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Cirugía de bypass gástrico

La cirugía de bypass gástrico consiste en dividir el estómago en una pequeña bolsa superior y una bolsa inferior mucho mayor, a la que se conecta el intestino delgado . Los ciru...

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La cirugía de bypass gástrico consiste en dividir el estómago en una pequeña bolsa superior y una bolsa inferior mucho mayor, a la que se conecta el intestino delgado . Los cirujanos han desarrollado diversas maneras de reconectar el intestino, lo que ha dado lugar a diferentes procedimientos de bypass gástrico (BGB). Cualquier BGB conlleva una marcada reducción del volumen funcional del estómago, acompañada de una alteración en la respuesta fisiológica y física a los alimentos.

La operación se prescribe para tratar la obesidad severa (definida como un índice de masa corporal mayor de 40), la diabetes tipo 2 , la hipertensión , la apnea obstructiva del sueño y otras afecciones comórbidas . La cirugía bariátrica es el término que engloba todos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad severa, no solo los bypass gástricos, que constituyen solo una clase de dichas operaciones. La pérdida de peso resultante, generalmente drástica, reduce notablemente las comorbilidades . Se ha demostrado que la tasa de mortalidad a largo plazo de los pacientes de bypass gástrico se reduce hasta en un 40 %. [ revista 1 ] [ revista 2 ] Como con toda cirugía, pueden ocurrir complicaciones . Un estudio de 2005 a 2006 reveló que el 15 % de los pacientes experimentaron complicaciones como resultado del bypass gástrico, y el 0,5 % de los pacientes murieron dentro de los seis meses posteriores a la cirugía debido a complicaciones. [ Comunicado de prensa 1 ] Un metaanálisis de 174.772 participantes, publicado en The Lancet en 2021, encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2, respectivamente. [ 1 ] Este metaanálisis también encontró que la mediana de la esperanza de vida fue 9,3 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención de rutina (no quirúrgica), mientras que la ganancia de esperanza de vida fue 5,1 años mayor para los adultos obesos sin diabetes. [ 1 ]

Usos

El bypass gástrico está indicado para el tratamiento quirúrgico de la obesidad severa , un diagnóstico que se realiza cuando el paciente padece obesidad grave, no ha podido lograr una pérdida de peso satisfactoria y sostenida mediante esfuerzos dietéticos y presenta afecciones comórbidas que ponen en peligro su vida o que deterioran gravemente su calidad de vida.

Antes de 1991, los médicos interpretaban la obesidad grave como un peso de al menos 45 kg (100 libras) superior al "peso corporal ideal", un peso determinado actuarialmente que, según las estimaciones de la industria de seguros de vida , indicaba la mayor probabilidad de vivir más tiempo . Este criterio no se aplicaba a las personas de baja estatura. 

En 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron un panel de consenso cuyas recomendaciones han establecido el marco actual.El índice de masa corporal (IMC) es un indicador estándar para la evaluación del tratamiento quirúrgico . El IMC se define como el peso corporal (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la altura (en metros). El resultado se expresa en kilogramos por metro cuadrado. En adultos sanos, el IMC oscila entre 18,5 y 24,9; un IMC superior a 30 se considera obesidad y un IMC inferior a 18,5, bajo peso. [ web 1 ]

El Panel de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó los siguientes criterios para la consideración de la cirugía bariátrica, incluidos los procedimientos de bypass gástrico:

  • personas que tienen un IMC de 40 o más [ revista 3 ]
  • personas con un IMC de 35 o superior con una o más afecciones comórbidas relacionadas [ revista 3 ]

El panel de consenso también hizo hincapié en la necesidad de una atención multidisciplinaria para el paciente sometido a cirugía bariátrica, a cargo de un equipo de médicos y terapeutas, para abordar las comorbilidades asociadas y las necesidades nutricionales, de actividad física, conductuales y psicológicas. El procedimiento quirúrgico se considera, en el mejor de los casos, una herramienta que permite al paciente modificar su estilo de vida y hábitos alimenticios, y lograr un control eficaz y permanente de la obesidad y la conducta alimentaria.

Desde 1991, los avances más importantes en el campo de la cirugía bariátrica, en particular la laparoscopia , han dejado obsoletas algunas de las conclusiones del panel de los NIH. En 2004, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS) patrocinó una conferencia de consenso que actualizó la evidencia y las conclusiones del panel de los NIH. Esta conferencia, integrada por médicos y científicos de disciplinas quirúrgicas y no quirúrgicas, llegó a varias conclusiones, entre ellas:

  • La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad severa.
  • El bypass gástrico es uno de los cuatro tipos de operaciones para la obesidad severa.
  • La cirugía laparoscópica es igual de eficaz y segura que la cirugía abierta.
  • Los pacientes deben someterse a una evaluación preoperatoria integral y contar con apoyo multidisciplinario para obtener resultados óptimos.

En comparaciones recientes con la gastrectomía en manga , el bypass gástrico ha mostrado resultados ligeramente mejores en la remisión de la diabetes y el mantenimiento del peso . Según una actualización de la evidencia de 2021, los pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) tuvieron mayor probabilidad de mantener la pérdida de peso durante cinco años, con una tasa de recaída reducida en la diabetes tipo 2. Sin embargo, el RYGB se asoció con una mayor frecuencia de cirugías de seguimiento y hospitalizaciones debido a complicaciones. [ 2 ]

Técnicas quirúrgicas

El bypass gástrico, en sus diversas variantes, representa la gran mayoría de los procedimientos de cirugía bariátrica realizados. Se estima que en 2008 se realizaron 200 000 de estas operaciones en Estados Unidos. [ revista 4 ]

La cirugía laparoscópica se realiza mediante varias pequeñas incisiones o puertos : uno para insertar un endoscopio quirúrgico conectado a una cámara de vídeo y otros para acceder a instrumental quirúrgico especializado. El cirujano visualiza la operación en una pantalla de vídeo. La laparoscopia también se denomina cirugía de acceso limitado, debido a las limitaciones en la manipulación y palpación de los tejidos, así como a la resolución limitada y la bidimensionalidad de la imagen de vídeo. Con experiencia, un cirujano laparoscópico cualificado puede realizar la mayoría de los procedimientos con la misma rapidez que con una incisión abierta, con la opción de recurrir a una incisión si fuera necesario. [ revista 5 ]

El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux , realizado y descrito por primera vez en estudios de caso entre 1993 y 1994, [ 3 ] se considera uno de los procedimientos más difíciles de realizar mediante técnicas de acceso limitado. El uso de este método ha popularizado enormemente la operación debido a los beneficios asociados, como una estancia hospitalaria más corta, menor incomodidad, un tiempo de recuperación más breve, menos cicatrices y un riesgo mínimo de hernia incisional . [ revista 5 ] [ 3 ]

Características esenciales

El procedimiento de bypass gástrico consiste en:

  • Creación de una pequeña bolsa de 15 a 30 ml (1 a 2 cucharadas) a partir de la parte superior del estómago, acompañada de una derivación del estómago restante (aproximadamente 400 ml y variable). Esto restringe el volumen de alimentos que se pueden ingerir. El estómago puede simplemente dividirse (como una pared entre dos habitaciones en una casa o dos cubículos de oficina contiguos con una pared divisoria entre ellos, y generalmente mediante el uso de grapas quirúrgicas ), o puede dividirse en dos partes separadas (también con grapas). La división total (partes separadas) suele recomendarse para reducir la posibilidad de que las dos partes del estómago se vuelvan a unir (" fístulan ") y anulen la operación.
  • Reconstrucción del tracto gastrointestinal para permitir el drenaje de ambos segmentos del estómago. La técnica particular utilizada para esta reconstrucción produce varias variantes de la operación, que difieren en las longitudes del intestino delgado utilizadas, el grado en que se ve afectada la absorción de alimentos y la probabilidad de efectos nutricionales adversos. Por lo general, un segmento del intestino delgado (llamadoEl asa alimentaria se eleva hasta los restos proximales del estómago.

Variaciones

Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB, proximal)

Ilustración de un bypass gástrico con anastomosis en Y de Roux . El colon transverso no se muestra para que se pueda apreciar la anastomosis en Y de Roux. La variante que se observa en esta imagen es retrocólica y retrogástrica, ya que el intestino delgado distal que se une al segmento proximal del estómago se encuentra detrás del colon transverso y del estómago.
Ilustración de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

Esta variante es la técnica de bypass gástrico más utilizada y, con diferencia, el procedimiento bariátrico más frecuente en Estados Unidos. El intestino delgado se divide aproximadamente 45 cm (18 pulgadas) por debajo de la salida inferior del estómago y se reorganiza en forma de Y, lo que permite la salida de los alimentos de la pequeña bolsa superior del estómago a través de un asa de Roux. En la versión proximal, la intersección en Y se forma cerca del extremo superior (proximal) del intestino delgado. El asa de Roux se construye utilizando entre 80 y 150 cm (31 y 59 pulgadas) del intestino delgado, preservando el resto (y la mayor parte) para la absorción de nutrientes. El paciente experimentará una sensación de saciedad muy rápida, seguida de una creciente sensación de plenitud (o "indiferencia" a la comida) poco después de comenzar a comer.    

Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB, distal)

El intestino delgado normalmente mide entre 6,1 y 6,7 metros (20-22 pies ) de longitud. A medida que la bifurcación intestinal se desplaza más abajo en el tracto gastrointestinal, la cantidad disponible para absorber completamente los nutrientes se reduce progresivamente, a cambio de una mayor eficacia de la operación. La bifurcación se forma mucho más cerca del extremo distal del intestino delgado, generalmente entre 100 y 150 cm (39-59 pulgadas) del extremo inferior, lo que provoca una absorción reducida (malabsorción) de los alimentos: principalmente de grasas y almidones, pero también de diversos minerales y vitaminas liposolubles. Las grasas y los almidones no absorbidos pasan al intestino grueso, donde la acción bacteriana puede producir irritantes y gases malolientes. Estos efectos más importantes sobre la nutrición se compensan con un aumento relativamente modesto en la pérdida de peso total.    

Bypass gástrico mini (MGB)

El procedimiento de mini bypass gástrico fue desarrollado por primera vez por Robert Rutledge en Estados Unidos en 1997, como una modificación del procedimiento estándar de Billroth II. Un mini bypass gástrico crea un tubo largo y estrecho del estómago a lo largo de su borde derecho (la curvatura menor). Un asa del intestino delgado se eleva y se conecta a este tubo a unos 180  cm del inicio del intestino.

Numerosos estudios demuestran que la reconstrucción en asa (gastroyeyunostomía de Billroth II) es más segura cuando se coloca en la parte baja del estómago, pero puede ser un desastre cuando se ubica cerca del esófago. Actualmente, miles de asas se utilizan en procedimientos quirúrgicos para tratar problemas gástricos como úlceras, cáncer de estómago y lesiones estomacales. El mini bypass gástrico utiliza la reconstrucción en asa de colocación baja, por lo que presenta escasas probabilidades de reflujo biliar.

La derivación gástrica ajustable (DGA) se ha propuesto como alternativa al procedimiento de Roux-en-Y debido a la simplicidad de su construcción y está ganando popularidad por su bajo riesgo de complicaciones y la buena pérdida de peso sostenida que produce. Se estima que el 15,4 % de las cirugías bariátricas en Asia se realizan actualmente mediante la técnica de DGA. [ revista 6 ]

Bypass duodenoyeyunal endoscópico

Esta técnica se ha investigado clínicamente desde mediados de la década de 2000. Consiste en la implantación de un revestimiento de derivación duodenoyeyunal entre el inicio del duodeno (primera porción del intestino delgado desde el estómago) y el yeyuno medio (segunda etapa del intestino delgado). Esto impide que los alimentos parcialmente digeridos entren en la primera parte de la segunda etapa del intestino delgado, imitando los efectos de la porción biliopancreática de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). A pesar de algunos eventos adversos graves, como hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal y migración del dispositivo —todos resueltos con la extracción del dispositivo—, los ensayos clínicos iniciales han arrojado resultados prometedores en la capacidad del tratamiento para mejorar la pérdida de peso y la homeostasis de la glucosa . [ libro 1 ] [ libro 2 ] [ web 2 ]

Fisiología

El bypass gástrico reduce el tamaño del estómago en más del 90 %. [ 4 ] Un estómago normal puede distenderse, a veces hasta más de 1000 ml, mientras que la bolsa del bypass gástrico puede tener un tamaño de 15 ml. La bolsa del bypass gástrico generalmente se forma a partir de la parte del estómago menos susceptible a la distensión. Esto, junto con su pequeño tamaño original, evita cualquier cambio significativo a largo plazo en el volumen de la bolsa. Lo que sí cambia, con el tiempo, es el tamaño de la conexión entre el estómago y el intestino y la capacidad del intestino delgado para contener un mayor volumen de alimentos. Con el tiempo, la capacidad funcional de la bolsa aumenta; para entonces, se ha producido la pérdida de peso, y el aumento de capacidad debería permitir el mantenimiento de un menor peso corporal.

Cuando el paciente ingiere una pequeña cantidad de alimento, la primera respuesta es un estiramiento de la pared del estómago, lo que estimula los nervios que le indican al cerebro que el estómago está lleno. El paciente siente una sensación de plenitud como si acabara de comer una comida abundante, pero con tan solo una pizca. La mayoría de las personas no dejan de comer simplemente por la sensación de saciedad, pero el paciente aprende rápidamente que los siguientes bocados deben ingerirse muy despacio y con cuidado para evitar molestias o vómitos.

Los alimentos se mezclan primero en el estómago antes de pasar al intestino delgado. Cuando la luz del intestino delgado entra en contacto con los nutrientes, se liberan varias hormonas, como la colecistoquinina del duodeno y el PYY y el GLP-1 del íleon . Estas hormonas inhiben la ingesta de alimentos y, por lo tanto, se las conoce como "factores de saciedad". La grelina es una hormona que se libera en el estómago y estimula el hambre y la ingesta de alimentos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles hormonales circulantes tras un bypass gástrico producen reducciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal en pacientes obesos. Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo controvertidos y aún no se han dilucidado los mecanismos exactos por los cuales la cirugía de bypass gástrico reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal.

Por ejemplo, todavía se cree ampliamente que el bypass gástrico funciona por medios mecánicos, es decir, restricción alimentaria y/o malabsorción. Sin embargo, estudios clínicos y en animales recientes han indicado que estas inferencias arraigadas sobre los mecanismos del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) podrían no ser correctas. Un creciente conjunto de evidencia sugiere que los profundos cambios en el peso corporal y el metabolismo resultantes del RYGB no pueden explicarse por una simple restricción mecánica o malabsorción. Un estudio en ratas encontró que el RYGB indujo un aumento del 19 % en el gasto energético total y un aumento del 31 % en el gasto energético en reposo , un efecto que no se observó en ratas con gastrectomía vertical en manga . Además, las ratas alimentadas de forma controlada perdieron solo el 47 % del peso que perdieron sus contrapartes con RYGB. Los cambios en la ingesta de alimentos después del RYGB solo explican parcialmente la pérdida de peso inducida por el RYGB, y no hay evidencia de malabsorción de calorías clínicamente significativa que contribuya a la pérdida de peso. Por lo tanto, parece que el RYGB afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y el comportamiento alimentario, en lugar de por una simple restricción mecánica o malabsorción. [ revista 7 ] Esta hipótesis que sugiere una alteración fisiológica es objeto de mucho debate y no cuenta con evidencia primaria que la respalde. La evidencia anecdótica es clara: después de la cirugía de bypass gástrico, comer después de la distensión estomacal provoca náuseas, malestar y vómitos, por lo que los pacientes aprenden rápidamente a evitar comer en exceso, lo cual se considera la principal causa de pérdida de peso después de la cirugía.

Para obtener el máximo beneficio de esta fisiología, es importante que el paciente coma solo en las comidas principales, de 5 a 6 comidas pequeñas al día, y no picotee entre comidas. Es necesario concentrarse en obtener 80-100 g de proteína al día. Las comidas después de la cirugía son de 1/4 de taza (~60 ml) a 1/2 taza (~120 ml) , aumentando gradualmente a 1 taza (~240 ml) al cabo de un año. Esto requiere un cambio en el comportamiento alimentario y una modificación de los hábitos adquiridos durante mucho tiempo para encontrar comida. En casi todos los casos en los que se produce un aumento de peso tardío después de la cirugía, la capacidad para una comida no ha aumentado mucho. Algunos suponen que la causa de la recuperación de peso debe ser culpa del paciente, por ejemplo, comer entre comidas con alimentos altos en calorías, aunque esto ha sido objeto de debate. Otros creen que es un fallo impredecible o una limitación de la cirugía para ciertos pacientes (por ejemplo, hipoglucemia reactiva ).   

Complicaciones

Toda cirugía mayor conlleva el riesgo de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la duración de la hospitalización y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica.

Tasas de mortalidad y complicaciones

La tasa general de complicaciones durante los 30 días posteriores a la cirugía oscila entre el 7 % para los procedimientos laparoscópicos y el 14,5 % para las operaciones mediante incisiones abiertas. Un estudio sobre mortalidad reveló una tasa de mortalidad del 0 % en 401 casos laparoscópicos y del 0,6 % en 955 procedimientos abiertos. Se han registrado tasas de mortalidad similares —mortalidad a los 30 días del 0,11 % y mortalidad a los 90 días del 0,3 %— en el programa de Centros de Excelencia de EE. UU., con resultados de 33.117 operaciones en 106 centros. [ web 3 ]

La mortalidad y las complicaciones se ven afectadas por factores de riesgo preexistentes como el grado de obesidad, las cardiopatías, la apnea obstructiva del sueño , la diabetes mellitus y los antecedentes de embolia pulmonar . También influye la experiencia del cirujano: se estima que la curva de aprendizaje para la cirugía bariátrica laparoscópica es de aproximadamente 100 casos. La supervisión y la experiencia son fundamentales al seleccionar un cirujano, ya que la experiencia en el manejo de problemas se adquiere mediante la práctica y la resolución de los mismos.

Complicaciones de la cirugía abdominal

Infección

La infección de las incisiones o del interior del abdomen ( peritonitis , absceso ) puede ocurrir debido a la liberación de bacterias del intestino durante la operación. También son posibles las infecciones nosocomiales , como la neumonía , las infecciones de vejiga o riñón y la sepsis (infección transmitida por la sangre). El uso eficaz de antibióticos a corto plazo, una terapia respiratoria diligente y el fomento de la actividad física pocas horas después de la cirugía pueden reducir el riesgo de infecciones.

Tromboembolia venosa

Cualquier lesión, como una intervención quirúrgica, provoca un aumento de la coagulación sanguínea. Simultáneamente, la actividad física puede disminuir. La cirugía de bypass gástrico se realiza mediante técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia). Debido a la insuflación de la cavidad abdominal con CO₂ durante la cirugía, el retorno venoso se reduce, lo que puede provocar trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. Existe una mayor probabilidad de formación de coágulos en las venas de las piernas o, en ocasiones , en la pelvis, especialmente en pacientes con obesidad mórbida. Un coágulo que se desprende y llega a los pulmones se denomina embolia pulmonar, una complicación muy peligrosa. Es común administrar anticoagulantes antes de la cirugía para reducir la probabilidad de este tipo de complicación.

Hemorragia

Para dividir el estómago y mover el intestino, es necesario cortar numerosos vasos sanguíneos. Cualquiera de estos vasos puede sangrar posteriormente, ya sea en el abdomen (hemorragia intraabdominal) o en el intestino (hemorragia gastrointestinal). Pueden ser necesarias transfusiones y, en ocasiones, una reintervención quirúrgica. El uso de anticoagulantes para prevenir la tromboembolia venosa puede aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia.

Hernia

Una hernia es una abertura anormal, ya sea dentro del abdomen o a través de los músculos de la pared abdominal. Una hernia interna puede ser resultado de una cirugía y reordenamiento del intestino y es causa de obstrucción intestinal. Se estima que la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux antecólico antegástrico produce hernia interna en el 0,2 % de los casos, principalmente a través del defecto de Petersen . [ revista 8 ] Una hernia incisional ocurre cuando una incisión quirúrgica no cicatriza bien; los músculos del abdomen se separan y permiten la protrusión de una membrana en forma de saco, que puede contener intestino u otros contenidos abdominales, y que puede ser dolorosa y antiestética. El riesgo de hernia de la pared abdominal disminuye notablemente en la cirugía laparoscópica.

Obstrucción intestinal

La cirugía abdominal siempre produce cicatrices en el intestino, llamadas adherencias . También puede producirse una hernia, ya sea interna o a través de la pared abdominal. Cuando el intestino queda atrapado por adherencias o una hernia, puede torcerse y obstruirse, a veces muchos años después de la intervención inicial. Generalmente, es necesaria una operación para corregir este problema.

Complicaciones del bypass gástrico

Fuga anastomótica

Una anastomosis es una conexión quirúrgica entre el estómago y el intestino, o entre dos partes del intestino. El cirujano intenta crear una conexión hermética uniendo ambos órganos con grapas o suturas, lo que crea un orificio en la pared intestinal. Para que la cirugía sea exitosa, el cirujano confía en la capacidad de cicatrización natural del cuerpo y en su habilidad para crear un sello, como un neumático autosellante. Si este sello no se forma por alguna razón, el líquido del tracto gastrointestinal puede filtrarse a la cavidad abdominal estéril y provocar una infección y la formación de abscesos. La fuga en una anastomosis puede ocurrir en aproximadamente el 2 % de los casos de bypass gástrico en Y de Roux y en menos del 1 % de los casos de mini bypass gástrico. Las fugas generalmente ocurren en la conexión estómago-intestino (gastroyeyunostomía).

Estenosis anastomótica

A medida que la anastomosis cicatriza, se forma tejido cicatricial que, naturalmente, tiende a contraerse con el tiempo, reduciendo el tamaño de la abertura. Esto se conoce como estenosis. Normalmente, el paso de los alimentos a través de la anastomosis la mantiene abierta, pero si la inflamación y el proceso de cicatrización superan la capacidad de estiramiento, la cicatrización puede reducir tanto la abertura que incluso los líquidos pueden dejar de pasar. La solución es un procedimiento llamado gastroendoscopia, que consiste en estirar la conexión inflando un balón en su interior. En ocasiones, esta manipulación puede requerir más de una intervención para lograr una corrección duradera.

Úlcera anastomótica

La ulceración de la anastomosis ocurre en el 1-16% de los pacientes. [ revista 9 ] Las posibles causas de dichas úlceras son:

Esta afección se puede tratar con:

Síndrome de vaciamiento gástrico

Normalmente, la válvula pilórica, situada en la parte inferior del estómago, regula el paso de los alimentos al intestino. Cuando un paciente sometido a bypass gástrico ingiere alimentos azucarados, el azúcar pasa rápidamente al intestino, donde provoca una reacción fisiológica denominada síndrome de vaciamiento gástrico . El cuerpo intenta diluir los azúcares, llenando los intestinos con el contenido gástrico. La persona afectada puede sentir palpitaciones rápidas y fuertes, sudoración fría, nerviosismo y un ataque de ansiedad. Generalmente, debe permanecer acostada y puede sentirse muy incómoda durante 30 a 45 minutos. Posteriormente, puede presentar diarrea.

Deficiencias nutricionales

Las deficiencias nutricionales son frecuentes después de la cirugía de bypass gástrico y a menudo no se reconocen. Incluyen: [ revista 10 ]

  • En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, puede desarrollarse hiperparatiroidismo secundario debido a una absorción insuficiente de calcio. El calcio se absorbe principalmente en el duodeno, que se evita durante la cirugía. La mayoría de los pacientes logran una absorción adecuada de calcio mediante la suplementación con vitamina D y citrato de calcio (el carbonato puede no absorberse, ya que requiere un estómago ácido, que se evita).
  • Con frecuencia, la deficiencia de hierro es grave, especialmente en mujeres menstruantes, y requiere suplementación. Normalmente, se absorbe en el duodeno. El sulfato ferroso puede causar molestias gastrointestinales considerables incluso en dosis normales; entre las alternativas se incluyen el fumarato ferroso o una forma quelada de hierro. En ocasiones, una paciente desarrolla anemia grave, incluso con suplementos, y debe ser tratada con hierro parenteral . Los signos de deficiencia de hierro incluyen: uñas quebradizas, lengua inflamada, estreñimiento, depresión, dolores de cabeza, fatiga y lesiones bucales. [ revista 11 ]
  • También pueden aparecer signos y síntomas de deficiencia de zinc, como acné , eccema , manchas blancas en las uñas, caída del cabello, depresión, amnesia y letargo. [ revista 12 ]
  • La deficiencia de tiamina (también conocida como vitamina B1 ) conlleva el riesgo de daño neurológico permanente (por ejemplo, encefalopatía de Wernicke o polineuropatía ). Los signos de deficiencia de tiamina incluyen insuficiencia cardíaca, pérdida de memoria, entumecimiento de las manos, estreñimiento y pérdida del apetito. [ revista 11 ]
  • La vitamina B12 requiere factor intrínseco de la mucosa gástrica para su absorción. En pacientes con una bolsa gástrica pequeña, puede no absorberse, incluso con suplementación oral, y las deficiencias pueden provocar anemia perniciosa y neuropatías . La deficiencia de vitamina B12 es bastante común después de la cirugía de bypass gástrico, con tasas reportadas del 30% en algunos ensayos clínicos. [ revista 13 ] La vitamina B12 sublingual ( cianocobalamina ) parece absorberse adecuadamente. En los casos en que la vitamina B12 sublingual no proporciona cantidades suficientes, pueden ser necesarias inyecciones.
  • La desnutrición proteica es un riesgo real. Algunos pacientes experimentan vómitos molestos después de la cirugía, hasta que su tracto gastrointestinal se adapta a los cambios, y no pueden ingerir cantidades adecuadas incluso con seis comidas al día. Muchos pacientes requieren suplementación proteica durante las primeras fases de una pérdida de peso rápida para prevenir una pérdida excesiva de masa muscular. La caída del cabello también es un riesgo asociado a la desnutrición proteica.
  • La deficiencia de vitamina A generalmente se produce como consecuencia de la deficiencia de vitaminas liposolubles. Esto suele ocurrir tras procedimientos de derivación intestinal , como la derivación yeyunoileal (que ya no se realiza) o la derivación biliopancreática / cruzamiento duodenal . En estos procedimientos, la absorción de grasas se ve notablemente afectada. También existe la posibilidad de una deficiencia de vitamina A con el uso del medicamento para bajar de peso orlistat (comercializado como Xenical y Alli).
  • La deficiencia de folato también es frecuente en pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico.

Efectos nutricionales

Tras la cirugía, los pacientes experimentan sensación de plenitud después de ingerir solo una pequeña cantidad de alimento, seguida poco después por una sensación de saciedad y pérdida del apetito. La ingesta total de alimentos se reduce notablemente. Debido al tamaño reducido de la bolsa gástrica recién creada y a la menor ingesta de alimentos, una nutrición adecuada exige que el paciente siga las instrucciones del cirujano sobre la alimentación, incluyendo el número de comidas diarias, una ingesta adecuada de proteínas y el uso de suplementos de vitaminas y minerales. Los suplementos de calcio, hierro, proteínas, multivitaminas (en ocasiones, las vitaminas prenatales son las más recomendables) y vitamina B12 ( cianocobalamina) son muy importantes para el paciente sometido a bypass gástrico.

Tras una cirugía de bypass gástrico, la ingesta total de alimentos y la tasa de absorción de los mismos disminuyen rápidamente, mientras que el número de células productoras de ácido que recubren el estómago aumenta. Los médicos suelen recetar medicamentos para reducir la acidez y contrarrestar los altos niveles de acidez. Muchos pacientes desarrollan entonces una afección conocida como aclorhidria , caracterizada por una producción insuficiente de ácido en el estómago. Como consecuencia de la baja acidez, pueden desarrollar un crecimiento excesivo de bacterias. Un estudio realizado en 43 pacientes posoperatorios reveló que casi todos dieron positivo en la prueba de aliento de hidrógeno , lo que indicaba un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. [ revista 14 ] Este crecimiento excesivo bacteriano altera la ecología intestinal e induce náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos recurrentes modifican la tasa de absorción de los alimentos, contribuyendo a las deficiencias vitamínicas y nutricionales comunes en pacientes sometidos a bypass gástrico.

nutrición proteica

Las proteínas son sustancias esenciales presentes en alimentos como la carne, el pescado, las aves, los lácteos, los huevos, las verduras, las frutas, las legumbres y los frutos secos. Debido a su menor capacidad para ingerir grandes cantidades de alimentos, los pacientes sometidos a bypass gástrico deben priorizar la ingesta de proteínas en cada comida. En algunos casos, los cirujanos pueden recomendar el uso de un suplemento proteico líquido. Los suplementos proteicos en polvo, añadidos a batidos o a cualquier alimento, pueden ser una parte importante de la dieta postoperatoria.

Nutrición calórica

La profunda pérdida de peso que se produce tras la cirugía bariátrica se debe a la ingesta de mucha menos energía (calorías) de la que el cuerpo necesita diariamente. El tejido graso debe quemarse para compensar este déficit, lo que resulta en la pérdida de peso. Con el tiempo, a medida que el cuerpo se reduce, sus necesidades energéticas disminuyen, mientras que el paciente puede ingerir algo más de alimentos. Cuando la energía consumida se iguala a las calorías ingeridas, la pérdida de peso se detiene. La derivación gástrica proximal (GBP proximal) suele resultar en una pérdida del 60-80% del exceso de peso corporal, y muy raramente produce una pérdida de peso excesiva. El riesgo de una pérdida de peso excesiva es ligeramente mayor con la derivación gástrica distal (GBP distal).

Vitaminas

Las vitaminas se encuentran normalmente en los alimentos y los suplementos. Tras una GBP, la cantidad de alimentos ingeridos se reduce considerablemente, y el contenido vitamínico disminuye en consecuencia. Por lo tanto, se deben tomar suplementos para cubrir las necesidades diarias mínimas de todas las vitaminas y minerales. En ocasiones, los médicos recomiendan vitaminas prenatales, ya que contienen una mayor cantidad de ciertas vitaminas que la mayoría de los multivitamínicos. La absorción de la mayoría de las vitaminas no se ve gravemente afectada tras una GBP proximal, aunque la vitamina B12 puede no absorberse bien en algunas personas: las preparaciones sublinguales de B12 proporcionan una absorción adecuada. Algunos estudios sugieren que los pacientes con GBP que tomaron probióticos después de la cirugía pueden absorber y retener mayores cantidades de B12 que aquellos que no los tomaron. Tras una GBP distal, las vitaminas liposolubles A, D y E pueden no absorberse bien, especialmente si la ingesta de grasas es elevada. Las formas hidrosolubles de estas vitaminas pueden estar indicadas según las recomendaciones específicas del médico. Para algunos pacientes, la B12 sublingual no es suficiente y pueden requerir inyecciones de B12 .

minerales

Todas las versiones de la GBP evitan el duodeno, que es el principal sitio de absorción tanto del hierro como del calcio. La reposición de hierro es esencial en mujeres menstruantes, y la suplementación con hierro y calcio es preferible en todos los pacientes. El sulfato ferroso se tolera mal. Las formas alternativas de hierro (fumarato, gluconato , quelatos) son menos irritantes y probablemente se absorben mejor. También deben evitarse las preparaciones de carbonato de calcio  ; el calcio en forma de citrato o gluconato (con 1200 mg de calcio) tiene mayor biodisponibilidad independientemente del ácido estomacal, y probablemente se absorberá mejor. Los suplementos de calcio masticables que incluyen vitamina K a veces son recomendados por los médicos como una buena manera de obtener calcio.

Metabolismo del alcohol

Los pacientes sometidos a bypass gástrico desarrollan una menor tolerancia a las bebidas alcohólicas debido a que su tracto digestivo, al estar alterado, absorbe el alcohol a un ritmo más rápido que el de las personas que no se han sometido a esta cirugía. Además, a estos pacientes les lleva más tiempo alcanzar niveles de sobriedad después de consumir alcohol. En un estudio realizado con 36 pacientes postoperatorios y un grupo de control de 36 sujetos (que no se habían sometido a cirugía), cada sujeto bebió una copa de 150 ml de vino tinto y se midió el alcohol en su aliento para evaluar su metabolismo. El grupo de pacientes con bypass gástrico presentó un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,08 %, mientras que el grupo de control presentó un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0,05 %. El grupo de pacientes con bypass gástrico tardó un promedio de 108 minutos en volver a un nivel de alcohol en el aliento de cero, mientras que el grupo de control tardó un promedio de 72 minutos. [ revista 15 ]

Pica

Se han reportado casos en los que la pica reaparece después de un bypass gástrico en pacientes con antecedentes preoperatorios del trastorno, posiblemente debido a una deficiencia de hierro . La pica es una tendencia compulsiva a ingerir sustancias distintas a los alimentos normales. Algunos ejemplos serían personas que comen papel, arcilla, yeso, cenizas o hielo. Los niveles bajos de hierro y hemoglobina son comunes en pacientes que se han sometido a un bypass gástrico. [ web 4 ] Un estudio reportó a una paciente femenina postoperatoria de bypass gástrico que consumía de ocho a diez vasos de hielo de 950 ml al día. El análisis de sangre de la paciente reveló niveles de hierro de 2,3  mmol/L y un nivel de hemoglobina de 5,83  mmol/L. Los niveles normales de hierro en sangre de las mujeres adultas son de 30 a 126  μg/dL y los niveles normales de hemoglobina son de 12,1 a 15,1  g/dL. Esta deficiencia en los niveles de hierro de la paciente puede haber llevado a un aumento en la actividad de la pica. Posteriormente, se le administraron suplementos de hierro a la paciente, lo que normalizó sus niveles de hemoglobina y hierro en sangre. Al cabo de un mes, redujo su consumo de alimentos a dos o tres vasos de hielo al día. Tras un año tomando suplementos de hierro, sus niveles de hierro y hemoglobina se mantuvieron dentro del rango normal y la paciente refirió no tener más antojos de hielo. [ Diario 16 ]

Resultados y beneficios para la salud del bypass gástrico

La pérdida de peso del 65-80% del exceso de peso corporal es típica en la mayoría de las series grandes de operaciones de bypass gástrico reportadas. Los efectos médicamente más significativos incluyen una reducción drástica de las comorbilidades:

  • La hiperlipidemia se corrige en más del 70% de los pacientes.
  • La hipertensión esencial se alivia en más del 70% de los pacientes, y en el resto, por lo general, se reducen las necesidades de medicación.
  • La apnea obstructiva del sueño mejora notablemente con la pérdida de peso, y la cirugía bariátrica puede ser curativa para la apnea del sueño. Los ronquidos también se reducen en la mayoría de los pacientes.
  • La diabetes tipo 2 se revierte en hasta el 90% de los pacientes [ noticia 1 ], lo que generalmente conduce a un nivel normal de azúcar en la sangre sin medicamentos, a veces a los pocos días de la cirugía.

[ revista 17 ] [ revista 18 ] Además, la diabetes tipo 2 se previene en más de 30 veces en pacientes con prediabetes. Todos estos hallazgos fueron reportados por primera vez por Walter Pories yJose F. Caro. [ revista 19 ]

  • La enfermedad por reflujo gastroesofágico mejora en casi todos los pacientes.
  • Los síntomas de la enfermedad tromboembólica venosa, como la hinchazón de las piernas, suelen aliviarse.
  • El dolor lumbar y el dolor articular suelen aliviarse o mejorar en casi todos los pacientes.

Un estudio prospectivo a gran escala de 2010 pacientes obesos mostró una reducción del 29 % en la mortalidad hasta 15 años después de la cirugía (cociente de riesgos instantáneos de 0,71 ajustado por sexo, edad y factores de riesgo), en comparación con un grupo de 2037 pacientes no tratados quirúrgicamente. [ revista 2 ] Un metaanálisis de 174 772 participantes publicado en The Lancet en 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2 , respectivamente. [ 1 ] Este metaanálisis también encontró que la mediana de la esperanza de vida fue 9,3 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención rutinaria (no quirúrgica), mientras que la ganancia de la esperanza de vida fue 5,1 años mayor para los adultos obesos sin diabetes. [ 1 ]

Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes pueden disfrutar de una mayor participación en actividades familiares y sociales.

Costo del bypass gástrico

El coste que el paciente debe asumir de su propio bolsillo para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux varía mucho dependiendo del método de pago, la región, la práctica quirúrgica y el hospital en el que se realice el procedimiento.

En Estados Unidos, las formas de pago incluyen seguros privados, como la cobertura individual y familiar, la cobertura para grupos pequeños a través de un empleador (con menos de 50 empleados a tiempo completo) y la cobertura para grupos grandes a través de un empleador (con 50 o más empleados a tiempo completo), seguros públicos (Medicare y Medicaid) y el pago directo. Los gastos de bolsillo para un paciente con seguro privado o público que incluya específicamente la cirugía bariátrica como beneficio cubierto incluyen varios parámetros específicos de la póliza, como los niveles de deducible, los porcentajes de coseguro, los montos de copago y los límites de gastos de bolsillo.

Los pacientes sin seguro médico deben pagar la cirugía directamente (o a través de un prestamista externo), y el costo total a pagar dependerá del centro quirúrgico que elijan y del hospital donde se realice el procedimiento. En promedio, el costo total de una cirugía de bypass gástrico es de aproximadamente $24,000 en Estados Unidos, aunque varía según el estado, desde un promedio de $15,000 (Arkansas) hasta un promedio de $57,000 (Alaska). [ web 5 ]

En Alemania, una operación de bypass gástrico, si no está cubierta por el seguro médico y, por lo tanto, se paga de forma privada, cuesta hasta 15.000 €; [ web 6 ] en Suiza entre 20.000 y 25.000 CHF, [ noticia 2 ] en Polonia el bypass gástrico cuesta alrededor de 4.000 £, mientras que en Turquía cuesta 3.200 £. [ 5 ]

Vivir con bypass gástrico

La cirugía de bypass gástrico tiene un impacto emocional y fisiológico en el individuo. Muchos de quienes se han sometido a la cirugía desarrollan depresión en los meses posteriores como resultado de un cambio en el papel que la comida desempeña en su bienestar emocional. [ revista 20 ] Las estrictas limitaciones en la dieta pueden generar una gran tensión emocional en el paciente. Los niveles de energía en el período posterior a la cirugía pueden ser bajos, tanto por la restricción de la ingesta de alimentos como por cambios negativos en el estado emocional. [ revista 21 ] Los niveles emocionales pueden tardar hasta tres meses en recuperarse.

La debilidad muscular en los meses posteriores a la cirugía también es común. Esto se debe a muchos factores, incluyendo la restricción en la ingesta de proteínas, la consiguiente pérdida de masa muscular y la disminución de los niveles de energía. La debilidad muscular puede provocar problemas de equilibrio, dificultad para subir escaleras o levantar objetos pesados ​​y mayor fatiga tras realizar tareas físicas sencillas. Muchos de estos problemas desaparecen con el tiempo a medida que aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. Sin embargo, los primeros meses después de la cirugía pueden ser muy difíciles, un aspecto que los médicos que la recomiendan no suelen mencionar. Los beneficios y riesgos de esta cirugía están bien establecidos; sin embargo, sus efectos psicológicos aún no se comprenden del todo.

Aunque aumente la actividad física, los pacientes pueden sufrir secuelas psicológicas a largo plazo debido al exceso de piel y grasa. A menudo, tras la cirugía de bypass gástrico se realizan estiramientos corporales y liposucción de los depósitos de grasa. Estas intervenciones adicionales conllevan riesgos inherentes, pero resultan aún más peligrosas si se suman a las deficiencias nutricionales típicas que acompañan a los pacientes en convalecencia tras un bypass gástrico.

Acreditación de cirujanos

La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica incluye programas y cirujanos bariátricos en su red de "Centros de Excelencia" [ web 7 ] , mientras que el Colegio Americano de Cirujanos acredita a los proveedores a través de su Red de Centros de Cirugía Bariátrica [ web 8 ] . Para consultar listados de cirujanos y centros en otros países, la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFCS) publica un listado de asociaciones médicas por país [ web 9 ] .

Véase también

Referencias

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Libros

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Fuentes de revistas

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Fuentes de noticias

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  2. ↑ Straumann F (29 de marzo de 2017). "Schwere Vorwürfe – Zürcher Spital trennt sich von Chirurg" [ Acusaciones graves: el hospital de Zúrich se separa del cirujano ] . Medizin & Psicología. Tages-Anzeiger (artículo) (en alemán). Zúrich, CH . Consultado el 8 de septiembre de 2017 ."Eine Magenoperative kostet üblicherweise 20.000 bis 25.000 Franken inclusive Voruntersuchungen und Nachbetreuung", dijo el presidente de Saps, Heinrich von Grünigen.

Comunicados de prensa

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Fuentes web

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  4. ↑ Mandal A (24 de abril de 2019). Robertson S (ed.). "Complicaciones del bypass gástrico" . news-medical.net . AZoNetwork. Al igual que la mayoría de las cirugías, el bypass gástrico conlleva cierto grado de riesgo. La cirugía se asocia con diversas complicaciones, algunas más graves que otras, como hemorragias internas o coágulos sanguíneos.
  5. ↑ Quinlan JA (5 de marzo de 2019). "Costo de la cirugía de bypass gástrico: tan bajo como $0, pero el promedio es de $3,500" . Bariatric Surgery Source . Recuperado el 7 de octubre de 2019. El costo promedio de la cirugía de bypass gástrico es de $24,300. Eso se reduce a alrededor de $3,500 con seguro, pero podría ser tan bajo como $0 dependiendo de su plan de seguro específico y cuánto de su deducible y máximo de desembolso que ya haya pagado este año.
  6. ^ Bittner P (6 de julio de 2011). "Der Mann, der die Pfunde purzeln lässt: Dr. Thomas Horbach operiert in Schwabach stark übergewichtige Menschen" [ El hombre que deja caer los kilos: el Dr. Thomas Horbach atiende en Schwabach a personas con sobrepeso ] . nordbayern.de (en alemán). Verlag Nürnberger Presse . Consultado el 8 de septiembre de 2017 .
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  9. ↑ "Capítulos de la IFSO: Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos" . ifso.com . Nápoles, Italia: Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos. Los capítulos regionales de la IFSO representan a los organismos adheridos y afiliados de la IFSO y a los miembros individuales de una región geográfica definida.

Lecturas adicionales

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  • Buchwald H (abril de 2005). "Cirugía bariátrica para la obesidad mórbida: implicaciones para la salud de los pacientes, los profesionales de la salud y los terceros pagadores". Journal of the American College of Surgeons (Artículo de revista). 200 (4) (publicado el 1 de abril de 2004): 593– 604. doi : 10.1016/j.jamcollsurg.2004.10.039 . OCLC 813726901 . PMID 15804474 .  
  • Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, MacLean LD (septiembre de 2004). "La cirugía disminuye la mortalidad, la morbilidad y el uso de la atención médica a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida" . Annals of Surgery (Artículo de revista). 240 (3). Lippincott Williams & Wilkins : 416–23 , discusión 423–4. doi : 10.1097/01.sla.0000137343.63376.19 . eISSN 1528-1140 . PMC 1356432. PMID 15319713 .   
  • Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB (enero de 2003). «Años de vida perdidos por culpa de la obesidad» . JAMA (artículo de revista). 289 (2) (publicado el 8 de enero de 2003): 187– 93. doi : 10.1001/jama.289.2.187 . eISSN 1538-3598 . LCCN 82643544 . OCLC 1124917 . PMID 12517229 .    
  • Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L (enero de 2003). "Obesidad en la edad adulta y sus consecuencias para la esperanza de vida: un análisis de tabla de vida" (PDF) . Annals of Internal Medicine (Artículo de revista). 138 (1). NEDCOM, Grupo de Investigación de Compresión de Morbilidad de Epidemiología y Demografía de los Países Bajos. American College of Physicians (publicado el 1 de enero de 2003): 24–32 . doi : 10.7326/0003-4819-138-1-200301070-00008 . eISSN 1539-3704 . hdl : 1765/10043 . LCCN 43032966. OCLC 1481385 . PMID 12513041 . S2CID 8120329 .     
  • Hutter MM, Randall S, Khuri SF, Henderson WG, Abbott WM, Warshaw AL (mayo de 2006). "Bypass gástrico laparoscópico versus abierto para la obesidad mórbida: un análisis multicéntrico, prospectivo y ajustado al riesgo del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica" . Annals of Surgery (Artículo de revista). 243 (5). Lippincott Williams & Wilkins (publicado el 1 de mayo de 2006): 657–62 , discusión 662–6. doi : 10.1097/01.sla.0000216784.05951.0b . eISSN 1528-1140 . PMC 1570562. PMID 16633001 .   
  • NIH – Cirugía gastrointestinal para la obesidad. Archivado el 30 de marzo de 2015 en Wayback Machine.
  • NIH Medline Plus: múltiples enlaces a artículos y videos sobre cirugía bariátrica.
  • Galería de procedimientos quirúrgicos metabólicos y para la pérdida de peso – Incluye información sobre cirugía bariátrica