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Dislipidemia

La dislipidemia es un trastorno metabólico caracterizado por cantidades anormalmente altas o bajas de uno o todos los lípidos (p. ej. , grasas , triglicéridos , colesterol , fos...

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La dislipidemia es un trastorno metabólico caracterizado por cantidades anormalmente altas o bajas de uno o todos los lípidos (p. ej. , grasas , triglicéridos , colesterol , fosfolípidos ) o lipoproteínas en la sangre . [ 1 ] La dislipidemia es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas , [ 1 ] que incluyen la enfermedad de las arterias coronarias , la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica . [ 1 ] Aunque la dislipidemia es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular , los niveles anormales no significan que se deba iniciar el tratamiento con agentes reductores de lípidos. [ 2 ] Otros factores, como las comorbilidades y el estilo de vida, además de la dislipidemia, se consideran en una evaluación del riesgo cardiovascular. [ 3 ] En los países desarrollados, la mayoría de las dislipidemias son hiperlipidemias ; es decir, una elevación de los lípidos en la sangre. Esto suele deberse a la dieta y al estilo de vida. La elevación prolongada de la resistencia a la insulina también puede conducir a la dislipidemia. [ 1 ]

Tipos

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen: [ 4 ]

  • Antecedentes familiares de dislipidemia
  • Consumo actual de cigarrillos
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensión
  • Obesidad ( IMC >30  kg/ m² )
  • aterosclerosis
  • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura
  • infección por VIH
  • COVID-19 [ 5 ]
  • Disfunción eréctil
  • Enfermedad renal crónica (TFG < 60 ml/min/1,73 m² )
  • Aneurisma abdominal
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Manifestaciones clínicas de las hiperlipidemias (xantelasmas, xantomas, arco corneal prematuro)
  • Trastornos hipertensivos del embarazo
  • enfermedad inflamatoria intestinal

Diagnóstico

Clasificación

Los médicos e investigadores básicos clasifican las dislipidemias de dos maneras distintas. Una es su presentación en el cuerpo (incluido el tipo específico de lípido que está aumentado). [ 1 ] La otra es debido a la causa subyacente de la afección ( genética o secundaria a otra afección). [ 1 ] Esta clasificación puede ser problemática, porque la mayoría de las afecciones implican la intersección de la genética y los problemas de estilo de vida. [ 1 ] Sin embargo, existen algunas afecciones genéticas bien definidas que suelen ser fáciles de identificar. [ 1 ]

Los tres niveles sanguíneos principales que se recogen para evaluar la dislipidemia son los triglicéridos (TG), el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C). [ 6 ] Los niveles altos de triglicéridos (>1,7  mmol/L en ayunas) pueden indicar dislipidemia. [ 2 ] Los triglicéridos se transportan a través de la sangre utilizando lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) como transportador. [ 1 ] Un aspecto a tener en cuenta al medir los niveles de triglicéridos es que se requiere un ayuno de 8 a 12 horas para obtener un resultado preciso, ya que los resultados de TG sin ayuno pueden estar falsamente elevados. [ 6 ] Si los resultados de TG son mayores de 10  mmol/L, entonces esto debe abordarse ya que la hipertrigliceridemia grave es un factor de riesgo para la pancreatitis aguda . [ 2 ] Otro nivel sanguíneo que se recoge para evaluar la dislipidemia es el HDL-C. [ 6 ] El colesterol HDL está compuesto por muy pocos lípidos y una gran cantidad de proteínas. [ 1 ] Es beneficioso para el cuerpo porque funciona yendo a los tejidos y recogiendo el exceso de colesterol y grasa . [ 1 ] Debido a los efectos positivos del HDL-C, se le llama "colesterol bueno" ya que ayuda a prevenir la formación de placa. [ 1 ] Otras funciones del HDL-C son promover la salud cardiovascular como efectos antioxidantes, protección contra la trombosis , mantenimiento de la función endotelial y mantenimiento de una baja viscosidad sanguínea. [ 1 ] Debido a las funciones positivas del colesterol HDL, un nivel bajo indica dislipidemia y es un factor de riesgo de complicaciones. [ 1 ] Otra prueba diagnóstica que se revisa con frecuencia es el colesterol LDL. [ 6 ] Las lipoproteínas de baja densidad están compuestas de colesterol, TG, fosfolípidos y apolipoproteínas . [ 7 ] Las moléculas de LDL-C se unen al endotelio de los vasos sanguíneos y causan la formación de placa. [ 7 ] Una vez que se forman las placas, el LDL-C que flota en el torrente sanguíneo puede adherirse a las placas y causar una mayor acumulación. [ 7 ] Además de la formación de placa, las moléculas de LDL-C pueden sufrir oxidación. [ 1 ]La oxidación puede causar una mayor acumulación de colesterol y la liberación de citocinas inflamatorias , lo que daña los vasos sanguíneos. [ 1 ] [ 7 ] Debido a los efectos dañinos del LDL-C, los niveles altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular e indican dislipidemia. [ 1 ]

Las dislipidemias también se pueden clasificar según la causa subyacente, ya sea primaria, secundaria o una combinación de ambas. [ 1 ] Las dislipidemias primarias son causadas por trastornos genéticos que pueden causar niveles anormales de lípidos sin otros factores de riesgo obvios. [ 1 ] Las personas con dislipidemias primarias tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones de las dislipidemias, como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica , a una edad más temprana. [ 1 ] Algunos trastornos genéticos comunes asociados con las dislipidemias primarias son la hipercolesterolemia homocigótica o heterocigótica , la hipertrigliceridemia familiar , la hiperlipidemia combinada y los trastornos del metabolismo del HDL-C. [ 1 ] En la hipercolesterolemia familiar, una mutación en el LDLR , PCSK9 o APOB suele ser la razón de esto y estas mutaciones dan como resultado un colesterol LDL alto. [ 8 ] En la hiperlipidemia combinada, hay una sobreproducción de apoB-100 en el hígado. [ 9 ] Esto provoca la formación de grandes cantidades de moléculas de LDL y VLDL. [ 9 ] Un signo único de las dislipidemias primarias es que los pacientes a menudo presentan pancreatitis aguda o xantomas en la piel, los párpados o alrededor de la córnea. [ 1 ] A diferencia de las dislipidemias primarias, las dislipidemias secundarias se basan en factores ambientales o de estilo de vida modificables. [ 10 ] Algunas enfermedades que se asocian con un mayor riesgo de dislipidemia son la diabetes mellitus no controlada , la enfermedad hepática colestásica, la enfermedad renal crónica , el hipotiroidismo y el síndrome de ovario poliquístico . [ 1 ] [ 10 ] Lo que las personas comen también puede tener una influencia, el consumo excesivo de alcohol y las dietas altas en grasas saturadas y carbohidratos tienen un mayor riesgo. [ 1 ] Algunos medicamentos que pueden contribuir a la dislipidemia son los diuréticos tiazídicos , los betabloqueantes , los anticonceptivos orales , los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina), los corticosteroides , el tacrolimus y la ciclosporina . [ 1 ] [10 ] Otros factores no hereditarios que aumentan el riesgo de dislipidemias son el tabaquismo, el embarazo y la obesidad. [ 1 ] [ 10 ]

La clasificación de Fredrickson que se muestra a continuación clasifica las dislipidemias en categorías: [ 11 ] [ 7 ]

Cribado

No existe un consenso claro sobre cuándo se debe iniciar la detección de dislipidemia. [ 12 ] En general, las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular deben someterse a pruebas de detección a una edad más temprana, con hombres entre 25 y 30 años y mujeres entre 30 y 35 años. [ 12 ] La realización de pruebas a la población general menor de 40 años sin síntomas no tiene un beneficio claro. [ 12 ] UpToDate sugiere realizar pruebas de detección a hombres a los 35 años y a mujeres a los 45 años en aquellos sin ningún riesgo de enfermedad cardiovascular. [ 12 ] Todas las personas, independientemente de su edad, deben someterse a pruebas de detección si tienen los factores de riesgo enumerados a continuación . [ 4 ] El riesgo cardiovascular se puede determinar mediante puntuaciones de riesgo, como la puntuación de riesgo de Framingham , y debe reevaluarse cada 5 años para pacientes de 40 a 75 años. [ 4 ]

Gestión

No farmacológico

Se recomienda el tratamiento no farmacológico en todas las personas con dislipidemia.

Una intervención no farmacológica importante en la dislipidemia es una dieta dirigida a reducir los niveles de lípidos en sangre y, si es necesario, la pérdida de peso. Estos cambios dietéticos siempre deben formar parte del tratamiento y se recomienda la participación de un dietista tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. Se recomienda una prueba de tres meses con cambios dietéticos en la prevención primaria antes de considerar la medicación, pero en la prevención secundaria y en personas de alto riesgo, se utiliza medicación para reducir el colesterol junto con modificaciones en la dieta. [ 4 ]

Las dietas recomendadas incluyen la dieta DASH , la dieta mediterránea , la dieta de bajo índice glucémico , la dieta Portfolio y la dieta vegetariana. Los pacientes deben reducir su consumo de grasas saturadas, colesterol dietético y alcohol, y aumentar su consumo de fibra total (≥30 g/día), fibra soluble viscosa (≥10 g/día) y omega-3 (EPA y DHA [2-4 g/día] utilizados únicamente para reducir los triglicéridos). También deben aumentar la proporción de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas que consumen. [ 4 ]

Otras modificaciones del estilo de vida incluyen la pérdida de peso (5-10% del peso corporal) y la reducción de la obesidad abdominal, 30-60 minutos diarios de ejercicio moderado-vigoroso, dejar de fumar, controlar el estrés y dormir 6-8 horas por la noche. [ 4 ] [ 13 ]

Farmacológico

Se puede considerar la intervención farmacológica en casos de dislipidemia.

Según la escala de riesgo de Framingham , existen diferentes umbrales que indican si se debe iniciar un tratamiento. Las personas con una puntuación del 20 % se consideran de alto riesgo cardiovascular, una puntuación del 10 % al 19 % indica un riesgo intermedio, y los pacientes con una puntuación inferior al 10 % tienen un riesgo bajo. La terapia con estatinas y las intervenciones no farmacológicas están indicadas en aquellos con alto riesgo cardiovascular. En aquellos con riesgo intermedio o bajo, el uso de la terapia con estatinas depende de factores individuales del paciente, como la edad, los niveles de colesterol y los factores de riesgo. [ 4 ]

Las estatinas se consideran los fármacos de primera línea, pero se pueden sustituir por otros si no se alcanzan los objetivos lipídicos con la terapia con estatinas o si no se toleran. [ 4 ] [ 14 ] [ 15 ]

inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

Las estatinas inhiben de forma competitiva la hidroximetilglutaril (HMG) CoA reductasa, enzima que interviene en la biosíntesis del colesterol. Entre ellas se incluyen la atorvastatina, la lovastatina, la simvastatina, la rosuvastatina, la pravastatina, la fluvastatina y la pitavastatina. [ 16 ] Estos fármacos reducen los niveles de LDL-C y también se asocian con una disminución de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, así como de la mortalidad total. [ 17 ] Además, tienen un efecto leve sobre los niveles de HDL-C. [ 17 ]

Resinas

Las resinas son secuestrantes de ácidos biliares que actúan impidiendo la reabsorción intestinal de estos ácidos, aumentando así su eliminación fecal y acelerando la utilización de colesterol por parte del hígado para reemplazar los ácidos biliares perdidos. [ 18 ] [ 19 ] Entre las resinas se incluyen la colestiramina, el colestipol y el colesevalem, y todas ellas disminuyen el colesterol LDL a la vez que aumentan ligeramente los niveles de colesterol HDL. El ensayo de prevención primaria cardiovascular del Consejo de Investigación de Lípidos (LRC-CPPT) también demostró que, cuando estos agentes se utilizaron solos, mejoraron los resultados cardiovasculares. [ 19 ]

Fibratos

El efecto reductor del colesterol de los fibratos se debe a su capacidad para activar un receptor nuclear llamado receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas. [ 20 ] [ 21 ] Estos incluyen fenofibrato, gemfibrozilo y bezafibrato, y actúan disminuyendo los triglicéridos, aumentando el HDL-C y también disminuyendo el LDL-C, aunque esto varía según el fármaco utilizado. El estudio FIELD demostró que el fenofibrato redujo tanto la revascularización coronaria como los infartos de miocardio no mortales (pero no en pacientes con diabetes tipo 2 ). [ 22 ]

inhibidores de PCSK9

Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales que actúan sobre una proteína importante en la degradación de las LDL, denominada proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 ( PCSK9 ). Estos agentes reducen el colesterol LDL, aumentan el colesterol HDL, disminuyen los triglicéridos y reducen la lipoproteína(a). [ 23 ] Los ensayos FOURNIER y ODYSSEY demostraron que estos agentes también reducían el riesgo de eventos cardiovasculares. [ 23 ]

inhibidores de la absorción del colesterol

La ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol y puede utilizarse sola o con estatinas. [ 24 ] En cuanto a los eventos cardiovasculares, los pacientes con enfermedad renal crónica experimentaron una reducción de los eventos vasculares y ateroscleróticos mayores al recibir simvastatina y ezetimiba en comparación con placebo. [ 25 ] Esta misma combinación también demostró reducir la mortalidad, los eventos coronarios mayores y los accidentes cerebrovasculares no mortales en pacientes tras síndromes coronarios agudos. [ 26 ]

icosapent etilo

El icosapent etilo se compone de ácido eicosapentaenoico (EPA), un ácido graso omega-3 derivado del aceite de pescado, y actúa reduciendo la producción hepática de triglicéridos. [ 27 ] En el ensayo REDUCE-IT, los pacientes que recibían tratamiento con estatinas y 4 g diarios de icosapent etilo experimentaron una reducción de los principales eventos cardiovasculares. [ 28 ]

Inhibidores de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales

La lomitapida actúa inhibiendo la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales (MTP), lo que resulta en una reducción de los niveles plasmáticos de LDL. [ 29 ]

inhibidores de la ATP citrato liasa

El ácido bempedoico actúa sobre la vía de síntesis del colesterol, antes de la acción de las estatinas, en la ATP citrato liasa. Esta enzima sintetiza acetil-CoA utilizando citrato de las mitocondrias. [ 30 ]

inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol

Los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) incluyen los fármacos torcetrapib , anacetrapib y obicetrapib . Estos bloquean la transferencia de colesterol de las partículas HDL ("buenas") a las partículas LDL ("malas"), lo que provoca un aumento en la relación HDL:LDL. A pesar de producir cambios favorables en los lípidos sanguíneos, la mayoría de los inhibidores de la CETP (con la excepción de anacetrapib) no logran reducciones significativas en los eventos cardiovasculares. [ 31 ]

Referencias

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