Cirugía de glaucoma

Las cirugías de filtración son el pilar del tratamiento quirúrgico para controlar la presión intraocular. ^{[ 1 ]} Se utiliza una esclerotomía anterior o esclerostomía para acceder a las capas internas del ojo ^{[ 2 ] [ 3 ]} con el fin de crear un canal de drenaje desde la cámara anterior hasta la superficie externa del ojo bajo la conjuntiva, permitiendo que el humor acuoso se filtre en una ampolla desde la cual se absorbe lentamente. Los procedimientos de filtración se dividen típicamente en penetrantes o no penetrantes, dependiendo de si se realiza o no una entrada intraoperatoria a la cámara anterior. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

La trabeculoplastia es una modificación de la malla trabecular . La trabeculoplastia láser (TL) consiste en la aplicación de un rayo láser para cauterizar áreas de la malla trabecular, situadas cerca de la base del iris, con el fin de aumentar el drenaje del líquido. La TL se utiliza en el tratamiento de diversos tipos de glaucoma de ángulo abierto. ^{[ 27 ]}

Los dos tipos de trabeculoplastia láser son la trabeculoplastia láser de argón (ALT) y la trabeculoplastia láser selectiva (SLT). Como su nombre indica, la trabeculoplastia láser de argón utiliza un láser de argón para crear pequeñas quemaduras en la malla trabecular. ^{[ 28 ]} La trabeculoplastia láser selectiva es una tecnología más reciente que utiliza un láser Nd:YAG para dirigirse a células específicas dentro de la malla trabecular y crear menos daño térmico que la ALT. ^{[ 29 ] [ 30 ]} La SLT se muestra prometedora como tratamiento a largo plazo. ^{[ 31 ]} En la SLT se utiliza un láser para dirigirse selectivamente a los melanocitos en la malla trabecular.

Aunque el mecanismo de acción de la SLT no se comprende del todo, se ha demostrado en ensayos clínicos que es tan eficaz como la ALT. Sin embargo, dado que la SLT se realiza con un láser de menor potencia que la ALT, no parece afectar la estructura de la malla trabecular (según la microscopía electrónica) en la misma medida, por lo que podría ser posible un retratamiento si los efectos del tratamiento original disminuyeran, si bien esto no se ha comprobado en estudios clínicos. La ALT permite cierto grado de repetibilidad y la obtención de resultados medibles.

Una iridotomía consiste en realizar una punción a través del iris sin extirpar tejido iridiano. Realizada con instrumental quirúrgico estándar o con láser, se utiliza habitualmente para disminuir la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Una iridotomía periférica con láser (IPL) consiste en la aplicación de un rayo láser para crear selectivamente un orificio en el iris cerca de su base. La IPL puede realizarse con un láser de argón o un láser Nd:YAG . ^{[ 32 ] [ 33 ]}

Hay estudios que no muestran evidencia suficiente de beneficio del uso de iridotomía versus no iridotomía para retrasar la pérdida del campo visual en el glaucoma de ángulo estrecho. Esto se basa en el análisis de cuatro estudios con una muestra de 3086 ojos de 1543 participantes. La iridotomía mejora los hallazgos gonioscópicos de estrechamiento del ángulo de la cámara anterior, pero no muestra un beneficio clínicamente significativo con respecto a la pérdida del campo visual. ^{[ 34 ]} La iridotomía puede disminuir el riesgo de cierre de la cámara anterior y la pérdida del campo asociada resultante de una presión intraocular muy alta en el glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC).

Una iridectomía, también conocida como corectomía o iridectomía quirúrgica, implica la extirpación de una porción de tejido del iris. ^{[ 35 ] [ 36 ]} Una iridectomía basal es la extirpación de tejido del iris de la periferia más alejada, cerca de la raíz del iris; una iridectomía periférica es la extirpación de tejido del iris en la periferia; y una iridectomía sectorial es la extirpación de una sección en forma de cuña del iris que se extiende desde el margen de la pupila hasta la raíz del iris, dejando una pupila en forma de ojo de cerradura.

La extracción del cristalino transparente, un procedimiento quirúrgico en el que se extrae el cristalino transparente del ojo humano, puede utilizarse para reducir la presión intraocular en el glaucoma primario de ángulo cerrado. ^{[ 37 ]} Un estudio encontró que la CLE es incluso más efectiva que la iridotomía periférica con láser en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. ^{[ 38 ] [ 39 ]} La cirugía de cataratas también puede utilizarse si el ojo está cataratoso.

La goniotomía y la trabeculotomía son técnicas similares, simples y dirigidas de disección microquirúrgica con interrupción mecánica de la malla trabecular. ^{[ 40 ] [ 41 ]} Los procedimientos de goniotomía incluyen la goniotomía quirúrgica y la goniotomía láser. Una goniotomía quirúrgica implica cortar las fibras de la malla trabecular para permitir que el humor acuoso fluya más libremente del ojo. ^{[ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]} La goniotomía láser también se conoce como goniofotoablación y ablación trabecular láser.

En muchos pacientes con glaucoma congénito primario , la córnea no es lo suficientemente transparente como para visualizar el ángulo de la cámara anterior. Si bien se puede realizar una goniotomía endoscópica, que emplea un endoscopio para visualizar el ángulo de la cámara anterior, ^{[ 45 ]} en estos casos se suele preferir una trabeculotomía que accede al ángulo desde la superficie externa del ojo, eliminando así la necesidad de una córnea transparente. Se utiliza una sonda especialmente diseñada para desgarrar la malla trabecular, abrirla y permitir el flujo de líquido. ^{[ 42 ] [ 46 ]}

La cirugía de derivación con tubo o la cirugía de implante de drenaje implican la colocación de un tubo o válvulas de glaucoma para facilitar la salida del humor acuoso de la cámara anterior. ^{[ 42 ] [ 47 ] [ 48 ]} La trabeculopunción utiliza un láser Nd:YAG conmutado Q para perforar pequeños orificios en la malla trabecular. ^{[ 49 ] [ 50 ]} La goniocurrencia es un procedimiento "ab interno" (desde el interior) que utiliza un instrumento "para raspar la malla trabecular patológicamente alterada del surco escleral". ^{[ 1 ]} Una ciclodiálisis quirúrgica es un procedimiento poco utilizado que tiene como objetivo separar el cuerpo ciliar de la esclera para formar una comunicación entre el espacio supracoroideo y la cámara anterior. ^{[ 36 ]} Una ciclogoniotomía es un procedimiento quirúrgico para producir una ciclodiálisis, en la que el cuerpo ciliar se corta de su inserción en el espolón escleral bajo control gonioscópico. ^{[ 36 ]}

Una ciliarotomía es una división quirúrgica de la zona ciliar en el tratamiento del glaucoma. ^{[ 36 ] [ 51 ]}

La canaloplastia es un procedimiento avanzado no penetrante que utiliza tecnología de microcatéter para mejorar el sistema de drenaje natural del ojo. Se realiza una incisión en el ojo para acceder al canal de Schlemm, de forma similar a una viscocanalostomía. Un microcatéter rodea el canal alrededor del iris , ensanchando el canal de drenaje principal y sus canales colectores más pequeños mediante la inyección de un material estéril en forma de gel llamado viscoelástico. Posteriormente, se retira el catéter y se coloca una sutura dentro del canal, la cual se ajusta. Al abrir el canal, se alivia la presión intraocular.

La canaloplastia presenta dos ventajas principales sobre las cirugías de glaucoma más tradicionales. La primera es un perfil de seguridad mejorado con respecto a la trabeculectomía. Dado que la canaloplastia no requiere la creación de una ampolla de filtración, se evitan riesgos significativos a largo plazo, como la infección y la hipotensión ocular (presión intraocular extremadamente baja). La segunda ventaja principal es que, al combinarse con la cirugía de cataratas, la presión intraocular se reduce aún más que cuando se realiza de forma aislada. ^{[ 52 ]}

Se han publicado resultados a largo plazo (tres años) tanto en EE. UU. ^{[ 52 ]} como en Europa ^{[ 53 ]} que demuestran una reducción significativa y sostenida tanto de la presión ocular como del número de medicamentos para el glaucoma necesarios para el control del glaucoma.