Banda gástrica ajustable

La inserción quirúrgica de una banda gástrica ajustable se conoce comúnmente como procedimiento de banda gástrica o colocación de banda. Primero, se realiza una pequeña incisión (generalmente de menos de 1,25 cm o 0,5 pulgadas) cerca del ombligo . Se introduce dióxido de carbono (un gas que se produce de forma natural en el cuerpo) en el abdomen para crear un espacio de trabajo para el cirujano. A continuación, se introduce una pequeña cámara laparoscópica a través de la incisión en el abdomen. La cámara envía una imagen del estómago y la cavidad abdominal a un monitor de vídeo . Esto le proporciona al cirujano una buena visión de las estructuras clave en la cavidad abdominal. Se realizan algunas incisiones pequeñas adicionales en el abdomen. El cirujano observa el monitor de vídeo y trabaja a través de estas pequeñas incisiones utilizando instrumentos con mangos largos para completar el procedimiento. El cirujano crea un pequeño túnel circular detrás del estómago, inserta la banda gástrica a través del túnel y la fija alrededor del estómago. 

Los estudios clínicos de pacientes sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica (mínimamente invasiva) revelaron que se sentían mejor, dedicaban más tiempo a actividades recreativas y físicas, se beneficiaban de una mayor productividad y oportunidades económicas, y tenían más confianza en sí mismos que antes de la cirugía. ^{[ 5 ]}

La colocación de la banda crea una pequeña bolsa en la parte superior del estómago. Esta bolsa contiene aproximadamente 1/2 taza (~120 ml) de comida, mientras que un estómago típico contiene alrededor de 6 tazas (~1440 ml) . La bolsa se llena rápidamente y la banda ralentiza el paso de la comida desde la bolsa hacia la parte inferior del estómago. ^{[ 6 ]} A medida que la parte superior del estómago se registra como llena, el cerebro recibe la señal de que todo el estómago está lleno, y esta sensación ayuda a la persona a tener menos hambre, sentirse llena más rápidamente y durante más tiempo, comer porciones más pequeñas y perder peso con el tiempo. ^{[ 3 ]}  

A medida que los pacientes pierden peso, sus bandas requerirán ajustes, o "rellenos", para garantizar comodidad y eficacia. La banda gástrica se ajusta introduciendo una solución salina en un pequeño puerto de acceso colocado justo debajo de la piel. Se utiliza una aguja especializada sin punta para evitar dañar la membrana del puerto y prevenir fugas. ^{[ 7 ]} Existen muchos diseños de puertos (como de perfil alto y de perfil bajo), y pueden colocarse en diferentes posiciones según la preferencia del cirujano, pero siempre se fijan (mediante suturas, grapas u otro método) a la pared muscular en y alrededor del diafragma.

Las bandas gástricas ajustables contienen entre 4 y 12 cc de solución salina , según su diseño. Al inflarse con solución salina, la banda ejerce presión alrededor del estómago. Esto reduce el tamaño del canal entre la parte superior e inferior del estómago y restringe aún más el paso de los alimentos. A lo largo de varias visitas al médico, la banda se va llenando hasta alcanzar la restricción óptima: ni tan suelta que impida controlar el hambre, ni tan apretada que dificulte el paso de los alimentos por el sistema digestivo. El número de ajustes necesarios varía según cada persona y no se puede predecir con exactitud.

En el mercado estadounidense, la FDA ha aprobado una banda gástrica ajustable: Lap-Band. El sistema Lap-Band obtuvo la aprobación de la FDA en 2001. ^{[ 8 ]} La Realize Band perdió la aprobación de la FDA en 2016. ^{[ 9 ]} El dispositivo viene en cinco tamaños diferentes y ha sufrido modificaciones a lo largo de los años. Los modelos más recientes, Lap-Band AP-L y Lap-Band AP-S, cuentan con un puerto de inyección estandarizado suturado a la piel y volúmenes de llenado de 14 ml y 10 ml respectivamente. ^{[ 10 ]}

Fuera de Estados Unidos se utilizan otras dos bandas gástricas ajustables: Heliogast y Midband . Ninguna de ellas ha sido aprobada por la FDA. La Midband fue la primera en salir al mercado en el año 2000. ^{[ 11 ]} Para preservar la pared gástrica en caso de roce, el dispositivo no presenta bordes afilados ni irregularidades. Además, es opaco a los rayos X, lo que facilita su localización y ajuste. ^{[ 12 ]} La banda Heliogast se lanzó al mercado en 2003. Este dispositivo cuenta con una banda aerodinámica para facilitar su inserción durante la cirugía. ^{[ 13 ]}

Si se está considerando un embarazo, lo ideal es que la paciente se encuentre en óptimas condiciones nutricionales antes o inmediatamente después de la concepción; puede ser necesario desinflar la banda antes de una concepción planificada. También se debe considerar desinflarla si la paciente experimenta náuseas matutinas. La banda puede permanecer desinflada durante el embarazo y, una vez finalizada la lactancia materna o si se utiliza biberón, puede volver a inflarse gradualmente para facilitar la pérdida de peso posparto según sea necesario. ^{[ 17 ]}

Se recomienda encarecidamente tomar precauciones adicionales durante las relaciones sexuales después de la cirugía, ya que la pérdida rápida de peso aumenta la fertilidad. Es fundamental utilizar métodos anticonceptivos eficaces en todo momento para evitar embarazos no deseados. Los expertos han señalado dos factores que podrían explicar este aumento de la fertilidad: la reversión del síndrome de ovario poliquístico (SOP ) y la reducción del exceso de estrógeno , producido por las células adiposas. ^{[ 18 ]}

• Menor tasa de mortalidad: solo 1 de cada 1000 frente a 1 de cada 250 para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.
• No se requiere cortar ni grapar el estómago.
• Estancia hospitalaria corta
• pronta recuperación
• Ajustable sin cirugía adicional
• No hay problemas de malabsorción (porque no se evita ninguna parte del intestino).
• Menos complicaciones potencialmente mortales (consulte la tabla de complicaciones para obtener más detalles).

Algunos estudios revelan que hay una disminución en las cirugías de banda gástrica ajustable debido al mayor riesgo de reoperación, en comparación con los procedimientos bariátricos de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) o gastrectomía en manga (SG). ^{[ 21 ]}

Un fenómeno frecuente en pacientes con banda gástrica es la regurgitación de alimentos no ácidos ingeridos desde la parte superior del estómago, conocida como eructo productivo (EP). ^{[ 22 ]} El eructo productivo no debe considerarse normal. El paciente debe considerar comer menos, comer más despacio y masticar mejor los alimentos. En ocasiones, el estrecho conducto hacia la parte inferior del estómago, más grande, también puede obstruirse con una gran cantidad de alimento sin masticar o inadecuado. ^{[ 23 ]}

Otras complicaciones incluyen:

• Ulceración
• Gastritis (irritación del tejido estomacal)
• Erosión ^{[ 24 ]} – La banda puede migrar lentamente a través de la pared del estómago. Esto provocará que la banda se desplace desde el exterior hacia el interior del estómago. Este proceso puede ser silencioso, pero puede causar problemas graves. Si se produce una fuga interna de contenido gástrico o sangrado, puede ser necesario un tratamiento urgente.
• Deslizamiento ^{[ 24 ]} – Un suceso poco común en el que la parte inferior del estómago puede prolapsarse a través de la banda, provocando una bolsa superior agrandada. En casos graves, esto puede causar una obstrucción y requerir una operación urgente para corregirla. ^{[ 25 ]}
• Malposición de la banda (poco frecuente con practicantes experimentados):
  • Si la banda no rodea el eje vertical (del esófago al duodeno) del estómago, sino que rodea solo un eje no vertical (horizontal o diagonal) del estómago, como por ejemplo al rodear solo un lado o una porción de un lado del estómago, entonces la restricción al paso de los alimentos será menor, la pérdida de peso se reducirá y puede producirse una dolorosa torsión en el estómago.
  • En dos casos reportados, a raíz de que los pacientes informaran la ausencia de supresión del apetito y de pérdida de peso, la investigación reveló que la banda no había rodeado el estómago en absoluto, sino solo la grasa perigástrica, por lo que el paso de los alimentos no se vio restringido. En estos casos, los pacientes no experimentaron síntomas adversos adicionales.
• Problemas con el puerto y/o el tubo que conecta el puerto y la banda: el puerto puede "voltearse" de manera que ya no se pueda acceder a la membrana con una aguja desde el exterior (esto suele ir acompañado de una torsión del tubo y puede requerir su reposicionamiento como un procedimiento quirúrgico menor bajo anestesia local); el puerto puede desconectarse del tubo o el tubo puede perforarse durante un intento de acceso al puerto (ambos casos provocarían la pérdida de líquido de llenado y una restricción, y también requerirían una operación menor).
• Hemorragia interna
• Infección

A continuación se detallan los efectos adversos de la banda gástrica documentados por la FDA. ^{[ 8 ]}

El paciente promedio de banda gástrica pierde entre 500  gramos y un kilogramo (1-2 libras) por semana de forma constante, pero los pacientes con mayor peso suelen perder más rápido al principio. ^{[ 28 ]} Esto equivale aproximadamente a entre 22 y 45 kilogramos (49 y 99 libras) durante el primer año para la mayoría de los pacientes con banda. Es importante tener en cuenta que, si bien la mayoría de los pacientes de bypass gástrico (RNY) pierden peso más rápido al principio, algunos estudios han encontrado que los pacientes con banda gástrica ajustable (LAGB) tendrán el mismo porcentaje de pérdida de exceso de peso y una capacidad comparable para mantenerlo después de solo un par de años. El procedimiento tiende a fomentar mejores hábitos alimenticios, lo que, a su vez, ayuda a producir estabilidad de peso a largo plazo. Sin embargo, con mayor experiencia y un seguimiento más prolongado de los pacientes, varios estudios han encontrado una pérdida de peso subóptima y altas tasas de complicaciones para la banda gástrica. ^{[ 25 ]}

Una revisión sistemática concluyó: «Se ha demostrado que la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB) produce una pérdida significativa de exceso de peso, manteniendo bajas tasas de complicaciones a corto plazo y reduciendo las comorbilidades relacionadas con la obesidad. Si bien la LAGB puede no resultar en la mayor pérdida de peso, puede ser una opción para pacientes bariátricos que prefieren o que son más aptos para someterse a una cirugía menos invasiva y reversible con menores tasas de complicaciones perioperatorias . Una precaución con la LAGB es la incertidumbre sobre si la baja tasa de complicaciones se extiende más allá de los tres años, dada la posibilidad de un aumento de las complicaciones relacionadas con la banda (p. ej., erosión, deslizamiento) que requieran una reintervención». ^{[ 29 ]}

El investigador Paul O'Brien, MD, de la Universidad Monash de Melbourne, Australia , afirma que el procedimiento ofrece una solución eficaz, reversible y a largo plazo para la pérdida de peso, siempre y cuando los pacientes reciban un buen seguimiento y estén dispuestos a controlar cuidadosamente su alimentación. Este estudio fue financiado por Allergan Inc., empresa que comercializa un sistema de banda gástrica. ^{[ 30 ]}

Un metaanálisis de 174.772 participantes, publicado en The Lancet en 2021, encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2, respectivamente. ^{[ 31 ]} Este metaanálisis también encontró que la mediana de la esperanza de vida fue 9,3 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que la ganancia en la esperanza de vida fue de 5,1 años mayor para los adultos obesos sin diabetes. ^{[ 31 ]}

El ajuste correcto y preciso de la banda es fundamental para la pérdida de peso y el éxito a largo plazo del procedimiento. Los ajustes (también llamados "rellenos") pueden realizarse mediante fluoroscopio de rayos X para que el radiólogo pueda evaluar la colocación de la banda, el puerto y el tubo que conecta el puerto con la banda. Al paciente se le administra un pequeño vaso con un líquido radiopaco transparente o blanco similar al bario . Al tragarlo, el líquido se visualiza claramente en la radiografía y se observa su recorrido por el esófago y a través de la restricción causada por la banda. El radiólogo puede entonces observar el grado de restricción en la banda y evaluar si existen problemas potenciales o en desarrollo que requieran atención. ^{[ 32 ]} Estos pueden incluir dilatación del esófago, una bolsa agrandada, prolapso gástrico (cuando parte del estómago se desplaza hacia la banda donde no debería estar), erosión o migración. Los síntomas de reflujo pueden indicar una restricción excesiva, y puede ser necesaria una evaluación adicional.

En ciertas circunstancias, se extrae líquido de la banda antes de realizar más investigaciones y reevaluaciones. En otros casos, puede ser necesaria una cirugía adicional, como la extracción de la banda, si se detecta erosión gástrica u otra complicación similar. Algunos profesionales sanitarios ajustan la banda sin utilizar control radiológico (fluoroscopia). En estos casos, el médico evalúa la pérdida de peso del paciente y los posibles síntomas reflejos que este describe, como acidez estomacal, regurgitación o dolor torácico. Con base en esta información, el médico decide si es necesario ajustar la banda. Los ajustes suelen estar indicados si el paciente ha recuperado peso, si la pérdida de peso se ha estancado o si el paciente tiene la clara sensación de que los alimentos tienen dificultad para moverse a través del estómago. ^{[ 32 ]}

Las consultas clínicas para los ajustes de llenado regulares suelen durar solo uno o dos minutos. Sin embargo, en algunos pacientes, este tipo de llenado no es posible debido a problemas como la rotación parcial del puerto o el exceso de tejido por encima del mismo, lo que dificulta determinar su ubicación precisa. En estos casos, generalmente se utiliza un fluoroscopio. Lo más habitual es no llenar la banda durante la cirugía, aunque algunos cirujanos optan por colocar una pequeña cantidad en ella durante la intervención. El estómago tiende a hincharse después de la cirugía y es posible que se produzca una restricción excesiva si se llena en ese momento.

Muchos profesionales de la salud realizan el primer ajuste entre cuatro y seis semanas después de la operación para permitir que el estómago se recupere. Posteriormente, se realizan los ajustes necesarios.

No es posible precisar el número de ajustes necesarios. La cantidad de solución salina o isotónica requerida en la banda varía de un paciente a otro. Algunos pacientes no necesitan ningún ajuste y obtienen una restricción suficiente inmediatamente después de la cirugía. Otros, en cambio, pueden necesitar ajustes significativos para alcanzar la capacidad máxima de la banda.

Al paciente se le puede prescribir una dieta exclusivamente líquida, seguida de alimentos blandos y luego sólidos. Esta prescripción se realiza durante un tiempo variable, dependiendo del cirujano y del fabricante. Algunos pacientes pueden notar que, antes de su primer ajuste, aún pueden comer porciones bastante grandes, ya que antes del ajuste, la banda no supone prácticamente ninguna restricción. Por lo tanto, una dieta postoperatoria adecuada y un buen plan de cuidados posteriores son esenciales para el éxito. Un estudio reciente reveló que los pacientes que no modificaron sus hábitos alimenticios tenían 2,2 veces más probabilidades de no lograr el éxito que aquellos que sí lo hicieron, y que los pacientes que no aumentaron su actividad física tenían 2,3 veces más probabilidades de no lograrlo que aquellos que sí lo hicieron. ^{[ 33 ]}

La dieta a largo plazo tras la cirugía de banda gástrica debe consistir en alimentos normales y saludables, de consistencia sólida, que requieran una masticación abundante para lograr una pasta antes de tragar. Esta textura maximizará el efecto de la banda, a diferencia de los alimentos líquidos más fáciles de digerir, como sopas, guisos y batidos, que la atraviesan con rapidez y facilidad, lo que resulta en una mayor ingesta calórica.

Existen grupos de apoyo para pacientes con banda gástrica. Algunos combinan pacientes de bypass gástrico (RNY) y de cirugía de bypass gástrico con pacientes con banda gástrica. Algunos pacientes con banda gástrica han criticado este enfoque porque, si bien muchos de los problemas subyacentes relacionados con la obesidad son los mismos, las necesidades y los desafíos de ambos grupos son muy diferentes, al igual que sus tasas iniciales de pérdida de peso. Algunos pacientes con banda gástrica consideran que el procedimiento es un fracaso cuando ven que los pacientes de bypass gástrico generalmente pierden peso más rápido. ^{[ 34 ]}

A finales de la década de 1970, Wilkinson desarrolló varios enfoques quirúrgicos con el objetivo común de limitar la ingesta de alimentos sin alterar la continuidad del tracto gastrointestinal. ^{[ 36 ]}

En 1978, Wilkinson y Peloso fueron los primeros en colocar, mediante un procedimiento abierto, una banda no ajustable ( malla de Marlex  de 2 cm ) alrededor de la parte superior del estómago. ^{[ 37 ]}

A principios de la década de 1980 se produjeron nuevos avances, con Kolle (Noruega), Molina y Oria (EE. UU.), Naslund (Suecia), Frydenberg (Australia) y Kuzmack (EE. UU.) implantando bandas gástricas no ajustables hechas de diversos materiales, incluyendo malla de marlex, prótesis vascular de dacrón, malla recubierta de silicona y Gore-Tex , entre otros. ^{[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]} Además, Bashour desarrolló el "gastroclip", un  clip de polipropileno de 10,5 cm con una bolsa de 50 cc y un  estoma fijo de 1,25 cm, que posteriormente se abandonó debido a sus altas tasas de erosión gástrica. ^{[ 44 ]}

Todos estos primeros intentos de restricción mediante mallas, bandas y clips mostraron una alta tasa de fracaso debido a la dificultad para lograr el diámetro correcto del estoma, el deslizamiento estomacal, la erosión, la intolerancia alimentaria, los vómitos persistentes y la dilatación de la bolsa gástrica. A pesar de estas dificultades, la silicona se identificó como el material mejor tolerado, con muchas menos adherencias y reacciones tisulares que con otros materiales. No obstante, la capacidad de ajuste se convirtió en un objetivo primordial para estos pioneros.

El desarrollo de la banda gástrica ajustable moderna es un tributo tanto a la visión y la perseverancia de los primeros pioneros, en particular Lubomyr Kuzmak , como a un esfuerzo de colaboración sostenido por parte de bioingenieros, cirujanos y científicos. ^{[ 45 ]}

Las primeras investigaciones sobre el concepto de “ajustabilidad” de la banda se remontan al trabajo inicial de G. Szinicz (Austria), quien experimentó con una banda ajustable, conectada a un puerto subcutáneo, en animales. ^{[ 46 ]}

En 1986, Lubomyr Kuzmak , un cirujano ucraniano que había emigrado a los Estados Unidos en 1965, informó sobre el uso clínico de la "banda gástrica ajustable de silicona" (ASGB) mediante cirugía abierta. ^{[ 43 ]} Kuzmak, quien desde principios de la década de 1980 había estado buscando un procedimiento restrictivo simple y seguro para la obesidad severa, modificó su banda original de silicona no ajustable, que había estado utilizando desde 1983, añadiéndole una porción ajustable. Sus resultados clínicos mostraron una mayor pérdida de peso y menores tasas de complicaciones en comparación con su banda original no ajustable. Las principales contribuciones de Kuzmak fueron la aplicación de las enseñanzas de Mason sobre VBG al desarrollo de la banda gástrica, el volumen de la bolsa, la necesidad de superar la dehiscencia de la línea de sutura, la ratificación del uso de silicona y el elemento esencial de la ajustabilidad.

Por separado, pero en paralelo con Kuzmak, Hallberg y Forsell, en Estocolmo, Suecia, también desarrollaron una banda gástrica ajustable. Tras nuevos trabajos y modificaciones, esta pasó a conocerse como la Banda Gástrica Ajustable Sueca (SAGB).

A principios de 1985, el Dr. Dag Hallberg solicitó la patente del SAGB en los países escandinavos. A finales de marzo, presentó su idea de la "banda de balón" en la Sociedad Sueca de Cirugía y comenzó a utilizar el SAGB en una serie controlada de 50 procedimientos. En aquel entonces, la cirugía laparoscópica era poco común, por lo que el Dr. Hallberg y su asistente, el Dr. Peter Forsell , comenzaron a realizar la técnica abierta para implantar el SAGB.

En 1992, Forsell, propietario absoluto de la patente, contactó con cirujanos de Suiza, Italia y Alemania que comenzaron a implantar la SAGB mediante la técnica laparoscópica. En 1994, el Dr. Forsell presentó la SAGB en un taller internacional de cirugía bariátrica en Suecia, y a partir de entonces, la SAGB se implantaría por vía laparoscópica. Durante este tiempo, la SAGB fue fabricada por la empresa sueca ATOS Medical .

La llegada de la laparoscopia quirúrgica ha transformado el campo de la cirugía bariátrica y ha convertido a la banda gástrica en una opción más atractiva para el tratamiento quirúrgico de la obesidad. En 1992, el Prof. Guy-Bernard Cadière fue el primero en aplicar una banda ajustable (el dispositivo Kuzmak ASGB) mediante abordaje laparoscópico. ^{[ 47 ]} En los años siguientes, el Kuzmak ASGB se modificó para adaptarlo a la implantación laparoscópica, convirtiéndose finalmente en la banda gástrica moderna. Esta innovación trascendental fue impulsada por Belachew , Cadière, Favretti y O'Brien, y la empresa Inamed Development Company diseñó el dispositivo. La primera implantación laparoscópica en humanos de la banda gástrica de reciente desarrollo fue realizada por Belachew y le Grand el 1 de septiembre de 1993 en Huy , Bélgica , seguida el 8 de septiembre por Cadière y Favretti en Padua , Italia . ^{[ 48 ] [ 49 ]} En 1993, Broadbent en Australia y Catona en Italia implantaron bandas gástricas no ajustables (tipo Molina) por laparoscopia. ^{[ 50 ] [ 51 ]} En 1994, se celebró en Bélgica el primer taller internacional sobre bandas laparoscópicas y en Suecia el primero sobre la SAGB .

La laparoscopia de puerto único (SPL) es un procedimiento avanzado y mínimamente invasivo en el que el cirujano opera casi exclusivamente a través de un único punto de entrada, generalmente el ombligo . Instrumentos articulados especiales y puertos de acceso hacen innecesario colocar trócares externamente para la triangulación, lo que permite crear un pequeño y único portal de entrada al abdomen. La técnica SPL se ha utilizado para realizar muchos tipos de cirugía, incluyendo la banda gástrica ajustable ^{[ 52 ]} y la gastrectomía en manga ^{[ 53 ]} .

En 2003, el Instituto Americano de Banda Gástrica (AIGB) True Results inauguró el primer centro de cirugía ambulatoria que utilizaba tecnología laparoscópica avanzada y que fue reconocido por el Colegio Americano de Cirujanos como un centro bariátrico ambulatorio acreditado en los EE. UU. El primer procedimiento de banda gástrica ambulatoria en los EE. UU. se realizó en el Centro Quirúrgico AIGB True Results de Richardson, Texas, en 2003, y desde entonces, AIGB True Results ha realizado más de 30 000 procedimientos de banda gástrica ambulatoria.