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Depresión en la tercera edad

La depresión en la tercera edad se refiere a la depresión que ocurre en adultos mayores y tiene presentaciones diversas, incluyendo como una recurrencia de la depresión de inici...

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La depresión en la tercera edad se refiere a la depresión que ocurre en adultos mayores y tiene presentaciones diversas, incluyendo como una recurrencia de la depresión de inicio temprano, un nuevo diagnóstico de depresión de inicio tardío y un trastorno del estado de ánimo resultante de una condición médica separada, el consumo de sustancias o un régimen de medicación. [ 1 ] La investigación sobre la depresión en la tercera edad a menudo se centra en la depresión de inicio tardío, que se define como un episodio depresivo mayor que ocurre por primera vez en una persona mayor (diversas fuentes definen este umbral de manera diferente, generalmente dentro del rango de 60 a 65 años). [ 1 ] [ 2 ]

La depresión en la tercera edad a menudo se subdiagnostica, lo cual se debe a numerosas razones, incluyendo que el estado de ánimo depresivo comúnmente no es tan prominente como otros síntomas somáticos y psicóticos tales como pérdida de apetito, alteraciones del sueño, falta de energía o anergia, fatiga y pérdida de interés y disfrute en las actividades normales de la vida. [ 3 ] [ 4 ] Los problemas médicos concurrentes y las menores expectativas funcionales de los pacientes ancianos también a menudo ocultan el grado de deterioro causado por la depresión en la tercera edad. Las personas mayores a veces descartan la depresión menos grave como una respuesta aceptable al estrés de la vida o una parte normal del envejecimiento. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Otras razones para la dificultad en el diagnóstico incluyen: enfermedades médicas y efectos secundarios de medicamentos que se presentan de manera similar a la depresión, dificultad para comunicarse con los proveedores, falta de tiempo en una cita y creencias sobre la enfermedad mental y el tratamiento por parte del paciente, amigos, miembros de la familia y la sociedad. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] Incluso cuando se diagnostica, la depresión en la tercera edad con frecuencia también se subtrata. [ 4 ]

La atención primaria es donde con mayor frecuencia se realiza el diagnóstico y tratamiento de la depresión en la tercera edad. [ 9 ] [ 2 ] Cabe destacar que el DSM-5 no define específicamente los criterios diagnósticos para la depresión en la tercera edad y concluye que las características del trastorno depresivo mayor no varían con la edad, aunque la investigación sugiere que la depresión en la tercera edad puede presentarse de manera diferente, como se describió anteriormente. [ 4 ] En términos generales, sin embargo, el diagnóstico se realiza de la misma manera que en otros grupos de edad, utilizando los criterios del DSM-5 para el trastorno depresivo mayor. [ 13 ] [ 9 ]

La Asociación Americana de Psicología y otras recomendaciones clínicas también reconocen el espectro de síntomas depresivos que se extienden más allá de los criterios formales para el trastorno depresivo mayor, incluyendo la depresión subclínica/menor y el trastorno distímico; estos diagnósticos que se engloban dentro de la depresión en la tercera edad también pueden presentar síntomas debilitantes y perturbadores. [ 1 ] [ 14 ] [ 4 ] Los tratamientos para la depresión en la tercera edad incluyen medicamentos y psicoterapia , junto con cambios en el estilo de vida como el ejercicio, la terapia de luz brillante y el apoyo familiar. [ 9 ] [ 14 ] En pacientes que no responden a los tratamientos iniciales, se pueden utilizar técnicas de neuroestimulación como la terapia electroconvulsiva (TEC) . [ 13 ] La TEC ha demostrado eficacia en el tratamiento de personas mayores. [ 15 ]

Síntomas y diagnóstico

El diagnóstico de depresión en la tercera edad se realiza utilizando los mismos criterios para el trastorno depresivo mayor que se encuentran en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5).

Para cumplir con los criterios de un episodio depresivo mayor , un paciente debe presentar cinco de los nueve síntomas enumerados a continuación casi a diario durante al menos dos semanas y debe tener al menos un estado de ánimo deprimido o anhedonia. [ 16 ] [ 17 ] Los síntomas que presenta también deben afectar su capacidad para funcionar en la vida diaria y no deben explicarse mejor por una enfermedad médica o una sustancia. [ 17 ] Para cumplir además con los criterios de Trastorno Depresivo Mayor , el episodio depresivo no debe ser atribuible a otro trastorno psiquiátrico como la psicosis o un trastorno bipolar . [ 17 ]

  1. Estado de ánimo deprimido o triste
  2. Anhedonia (pérdida de interés en actividades placenteras)
  3. Trastornos del sueño (aumento o disminución del sueño)
  4. Alteración del apetito (aumento o disminución del apetito), generalmente asociada a cambios de peso.
  5. Alteración energética (aumento o disminución del nivel de energía/actividad), generalmente fatiga.
  6. Mala memoria o capacidad de concentración
  7. Sentimientos de culpa o inutilidad
  8. Retraso o agitación psicomotora (un cambio en la velocidad mental y física percibido por otras personas).
  9. Pensamientos de desear estar muertos; ideación suicida o intentos de suicidio.

Causas y factores de riesgo

Se desconocen los cambios exactos en la química y la función cerebral que causan la depresión de inicio tardío o temprano. Algunas teorías afirman que la depresión de inicio tardío puede ser resultado de una desregulación de la dopamina y la norepinefrina. Además, los desequilibrios hipofisarios y suprarrenales acompañan los casos típicos de depresión de inicio tardío. Los cambios exactos en la química y la función cerebral que causan la depresión de inicio tardío o temprano no están claros. Sin embargo, se sabe que los cambios cerebrales pueden ser desencadenados por el estrés de ciertos eventos de la vida como enfermedades, partos, muerte de un ser querido, transiciones de la vida (como la jubilación), conflictos interpersonales o aislamiento social . Los factores de riesgo de depresión en personas mayores incluyen antecedentes de depresión, aislamiento social, bajo nivel socioeconómico, dolor no controlado, enfermedades médicas crónicas concomitantes , insomnio, sexo femenino, estar soltero o divorciado, deterioro cognitivo o funcional, enfermedad cerebral , trastorno por consumo de alcohol , uso de ciertos medicamentos, eventos vitales estresantes y complicaciones cardiovasculares específicas. Estas complicaciones incluyen principalmente hipertensión, diabetes mellitus, tendencia a fumar e hipercolesterolemia . [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]

Las investigaciones sugieren que las personas con depresión en la vejez tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia de cualquier causa. Sin embargo, la demencia puede presentarse en etapas tempranas con síntomas depresivos, lo que significa que esta asociación podría reflejar que la demencia causa depresión en la vejez. [ 23 ] Los estudios que han intentado determinar directamente si la depresión es un factor de riesgo independiente para la demencia han arrojado resultados inconclusos. Existen guías para ayudar a los clínicos a distinguir entre la demencia y un trastorno psiquiátrico primario como causa de un diagnóstico de depresión en la vejez. [ 24 ]

Tratos

El tratamiento es efectivo en aproximadamente el 80% de los casos identificados, cuando se administra. Un manejo efectivo requiere un enfoque biopsicosocial que combine farmacoterapia, arteterapia y psicoterapia. Generalmente, la terapia resulta en una mejor calidad de vida , mayor capacidad funcional, posible mejoría del estado de salud, mayor longevidad y menores costos de atención médica. La mejoría debería ser evidente tan pronto como a las dos semanas de comenzar la terapia, pero los efectos terapéuticos completos pueden requerir varios meses de tratamiento. La terapia para pacientes mayores debe continuarse durante períodos más prolongados que los que se utilizan habitualmente en pacientes más jóvenes. [ 25 ] [ 26 ]

Psicoterapia

Se recomiendan terapias psicológicas para pacientes ancianos con depresión debido a la vulnerabilidad de este grupo a los efectos adversos y las altas tasas de problemas médicos y uso de medicamentos. Los enfoques psicoterapéuticos incluyen la terapia cognitivo-conductual , la psicoterapia de apoyo , la terapia de resolución de problemas y la terapia interpersonal. [ 27 ] La terapia de revisión de vida es otro tipo de terapia con evidencia que respalda su utilidad en adultos mayores con depresión moderada. [ 28 ] El beneficio potencial de la psicoterapia no disminuye con el aumento de la edad. Los adultos mayores a menudo tienen mejor adherencia al tratamiento, menores tasas de abandono y respuestas más positivas a la psicoterapia que los pacientes más jóvenes. [ 27 ] Si bien la terapia puede ser beneficiosa, no siempre se proporciona debido a factores como la falta de terapeutas capacitados o la falta de cobertura por parte del seguro médico. [ 29 ]

Terapia artística

La arteterapia puede sugerirse a personas con depresión, Alzheimer, demencia, ansiedad y otros problemas de salud mental. Hasta el 27% de los adultos mayores han sido diagnosticados con depresión en los EE. UU. Por lo tanto, la arteterapia y sus diversos usos, ya sean físicos (baile), auditivos (música) o visuales (pintura), pueden utilizarse de manera diferente para ayudar adicionalmente a quienes, además de problemas de salud mental, también presentan discapacidades cognitivas, físicas y conductuales/emocionales. [ 30 ] Se ha observado que la arteterapia ayuda a las personas mayores a participar y fomentar hábitos saludables. [ 31 ] Específicamente, se ha observado que las personas con depresión se relajan, alivian el malestar físico y emocional y, en general, aumentan su bienestar con el tiempo, cuanto más larga sea la participación. [ 32 ] Los pacientes pueden expresarse de maneras en las que puede ser difícil comunicarse. [ 30 ]

También se ha descubierto que los pacientes ni siquiera necesitan participar en el uso del arte, ya que "los estudios han encontrado que una imagen de un paisaje en una habitación de hospital redujo la necesidad de analgésicos narcóticos y el tiempo de recuperación en el hospital". [ 33 ] El uso del arte como forma de terapia ayuda a los pacientes que se involucran con él física o visualmente. Las personas mayores diagnosticadas con depresión pueden participar independientemente de la edad, el género o la discapacidad física o mental. [ 34 ] [ 35 ]

Farmacoterapia

La farmacoterapia para los episodios agudos de depresión suele ser eficaz y no presenta complicaciones. Los antidepresivos suelen ser la primera opción de tratamiento para adultos con depresión moderada o grave, a veces junto con psicoterapia. El efecto terapéutico más prometedor se logra cuando el tratamiento se prolonga durante al menos seis semanas. [ 36 ] El uso insuficiente o inadecuado de antidepresivos y la prescripción de dosis insuficientes son los errores más comunes que cometen los médicos al tratar a pacientes ancianos con depresión. Solo entre el 10 % y el 40 % de los pacientes ancianos deprimidos reciben medicación.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina , comúnmente conocidos como ISRS, se consideran la farmacoterapia de primera línea para la depresión en la tercera edad, ya que son más tolerables y seguros que otros antidepresivos. [ 37 ] Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) se consideran de segunda línea, pero también pueden ser útiles para pacientes con dolor crónico. [ 38 ] [ 39 ] Los antidepresivos atípicos como el bupropión y la mirtazapina no se han estudiado extensamente en adultos mayores, pero parecen ofrecer algún beneficio. [ 40 ] [ 41 ] De manera similar, se ha demostrado que los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) ofrecen algún beneficio, pero no se han estudiado extensamente. [ 42 ] Los IMAO deben usarse con precaución para prevenir efectos secundarios como el síndrome serotoninérgico y la crisis adrenérgica . [ 43 ]

Los antidepresivos tricíclicos ya no son la terapia de primera línea para la depresión, pero aún pueden beneficiar a los pacientes que no responden a las terapias iniciales. [ 39 ] Los ATC también han demostrado una capacidad única para prevenir la recurrencia de la depresión después de la terapia electroconvulsiva. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] Los ATC generalmente no se usan inicialmente debido a sus efectos secundarios y al riesgo de sobredosis en comparación con los ISRS. [ 47 ] [ 48 ] Una sobredosis de ATC puede ser fatal a una dosis mucho menor que la de los ISRS. [ 48 ]

En general, los antidepresivos también pueden actuar desempeñando un papel neuroprotector al aliviar la ansiedad y la depresión. Se cree que los antidepresivos pueden aumentar los efectos de los receptores cerebrales que ayudan a las células nerviosas a mantener la sensibilidad al glutamato , un compuesto orgánico de un aminoácido no esencial. Este mayor apoyo a las células nerviosas disminuye la sensibilidad al glutamato, lo que proporciona protección contra la sobrecarga y la excitación de áreas cerebrales clave relacionadas con la depresión. Si bien los antidepresivos no curan la depresión, pueden conducir a la remisión, que es la desaparición o la reducción casi completa de los síntomas depresivos. [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]

Tratamientos de continuación y mantenimiento para la depresión en personas mayores

Una revisión Cochrane de 2016 proporcionó evidencia limitada de que continuar con la medicación antidepresiva durante un año parece reducir el riesgo de recurrencia de la depresión sin efectos adversos adicionales. [ 52 ] Sin embargo, no se puede emitir una recomendación sólida sobre los tratamientos psicológicos o los tratamientos combinados para prevenir la recurrencia.  

Neuroestimulación

La neuroestimulación , específicamente la terapia electroconvulsiva (TEC), es un tratamiento eficaz para la depresión en personas mayores. Es particularmente útil para tratar la depresión mayor grave que no responde bien a los tratamientos anteriores. [ 53 ] En la población geriátrica en particular, incluyendo pacientes mayores de 85 años, la TEC proporciona una opción de tratamiento segura y eficaz. [ 54 ] [ 55 ] En comparación con el tratamiento en pacientes más jóvenes, la TEC parece funcionar de manera más eficaz en pacientes mayores. [ 56 ] Un ciclo típico de tratamiento con TEC oscila entre 6 y 12 sesiones, aunque algunos requieren más o menos. [ 57 ] Un esquema de tratamiento normal en los Estados Unidos podría incluir tres sesiones por semana los lunes, miércoles y viernes. Dos sesiones por semana se comparan favorablemente con tres y también pueden utilizarse. [ 58 ] La TEC de mantenimiento, que es la TEC administrada longitudinalmente después del conjunto inicial de tratamientos agudos, también ayuda a tratar la depresión en la vejez y a prevenir la recurrencia de la depresión. [ 59 ]

Si una persona mayor requiere hospitalización por depresión, se ha demostrado en múltiples estudios que la TEC actúa más rápido que los medicamentos y reduce la mortalidad asociada a la depresión. [ 60 ] [ 61 ] Incluso en casos como la depresión posterior a un accidente cerebrovascular, la TEC puede ser eficaz; sin embargo, la evidencia no es tan sólida en cuanto a su capacidad para tratar la depresión vascular causada por una enfermedad crónica, en comparación con un evento agudo como un accidente cerebrovascular. [ 62 ] [ 63 ]

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es otro ejemplo de neuroestimulación utilizada para tratar la depresión, pero la terapia electroconvulsiva (TEC) se considera la modalidad más eficaz. [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]

Epidemiología

La depresión mayor es un trastorno mental caracterizado por un estado de ánimo bajo generalizado acompañado de baja autoestima y pérdida de interés o placer en actividades normalmente placenteras. Casi cinco millones de los 31 millones de estadounidenses mayores de 65 años padecen depresión clínica, y un millón tiene depresión mayor. Aproximadamente el 3% de las personas mayores sanas que viven en la comunidad padecen depresión mayor. La recurrencia puede llegar al 40%. Las tasas de suicidio son casi el doble en pacientes deprimidos que en la población general. La depresión mayor es más común en pacientes con enfermedades médicas mayores de 70 años que se encuentran hospitalizados o institucionalizados. Las enfermedades graves o crónicas asociadas con altas tasas de depresión incluyen el accidente cerebrovascular (30-60%), la cardiopatía coronaria (8-44%), el cáncer (1-40%), la enfermedad de Parkinson (40%), la enfermedad de Alzheimer (20-40%) y la demencia (17-31%). [ 67 ]

La depresión menor es un trastorno depresivo clínicamente significativo que no cumple con el criterio de duración ni con el número de síntomas necesarios para el diagnóstico de depresión mayor. La depresión menor, más frecuente que la depresión mayor en pacientes ancianos, puede presentarse después de un episodio depresivo mayor. También puede ser una reacción a factores estresantes cotidianos en la población anciana. Entre el 15 % y el 50 % de los pacientes con depresión menor desarrollan depresión mayor en un plazo de dos años. [ 68 ]

Investigación

Las técnicas de neuroimagen ( resonancia magnética funcional /estructural ) pueden ayudar a orientar la búsqueda de anomalías microscópicas en la estructura y función cerebral responsables de la depresión en la tercera edad. En última instancia, las tecnologías de imagen pueden servir como herramientas para el diagnóstico precoz y la subtipificación de la depresión. [ 69 ]

La investigación genética sobre la depresión en la tercera edad se centra en la identificación de marcadores genéticos asociados a su desarrollo. Se sabe que las variantes genéticas de APOE, BDNF y SLC6A4 pueden estar relacionadas con un mayor riesgo. Las regiones cerebrales asociadas a estos genes son la remodelación del hipocampo y la vía endocrina del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en la gestión del estrés. [ 70 ]

Véase también

Referencias

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