrupción en su continuidad (está bloqueado o tiene una fuga – una fístula ) o porque su capacidad de absorción está comprometida. [ 6 ] Se ha utilizado en pacientes comatosos , aunque la alimentación enteral suele ser preferible y menos propensa a complicaciones. La nutrición parenteral se utiliza para prevenir la desnutrición en pacientes que no pueden obtener nutrientes adecuados por vía oral o enteral . [ 7 ] La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral recomiendan esperar hasta el séptimo día de hospitalización para administrar la nutrición parenteral. [ 8 ]

Indicaciones absolutas para la nutrición parenteral total (NPT)

Las enfermedades que requerirían el uso de NPT incluyen: [ 8 ]

Trastornos gastrointestinales

La NPT puede ser la única opción viable para proporcionar nutrición a pacientes que no tienen un tracto gastrointestinal funcional o que tienen trastornos que requieren reposo intestinal completo, incluyendo obstrucción intestinal , [ 9 ] síndrome de intestino corto , [ 9 ] gastrosquisis , gastroparesia , [ 9 ] diarrea prolongada independientemente de su causa, [ 9 ] enfermedad de Crohn muy grave [ 9 ] o colitis ulcerosa , [ 9 ] y ciertos trastornos gastrointestinales pediátricos, incluyendo anomalías gastrointestinales congénitas y enterocolitis necrotizante . [ 10 ]

En la población geriátrica

Existen diferencias físicas, fisiológicas o mentales en la población geriátrica que podrían conducir a una ingesta deficiente de nutrientes, lo que requeriría terapia nutricional. [ 11 ] Los pacientes geriátricos son más propensos a tener una recuperación muscular tardía en comparación con la población más joven. Además, se observa que los pacientes mayores tienen mayor deterioro cardíaco y renal, resistencia a la insulina y deficiencias de vitaminas y elementos esenciales. Los pacientes que requieren terapia nutricional pero tienen contraindicaciones para la nutrición enteral o no la toleran son candidatos adecuados para la nutrición parenteral. En la población geriátrica, está indicada si la nutrición oral o enteral es imposible durante 3 días o cuando es probable que sea insuficiente durante más de 7 a 10 días. Si bien no existen complicaciones de la nutrición parenteral específicas de la población geriátrica, las complicaciones son más frecuentes en esta población debido al aumento de comorbilidades . [ 12 ]

En el cáncer

Los pacientes diagnosticados con cáncer, ya sea que reciban tratamiento ambulatorio u hospitalización, tienen un mayor riesgo de desnutrición y caquexia . La desnutrición relacionada con el cáncer puede atribuirse a la disminución de la ingesta de alimentos, el aumento de la necesidad de energía y la alteración del metabolismo. [ 13 ] Se debe evaluar a los pacientes al inicio de su tratamiento oncológico para detectar cualquier riesgo nutricional, por ejemplo, mediante el control rutinario del peso y el cálculo del IMC. La nutrición parenteral está indicada en pacientes con cáncer cuando no es posible acceder al tracto digestivo o si este es ineficaz. En pacientes con cáncer avanzado, el uso de la nutrición parenteral debe discutirse en el contexto de los riesgos y beneficios, por ejemplo, si la tasa de supervivencia aproximada es superior a 3 meses y si se espera que la nutrición parenteral mejore significativamente la calidad de vida del paciente. [ 13 ]

No está claro si la nutrición parenteral domiciliaria mejora la supervivencia o la calidad de vida en personas con obstrucción intestinal maligna . [ 14 ]

Duración

La nutrición parenteral a corto plazo puede utilizarse si el sistema digestivo de una persona ha colapsado (por ejemplo, debido a una peritonitis ) y su peso es lo suficientemente bajo como para generar preocupación sobre su nutrición durante una hospitalización prolongada. La nutrición parenteral a largo plazo se utiliza ocasionalmente para tratar a personas que sufren las consecuencias prolongadas de un accidente, una cirugía o un trastorno digestivo. La nutrición parenteral ha prolongado la vida de niños nacidos con órganos inexistentes o gravemente deformados.

Vivir con nutrición parenteral total (NPT)

Aproximadamente 40 000 personas utilizan la nutrición parenteral total (NPT) en sus hogares en los Estados Unidos, y dado que su administración requiere de 10 a 16 horas, la vida diaria puede verse afectada. [ 15 ] Si bien el estilo de vida diario puede modificarse, la mayoría de los pacientes coinciden en que estos cambios son preferibles a la hospitalización. [ 16 ] Existen diversos tipos de bombas para limitar el tiempo de conexión del paciente. Generalmente se utiliza una bomba tipo mochila, que permite la movilidad. El tiempo de conexión a la vía intravenosa depende de la situación de cada paciente; algunos requieren una vez al día, otros cinco días a la semana. [ 15 ]

Es importante que los pacientes eviten al máximo los cambios en su estilo de vida relacionados con la nutrición parenteral total (NPT). Esto favorece una óptima salud mental; la constante restricción puede generar resentimiento y depresión . Se recomienda encarecidamente la actividad física , pero los pacientes deben evitar los deportes de contacto (riesgo de dañar el equipo) y la natación (riesgo de infección). A muchos adolescentes les resulta difícil vivir con NPT debido a problemas de imagen corporal y a la imposibilidad de participar en actividades y eventos. [ 15 ]

Complicaciones

La nutrición parenteral total (NPT) evita por completo el tracto gastrointestinal y los métodos normales de absorción de nutrientes. A continuación se enumeran las posibles complicaciones, que pueden ser significativas. Además de las que se mencionan a continuación, las complicaciones comunes de la NPT incluyen hipofosfatemia, hipopotasemia, hiperglucemia, hipercapnia, disminución de los niveles de cobre y zinc, tiempo de protrombina elevado (si se asocia con daño hepático), acidosis metabólica hiperclorémica y disminución de la motilidad gastrointestinal. [ 8 ]

Infección

La nutrición parenteral total (NPT) requiere un acceso intravenoso crónico para que la solución circule, y la complicación más común es la infección de este catéter. La infección es una causa frecuente de muerte en estos pacientes, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 15 % por infección, y la muerte suele ser consecuencia de un choque séptico . [ 17 ] Al utilizar el acceso venoso central, se prefiere la vena subclavia (o axilar) debido a su facilidad de acceso y a la menor incidencia de complicaciones infecciosas en comparación con las inserciones en las venas yugular y femoral. [ 6 ]

Las complicaciones asociadas al catéter incluyen neumotórax , punción arterial accidental y sepsis relacionada con el catéter. La tasa de complicaciones durante la inserción debe ser inferior al 5 %. Las infecciones relacionadas con el catéter pueden minimizarse mediante la elección adecuada del catéter y la técnica de inserción. [ 18 ]

coágulos de sangre

El acceso intravenoso crónico deja un cuerpo extraño en el sistema vascular, y la formación de coágulos sanguíneos en esta vía intravenosa es frecuente. [ 19 ] La muerte puede producirse por una embolia pulmonar, en la que un coágulo que se origina en la vía intravenosa se desprende y viaja a los pulmones, bloqueando el flujo sanguíneo. [ 20 ]

Micrografía de hígado graso periportal que puede aparecer debido a la nutrición parenteral total (NPT). Tinción tricrómica .

Los pacientes que reciben nutrición parenteral total (NPT) y que presentan coágulos que obstruyen su catéter pueden recibir un lavado trombolítico para disolver los coágulos y prevenir complicaciones adicionales.

Hígado graso e insuficiencia hepática

El hígado graso suele ser una complicación a largo plazo de la nutrición parenteral total (NPT), aunque con un seguimiento prolongado es bastante común. [ 21 ] La enfermedad hepática asociada a la NPT afecta hasta al 50 % de los pacientes en un plazo de 5 a 7 años, con una tasa de mortalidad del 2 al 50 %. La aparición de esta enfermedad hepática es la principal complicación que lleva a los pacientes con NPT a requerir un trasplante intestinal . [ 22 ]

Intralipid ( Fresenius-Kabi ), la emulsión lipídica estándar en EE. UU. para la nutrición parenteral total (NPT), contiene una proporción 7:1 de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) n-6/n-3. Por el contrario, Omegaven tiene una proporción 1:8 y ha mostrado resultados prometedores en múltiples estudios clínicos. Por lo tanto, las grasas ricas en n-3 podrían alterar el curso de la enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (EHAP). [ 23 ]

Hambre

Debido a que los pacientes se alimentan por vía intravenosa, el sujeto no come físicamente, lo que produce intensos dolores de hambre . El cerebro utiliza señales de la boca ( gusto y olfato ), el estómago y el tracto gastrointestinal (saciedad) y la sangre ( niveles de nutrientes ) para determinar la sensación consciente de hambre . [ 24 ] En los casos de nutrición parenteral total (NPT), no se satisfacen las necesidades de gusto, olfato y saciedad física, por lo que el paciente experimenta hambre, aunque el cuerpo esté recibiendo la nutrición adecuada.

Los pacientes que comen a pesar de la incapacidad pueden experimentar una amplia gama de complicaciones, como el síndrome de realimentación . [ 25 ]

Colecistitis

La nutrición parenteral total aumenta el riesgo de colecistitis aguda [ 26 ] debido a la completa falta de uso del tracto gastrointestinal, lo que puede provocar estasis biliar en la vesícula biliar . Otras posibles disfunciones hepatobiliares incluyen esteatosis , [ 27 ] esteatohepatitis , colestasis y colelitiasis . [ 28 ] El seis por ciento de los pacientes con NPT durante más de tres semanas y el 100% de los pacientes con NPT durante más de 13 semanas desarrollan lodo biliar . La formación de lodo es el resultado de la estasis debido a la falta de estimulación entérica y no se debe a cambios en la composición de la bilis. El lodo de la vesícula biliar desaparece después de cuatro semanas de una dieta oral normal. Se ha demostrado que la administración de colecistoquinina (CCK) exógena o la estimulación de la CCK endógena mediante un pulso periódico de grandes cantidades de aminoácidos ayuda a prevenir la formación de lodo. Estas terapias no se recomiendan de forma rutinaria. [ 29 ] Se sugiere que tales complicaciones son la principal causa de mortalidad en personas que requieren nutrición parenteral total a largo plazo, como en el síndrome de intestino corto . [ 30 ] En recién nacidos con síndrome de intestino corto con menos del 10 % de la longitud intestinal esperada, y por lo tanto dependientes de la nutrición parenteral total, la supervivencia a los cinco años es de aproximadamente el 20 %. [ 31 ]

Atrofia intestinal

Los lactantes que se mantienen con nutrición parenteral total (NPT) sin alimentación oral durante períodos prolongados corren el riesgo de desarrollar atrofia intestinal. [ 32 ]

Hipersensibilidad

La hipersensibilidad es una complicación poco frecuente pero significativa de la nutrición parenteral. Descrita por primera vez en 1965, [ 33 ] se estima que la incidencia de estas reacciones es de aproximadamente uno en 1,5  millones de pacientes que reciben nutrición parenteral. [ 34 ] Existe una amplia variabilidad en la forma y el momento en que se manifiestan estas reacciones. Las manifestaciones cutáneas son la presentación más común. Se cree que la hipersensibilidad se produce a los componentes individuales de la nutrición parenteral total (NPT), siendo la emulsión lipídica intravenosa el componente más frecuentemente implicado, seguido de la solución multivitamínica y la solución de aminoácidos . [ 34 ]

Medicamentos

Los pacientes que reciben nutrición parenteral intravenosa también pueden necesitar recibir medicamentos intravenosos a través del mismo sitio de acceso en Y. Es importante evaluar la compatibilidad de los medicamentos con los componentes nutricionales. Las incompatibilidades pueden observarse físicamente mediante decoloración, separación de fases o precipitación. [ 35 ]

Complicaciones metabólicas

Las complicaciones metabólicas incluyen el síndrome de realimentación, caracterizado por hipopotasemia , hipofosfatemia e hipomagnesemia . La hiperglucemia es frecuente al inicio del tratamiento, pero puede tratarse con insulina añadida a la solución de nutrición parenteral total (NPT). Es probable que se produzca hipoglucemia con la interrupción abrupta de la NPT. La disfunción hepática puede limitarse a una ictericia colestásica reversible y a infiltración grasa (demostrada por transaminasas elevadas). La disfunción hepática grave es una complicación poco frecuente. [ 36 ] En general, los pacientes que reciben NPT tienen una mayor tasa de complicaciones infecciosas. Esto puede estar relacionado con la hiperglucemia. [ 37 ]

Embarazo

El embarazo puede causar complicaciones importantes al intentar dosificar correctamente la mezcla de nutrientes. Dado que toda la nutrición del feto proviene del torrente sanguíneo de la madre, el médico debe calcular con precisión la dosis de nutrientes para satisfacer las necesidades de ambos receptores y que estos se encuentren en formas asimilables. Una dosificación incorrecta puede provocar muchos efectos adversos difíciles de predecir, como la muerte y diversos grados de malformaciones u otros problemas del desarrollo . [ 38 ]

Se recomienda que la administración de nutrición parenteral comience después de un período de nutrición natural para que los médicos puedan calcular adecuadamente las necesidades nutricionales del feto . De lo contrario, solo debe ser administrada por un equipo de médicos altamente capacitados que puedan evaluar con precisión las necesidades del feto. [ 38 ]

nutrición parenteral total

Formulación de nutrición parenteral lipídica con receta médica

Las soluciones para la nutrición parenteral total pueden personalizarse según las necesidades individuales del paciente, o bien se pueden utilizar soluciones estandarizadas. El uso de soluciones estandarizadas de nutrición parenteral es rentable y puede proporcionar un mejor control de los electrolitos séricos. [ 39 ] Idealmente, cada paciente es evaluado individualmente antes de comenzar la nutrición parenteral, y un equipo compuesto por médicos especialistas, enfermeros, farmacéuticos clínicos y dietistas registrados evalúa los datos individuales del paciente y decide qué fórmula de PN utilizar y a qué velocidad de infusión. Para los neonatos, se requieren formulaciones especializadas [ 40 ] .

Para proporcionar energía únicamente, se suelen utilizar soluciones intravenosas de glucosa (dextrosa). Esto no se considera nutrición parenteral, ya que su uso por sí solo no previene la desnutrición. Las soluciones estandarizadas también pueden variar entre los distintos fabricantes. A continuación, se presentan algunos ejemplos de sus composiciones. La solución para pacientes sanos puede administrarse tanto por vía central como periférica.

Componentes

Soluciones preparadas

Las soluciones preparadas generalmente consisten en agua y electrolitos; glucosa , aminoácidos y lípidos; las vitaminas , minerales y oligoelementos esenciales se añaden o se administran por separado. Anteriormente, las emulsiones lipídicas se administraban por separado, pero cada vez es más común administrar una solución "tres en uno" de glucosa, proteínas y lípidos. [ 41 ] [ 42 ]

Componentes añadidos

Se pueden añadir componentes nutricionales individuales para ajustar con mayor precisión el contenido corporal. Dicho nutriente se puede administrar individualmente, si es posible, o bien inyectar en una bolsa de solución nutritiva o fluidos intravenosos ( solución expansora de volumen ) que se administra al paciente.

La administración de componentes individuales puede ser más peligrosa que la administración de soluciones premezcladas como las utilizadas en la nutrición parenteral total, ya que estas últimas generalmente ya están equilibradas en cuanto a, por ejemplo, osmolaridad y capacidad de infusión periférica. La administración intravenosa incorrecta de potasio concentrado puede ser letal, pero esto no representa un peligro si el potasio se mezcla con la solución de nutrición parenteral total y se diluye. [ 43 ]

Las vitaminas pueden añadirse a una mezcla nutritiva a granel justo antes de su administración, ya que el exceso de vitaminas puede favorecer el deterioro del producto almacenado. Las vitaminas pueden añadirse en dos dosis: una liposoluble y otra hidrosoluble.También existen preparados monodosis con vitaminas liposolubles e hidrosolubles, como Cernevit . [ 44 ] [ 45 ]

Los minerales y oligoelementos para la nutrición parenteral están disponibles en mezclas preparadas, como Addaven . [ 46 ]

Estos componentes adicionales en las soluciones de nutrición parenteral, sin embargo, fueron sometidos a controles de estabilidad, ya que afectan significativamente la estabilidad de las emulsiones lipídicas que sirven de base para estas formulaciones. Los estudios han demostrado diferencias en la estabilidad física y química de estas soluciones de nutrición parenteral total, [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] lo que influye considerablemente en la fabricación farmacéutica de estas mezclas.

Emulsionante

Solo un número limitado de emulsionantes se consideran seguros para su uso en la administración parenteral, siendo la lecitina el más importante . La lecitina se biodegrada y metaboliza, ya que forma parte integral de las membranas biológicas, lo que la hace prácticamente no tóxica. Otros emulsionantes solo se excretan por vía renal, generando una carga tóxica. El emulsionante de elección para la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadas en la nutrición parenteral es la lecitina de huevo altamente purificada, [ 50 ] debido a su baja toxicidad y completa integración con las membranas celulares.

No se recomienda el uso de emulsionantes derivados del huevo para personas con alergia al huevo debido al riesgo de reacción. En situaciones donde no exista un agente emulsionante adecuado para una persona con riesgo de desarrollar deficiencia de ácidos grasos esenciales, se pueden aplicar aceites de cocina sobre grandes porciones de piel expuesta para su suplementación por absorción transdérmica. [ 51 ]

En Estados Unidos, se está utilizando experimentalmente otro tipo de emulsión lipídica, Omegaven, principalmente en la población pediátrica. Está elaborada con aceite de pescado en lugar de las fórmulas a base de aceite de soja, que son las más utilizadas. Las investigaciones han demostrado que el uso de Omegaven puede revertir y prevenir la enfermedad hepática y la colestasis. [ 52 ]

Historia

Desarrollada en la década de 1960 por el Dr. Stanley Dudrick , quien, como residente de cirugía en la Universidad de Pensilvania, trabajando en el laboratorio de ciencias básicas del Dr. Jonathan Rhoads, fue el primero en alimentar con éxito, inicialmente a cachorros Beagle y posteriormente a recién nacidos con neoplasias gastrointestinales catastróficas. [ 53 ] Dudrick colaboró ​​con el Dr. Willmore y el Dr. Vars para completar el trabajo necesario para que esta técnica nutricional fuera segura y eficaz. [ 54 ]

En 2019, el Reino Unido sufrió una grave escasez de bolsas de nutrición parenteral total (NPT) debido a restricciones de seguridad en la única planta de fabricación, operada por Calea. El Servicio Nacional de Salud (NHS) calificó la situación de emergencia. [ 55 ]

Véase también

Referencias

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