Administración intravítrea

La administración intravítrea es una vía de administración de un fármaco u otra sustancia, en la que la sustancia se administra en el humor vítreo del ojo. "Intravítreo" significa literalmente "dentro de un ojo". Las inyecciones intravítreas se introdujeron por primera vez en 1911 cuando Ohm administró una inyección de aire en el humor vítreo para reparar un desprendimiento de retina. A mediados de la década de 1940, las inyecciones intravítreas se convirtieron en una forma estándar de administrar fármacos para tratar la endoftalmitis y la retinitis por citomegalovirus. ^[1]

Las inyecciones intravítreas se propusieron hace más de un siglo, pero el número realizado se mantuvo relativamente bajo hasta mediados de la década de 2000. Hasta 2001, las inyecciones intravítreas se usaban principalmente para tratar la oftalmitis terminal. El número de inyecciones intravítreas se mantuvo bastante constante, alrededor de 4.500 inyecciones por año en los EE. UU. ^[2] El número de inyecciones se triplicó a 15.000 en 2002 cuando las inyecciones de triamcinolona se usaron por primera vez para tratar el edema macular diabético. ^{[2] [3]} Este uso continuó impulsando un aumento a 83.000 inyecciones en 2004. ^[2] En 2005, las inyecciones intravítreas de bevacizumab y ranibizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda provocaron un aumento en las inyecciones a 252.000. ^[2] En 2008, se realizaron más de 1 millón de inyecciones intravítreas. Esta cifra se duplicó a 2 millones tan solo 3 años después, en 2011, cuando otra inyección intravítrea anti-VEGF, aflibercept, estuvo disponible para el tratamiento de la DMAE húmeda. ^[2] Las inyecciones intravítreas alcanzaron un máximo histórico en 2016, llegando a más de 5,9 millones de inyecciones en los EE. UU. ^[1]

La razón más común por la que se utilizan las inyecciones intravítreas es para administrar terapias anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMRE) y la retinopatía diabética . Ambas afecciones causan daño a la retina que conduce a la pérdida de la visión. Hay tres medicamentos anti-VEGF ampliamente utilizados para tratar estas afecciones: ranibizumab (Lucentis®; Genentech), bevacizumab (Avastin®; Genentech) y aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). Bevacizumab no ha sido aprobado por la FDA para tratar la DMRE húmeda, sin embargo, en los EE. UU. es la terapia anti-VEGF de primera línea para más de la mitad de los oftalmólogos debido a su eficacia y un costo drásticamente menor. ^[4]   Estos tres medicamentos se unen a las moléculas de VEGF evitando que se unan a los receptores de VEGF en la superficie de las células endoteliales, deteniendo así la angiogénesis anormal que causa la DMRE húmeda. Estas tres terapias han mejorado enormemente los resultados para los pacientes que tenían opciones de tratamiento limitadas antes de su invención y que deben administrarse mediante inyección intravítrea.

Los esteroides pueden administrarse mediante inyección intravítrea para tratar el edema macular diabético y vasculooclusivo , la degeneración macular exudativa, el edema macular cistoide pseudofáquico y la uveítis posterior . Los esteroides comunes que se usan para tratar estas afecciones incluyen la dexametasona y el acetónido de triamcinolona (Triescence, Alcon Laboratories, Inc.). Los implantes de esteroides, como el implante de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc.), se usan para el tratamiento a largo plazo del edema macular. Ambos esteroides funcionan modulando las citocinas inflamatorias. ^[5]

La endoftalmitis , o una infección bacteriana dentro del ojo que causa inflamación de la esclerótica, es una de las complicaciones más graves debido a las inyecciones intravítreas. Se ha informado que la incidencia de endoftalmitis después de una inyección intravítrea por paciente varía de 0,019 a 1,6%. ^[6] La endoftalmitis también puede provocar una secreción blanca o amarilla dentro del párpado y una córnea blanca y turbia. Se puede desarrollar una capa de glóbulos blancos llamada hipopión entre el iris y la córnea. La endoftalmitis se considera una emergencia oftalmológica y requiere tratamiento inmediato en muchos casos. Se trata con inyecciones de antibióticos y compuestos antimicóticos según corresponda. En casos graves, puede ser necesaria una vitrectomía o extracción del humor vítreo para eliminar quirúrgicamente los restos infecciosos. ^[7]

Otra complicación de la administración intravítrea de medicamentos es la inflamación. La inflamación intraocular es una de las principales causas de dolor temporal y pérdida de visión después de una inyección intravítrea. La inflamación grave puede causar daño permanente al ojo. El riesgo de inflamación varía según el medicamento específico que se administre. Un ensayo clínico de ranibizumab para la degeneración macular relacionada con la edad administrado intravítreamente informó tasas de inflamación intraocular de entre el 1,4% y el 2,9%. Bevacizumab, otro medicamento para el mismo propósito, resultó en una incidencia de entre el 0,09% y el 0,4%. ^[6]

El desprendimiento de retina regmatógeno, cuando la retina se rompe permitiendo que el líquido vítreo se filtre al espacio subretinal, como resultado de una inyección intravítrea, es poco frecuente y ocurre como máximo en el 0,67 % de las personas. ^[6] Este líquido puede provocar que los tejidos sensoriales se desprendan de la retina, perdiendo así su fuente de nutrición y matando lentamente a las células. ^[8]

La hemorragia subconjuntival es el tipo más común de hemorragia después de una inyección intravítrea, con una incidencia reportada de casi el 10 % de las inyecciones. Las personas que toman aspirina pueden tener un mayor riesgo de hemorragia después de una inyección intravítrea. La hemorragia coroidea y la hemorragia subretinal son menos comunes que la hemorragia subconjuntival, pero se ha reportado que ambas ocurren después de una inyección intravítrea. ^[6]

Al menos un estudio ha señalado que hasta el 8,6 % de las inyecciones intravítreas pueden administrarse en el ojo incorrecto. Los factores identificados por Mimouni et al. en 2020 que pueden llevar a una persona a identificar el ojo incorrecto para la autoadministración incluyen el tiempo transcurrido desde la última inyección y las inyecciones previas en ambos ojos. ^[9]

Los tratamientos administrados mediante inyección intravítrea no son curas y, por lo tanto, son necesarias inyecciones repetidas para controlar las afecciones. Por ejemplo, las terapias anti-VEGF deben inyectarse mensualmente o cada dos meses durante el resto de la vida para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad. Cada vez hay más evidencia que demuestra que las inyecciones intravítreas repetidas tienen sus propios riesgos y complicaciones.

Se espera un aumento de 3 veces en la presión intraocular después de una inyección intravítrea y generalmente solo dura unos minutos. ^[10] Los estudios han demostrado un mayor riesgo de presión intraocular elevada sostenida debido a inyecciones intravítreas repetidas. ^[6] La presión intraocular elevada conduce a daño tisular, así es como el glaucoma daña el ojo. Se han postulado muchas teorías sobre por qué esto es así, sin embargo, muchas se centran en el efecto del trauma ocular repetido. El riesgo de presión intraocular elevada es tan grande que se recomienda que los médicos controlen la presión intraocular antes y después de la inyección intravítrea. ^[11] Los investigadores del Monte Sinaí han desarrollado un método para medir el daño a la retina por inyección intravítrea a largo plazo utilizando angiografía por tomografía de coherencia óptima (OCTA). La OCTA captura el movimiento de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos de forma no invasiva, lo que permite a los investigadores medir el flujo sanguíneo en la mácula y el nervio óptico. A partir de estos datos, pudieron mostrar áreas de daño acumulativo.

En 2004, con el auge de las inyecciones intravítreas, un grupo de expertos estableció las primeras pautas generales para la administración de inyecciones intravítreas. Hasta una actualización en 2014, estas fueron pautas de consenso en los EE. UU. En 2014, un panel de 16 profesionales de la salud con experiencia en diferentes aspectos de la inyección revisó y modificó las pautas originales. Juntos, publicaron áreas de acuerdo general, áreas sin un consenso claro y una secuencia recomendada de pasos para la inyección intravítrea. ^[11]

El uso de un espéculo palpebral ya no es imprescindible. Ahora se puede utilizar un espéculo palpebral, una retracción manual del párpado o una maniobra similar para mantener los párpados fuera del camino durante el procedimiento.

Se abandonó el fuerte consenso de 2004 de que se debía dilatar la pupila de forma rutinaria para examinar el segmento posterior del ojo después de la inyección. Algunos de los panelistas de 2014 no dilataron la pupila para las inyecciones de rutina, mientras que otros consideraron que este examen era muy importante. Como no se llegó a un consenso, esta recomendación se eliminó de la guía de 2014.

En 2004, el comité no llegó a un consenso sobre el uso sistemático de antibióticos antes, durante o después de la inyección. Desde entonces, han surgido pruebas que sugieren que los antibióticos antes de la inyección no reducen significativamente el riesgo de infección posterior a la inyección y que la administración periódica de antibióticos oftálmicos tópicos durante varios días facilita la colonización de bacterias resistentes a los fármacos. ^{[12] [13] [14] [15] [16] [17]} Por estas razones, en 2014 el comité decidió no recomendar el uso sistemático de antibióticos.

Las nuevas directrices incluyen el lavado de manos y el uso de guantes en consonancia con la práctica médica actual de precauciones universales. Aunque el comité acordó el uso de guantes, algunos panelistas citaron estudios que no mostraban ningún impacto del uso de guantes en la tasa de endoftalmitis. ^{[12] [15]}

En 2004, no se abordó el tema de la contaminación por gotitas. Desde entonces, han salido a la luz nuevas pruebas que muestran que las especies de estreptococos causan un número desproporcionado de casos de endoftalmitis posterior a la inyección intravítrea en comparación con otras formas de cirugía ocular. ^{[18] [19]} Es probable que esto se deba a la contaminación por gotitas en aerosol de la boca de los médicos o de los pacientes. ^[20] Las directrices de 2014 se actualizaron para abordar estos hallazgos y se recomendó que tanto los médicos como los pacientes usen mascarillas durante el procedimiento.

Las nuevas directrices recomiendan controlar la presión intraocular antes y después de la inyección. Esta recomendación surgió a partir de nuevas evidencias que muestran que la administración intravítrea sistemática de terapias anti-VEGF puede aumentar la presión intraocular durante un período de tiempo sostenido. ^[21]

Las directrices de 2014 abordaron las inyecciones bilaterales realizadas en la misma visita. El comité recomendó tratar cada ojo como un procedimiento separado y utilizar lotes o partidas de medicación diferentes siempre que fuera posible. El panel no pudo respaldar el uso de campos estériles en el procedimiento, ya que los estudios retrospectivos no mostraron un aumento de la tasa de endoftalmitis en las inyecciones realizadas sin campos. ^[22]

Las inyecciones intravítreas han mejorado enormemente los resultados para los pacientes con enfermedades de la retina; sin embargo, el riesgo y la carga para el paciente asociados con las inyecciones repetidas han impulsado a los investigadores a buscar métodos de aplicación menos invasivos. Se ha hecho mucho hincapié en encontrar métodos para administrar tratamientos por vía tópica durante los últimos 50 años. ^[23] Esta investigación ha obtenido más atención gracias al aumento de las inyecciones intravítreas y la creciente evidencia que vincula las inyecciones repetidas con eventos adversos.

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