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Estenosis raquídea lumbar

La estenosis espinal lumbar ( EEL ) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios y vasos sanguíneos a la altura de las vértebras lumbares...

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La estenosis espinal lumbar ( EEL ) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios y vasos sanguíneos a la altura de las vértebras lumbares . La estenosis espinal también puede afectar la región cervical o torácica , en cuyo caso se conoce como estenosis espinal cervical o estenosis espinal torácica. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor en la parte baja de la espalda o los glúteos, sensaciones anormales y pérdida de sensibilidad (entumecimiento) en las piernas, los muslos, los pies o los glúteos, o pérdida del control de la vejiga y los intestinos.

La causa precisa de la LSS no está clara. El estrechamiento de las estructuras espinales en la médula espinal, como el canal central , los recesos laterales o el foramen intervertebral (la abertura por donde pasa una raíz nerviosa espinal ), debe estar presente, pero no es suficiente para causar LSS por sí solo. [ 1 ] Muchas personas que se someten a imágenes de resonancia magnética presentan tales cambios pero no tienen síntomas. [ 1 ] Estos cambios se observan comúnmente en personas que tienen degeneración espinal que ocurre con el envejecimiento (por ejemplo, hernia de disco espinal ). La LSS también puede ser causada por osteofitos , osteoporosis , un tumor , traumatismo o varias displasias esqueléticas, como la pseudoacondroplasia y la acondroplasia .

Los profesionales médicos pueden diagnosticar clínicamente la estenosis espinal lumbar utilizando una combinación de una historia clínica completa, examen físico e imágenes ( TC o RM ). [ 1 ] La EMG puede ser útil si el diagnóstico no está claro. [ 1 ] Las pistas útiles que apoyan un diagnóstico de LSS son la edad, el dolor irradiado en la pierna que empeora con estar de pie o caminar prolongado ( claudicación neurogénica ) y se alivia al sentarse, acostarse o inclinarse hacia adelante desde la cintura, y una postura amplia al caminar. [ 1 ] Otras pistas útiles pueden incluir debilidad objetiva o disminución de la sensibilidad en las piernas, disminución de los reflejos en las piernas y dificultades de equilibrio, todos los cuales están fuertemente asociados con LSS. [ 1 ] La mayoría de las personas con LSS son candidatas para un tratamiento conservador inicial no quirúrgico. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen medicamentos, fisioterapia y procedimientos de inyección. [ 1 ] La cirugía descompresiva de la columna puede mejorar modestamente los resultados, pero conlleva un mayor riesgo que el tratamiento conservador. [ 1 ] En general, existe evidencia limitada que respalde la determinación del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico más eficaz para las personas con estenosis espinal lumbar sintomática. [ 1 ] La evidencia que respalda el uso de la acupuntura también es limitada. [ 1 ]

La estenosis espinal lumbar es una afección común que causa una morbilidad y discapacidad considerables. Es la razón más frecuente por la que las personas mayores de 65 años se someten a cirugía de columna. [ 1 ] Esta afección afecta a más de 200 000 personas en los Estados Unidos. [ 1 ]

Signos y síntomas

Para comprender el significado de los signos y síntomas de la estenosis lumbar, es necesario entender qué es el síndrome y la prevalencia de la afección. Una revisión sobre la estenosis lumbar publicada en la serie "Rational Clinical Examination Series" del Journal of the American Medical Association [ 2 ] destacó que el síndrome puede considerarse cuando el dolor en las extremidades inferiores se presenta junto con dolor de espalda . El síndrome afecta al 12% de los hombres mayores que viven en la comunidad [ 3 ] y hasta al 21% de los que residen en comunidades de jubilados [ 4 ] .

Debido a que los síntomas en las piernas en la estenosis espinal lumbar (EEL) son similares a los que se encuentran en la claudicación vascular , el término pseudoclaudicación se usa a menudo para los síntomas de la EEL. [ 5 ] Estos síntomas incluyen dolor, debilidad y hormigueo en las piernas, [ 5 ] que puede irradiarse hacia abajo hasta los pies. [ 6 ] Otros síntomas en las piernas pueden ser fatiga, pesadez, debilidad, sensación de hormigueo, pinchazos o entumecimiento , y calambres en las piernas, así como síntomas vesicales. [ 6 ] Los síntomas suelen ser bilaterales y simétricos, pero pueden ser unilaterales; el dolor en las piernas suele ser más molesto que el dolor de espalda. [ 6 ]

La pseudoclaudicación, ahora generalmente denominada claudicación neurogénica , suele empeorar al estar de pie o caminar y mejora al sentarse; a menudo está relacionada con la postura y la extensión lumbar. Acostarse de lado suele ser más cómodo que acostarse boca arriba, ya que permite una mayor flexión lumbar. La claudicación vascular puede asemejarse a la estenosis espinal, y algunas personas experimentan síntomas unilaterales o bilaterales que se irradian hacia las piernas en lugar de una claudicación verdadera. [ 7 ]

Los primeros síntomas de la estenosis incluyen episodios de dolor lumbar . Tras unos meses o años, este dolor puede progresar a claudicación. El dolor puede ser radicular , siguiendo las vías neurológicas clásicas. Esto ocurre cuando los nervios espinales o la médula espinal se comprimen cada vez más en un espacio reducido dentro del canal espinal. Es difícil determinar si el dolor en las personas mayores se debe a la falta de irrigación sanguínea o a la estenosis; las pruebas suelen permitir diferenciarlas, pero los pacientes pueden presentar tanto enfermedad vascular en las piernas como estenosis espinal.

Entre las personas con dolor en las extremidades inferiores combinado con dolor de espalda, la estenosis lumbar como causa es dos veces más probable en los mayores de 70 años, mientras que en los menores de 60 años es menos de la mitad de probable. Las características del dolor también son útiles para el diagnóstico. Cuando la molestia no se presenta al estar sentado, la probabilidad de estenosis espinal lumbar aumenta considerablemente, alrededor de 7,4 veces. Otras características que aumentan la probabilidad de estenosis lumbar son la mejoría de los síntomas al inclinarse hacia adelante (6,4 veces), el dolor que se presenta en ambos glúteos o piernas (6,3 veces) y la presencia de claudicación neurogénica (3,7 veces). [ 2 ] Por otro lado, la ausencia de claudicación neurogénica hace que la estenosis lumbar sea mucho menos probable como explicación del dolor. [ 8 ]

Causas

La estenosis espinal puede ser congénita (raramente) o adquirida (degenerativa), superponiéndose a los cambios que normalmente se observan en la columna vertebral envejecida. [ 6 ] [ 7 ] La estenosis puede presentarse como estenosis central (estrechamiento de todo el canal) o estenosis foraminal (estrechamiento del foramen por donde la raíz nerviosa sale del canal espinal). El estrechamiento severo de la porción lateral del canal se denomina estenosis del receso lateral. El ligamento amarillo, un componente estructural importante íntimamente adyacente a la porción posterior del saco dural (saco nervioso), puede engrosarse y causar estenosis. Las carillas articulares, también en la porción posterior de la columna vertebral ósea, pueden engrosarse y agrandarse, causando estenosis. Estos cambios a menudo se denominan "cambios tróficos" o "trofismo facetario" en los informes radiológicos . Cuando el canal se vuelve más pequeño, asemejándose a una forma triangular, se denomina canal "trébol".

Espondilolistesis degenerativa

El desplazamiento anterior de una vértebra proximal en relación con su vértebra adyacente en asociación con un arco neural intacto, y en presencia de cambios degenerativos, se conoce como espondilolistesis degenerativa , [ 9 ] [ 10 ] que estrecha el canal espinal, y los síntomas de estenosis espinal son comunes. De estos, la claudicación neural es el más común. Cualquier deslizamiento anterior de una vértebra sobre otra puede causar estenosis espinal al estrechar el canal. Si este deslizamiento anterior estrecha el canal lo suficiente e impacta el contenido de la columna vertebral, es estenosis espinal por definición. Si existen síntomas asociados de estrechamiento, se confirma el diagnóstico de estenosis espinal. Con el aumento de la edad, la aparición de espondilolistesis degenerativa se vuelve más común. La espondilolistesis más común ocurre con el deslizamiento de L4 sobre L5. Frymoyer demostró que la espondilolistesis con estenosis del canal espinal es más frecuente en mujeres diabéticas que se han sometido a una ooforectomía (extirpación de los ovarios). La causa de los síntomas en las piernas puede ser difícil de determinar. Una neuropatía periférica secundaria a la diabetes puede presentar los mismos síntomas que la estenosis espinal. [ 11 ]

Espondiloartritis anquilosante

Diagnóstico

Vértebra lumbar normal que muestra un canal espinal grande y redondo.

El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos. [ 7 ] Algunos pacientes pueden tener un canal estrecho sin síntomas y no requieren terapia.

El canal central lumbar normal tiene un diámetro mediosagital (de adelante hacia atrás) mayor de 13  mm, con un área de 1,45 cm²  . Se habla de estenosis relativa cuando el diámetro anteroposterior del canal mide entre 10 y 13 mm. Existe estenosis absoluta del canal lumbar desde el punto de vista anatómico cuando la medida anteroposterior es de 10 mm o menos. [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]  

Las radiografías simples de la columna lumbar o cervical pueden o no mostrar estenosis espinal. El diagnóstico definitivo se establece mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (RM). La identificación de un estrechamiento del canal espinal confirma el diagnóstico de estenosis espinal. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Prueba de bicicleta de van Gelderen

En 1977, Dyck y Doyle describieron la prueba de la bicicleta estática, un procedimiento sencillo en el que se le pide al paciente que pedalee en una bicicleta estática. Si los síntomas se deben a una enfermedad arterial periférica , el paciente experimentará claudicación, una sensación de que no llega suficiente sangre a las piernas; si los síntomas se deben a una estenosis lumbar, los síntomas se aliviarán cuando el paciente se incline hacia adelante mientras pedalea. Aunque se han logrado avances diagnósticos con los nuevos avances técnicos, la prueba de la bicicleta sigue siendo una forma económica y sencilla de distinguir entre la claudicación causada por una enfermedad vascular y la estenosis espinal. [ 18 ]

resonancia magnética

Resonancia magnética de una estenosis espinal lumbar L4-L5. Anterolistesis L4-L5 de grado I. Hipertrofia de los ligamentos interespinosos asociada a la enfermedad de Baastrup . Hombre de 67 años.

La resonancia magnética (RM) es el método preferido para diagnosticar y evaluar la estenosis espinal en todas las áreas de la columna vertebral, incluyendo la cervical, torácica y lumbar. [ 19 ] [ 20 ] La RM es útil para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical (artritis degenerativa de la columna cervical con daño asociado a la médula espinal). [ 21 ] El hallazgo de degeneración de la médula espinal cervical en la RM puede ser ominoso; la afección se denomina mielomalacia o degeneración medular. Se observa como un aumento de la señal en la RM. En la mielopatía (patología de la médula espinal) debida a cambios degenerativos, los hallazgos suelen ser permanentes y la laminectomía descompresiva no revierte la patología. La cirugía puede detener la progresión de la afección. En los casos en que los cambios en la RM se deben a una deficiencia de vitamina B 12 , se puede esperar una mejor perspectiva de recuperación. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

Establecer el diagnóstico

La detección de estenosis espinal en la columna cervical, torácica o lumbar confirma únicamente la presencia anatómica de una afección estenótica. Esto puede o no correlacionarse con el diagnóstico de estenosis espinal, que se basa en hallazgos clínicos como radiculopatía , claudicación neurogénica, debilidad, disfunción intestinal y vesical, espasticidad , debilidad motora, hiperreflexia y atrofia muscular. Estos hallazgos, obtenidos de la historia clínica y la exploración física del paciente (junto con la demostración anatómica de la estenosis mediante resonancia magnética o tomografía computarizada), establecen el diagnóstico. [ 25 ]

Gestión

Las terapias no quirúrgicas y la laminectomía son el tratamiento estándar para la estenosis espinal lumbar (EEL). [ 26 ] Generalmente se recomienda un tratamiento conservador. [ 7 ] Se aconseja a las personas evitar sobrecargar la zona lumbar, especialmente con la columna extendida. Puede recomendarse un programa de fisioterapia para fortalecer el tronco y mejorar el acondicionamiento aeróbico. [ 7 ] En general, la evidencia científica no es concluyente sobre si el enfoque conservador o el tratamiento quirúrgico es mejor para la estenosis espinal lumbar. [ 27 ]

Medicamento

La evidencia sobre el uso de intervenciones médicas para la estenosis espinal lumbar es escasa. [ 28 ] La calcitonina inyectable, pero no la nasal, puede ser útil para el alivio del dolor a corto plazo. [ 28 ] Los bloqueos epidurales también pueden disminuir el dolor transitoriamente, pero no se ha encontrado evidencia de un efecto a largo plazo. [ 28 ] Agregar corticosteroides a estas inyecciones no mejora el resultado; [ 28 ] [ 29 ] el uso de inyecciones epidurales de esteroides es controvertido y la evidencia de su eficacia es contradictoria. [ 7 ]

Los antiinflamatorios no esteroideos , los relajantes musculares y los analgésicos opioides se utilizan con frecuencia para tratar el dolor lumbar, pero no existen pruebas de su eficacia. [ 7 ]

Cirugía

La cirugía puede considerarse cuando los tratamientos conservadores —incluida la fisioterapia y los medicamentos— no logran aliviar los síntomas después de tres a seis meses. El objetivo principal es la descompresión neural, y la elección de la técnica quirúrgica se adapta a la condición del paciente, las comorbilidades y la evaluación del cirujano. [ 30 ]

Solo descompresión

Este método alivia la compresión nerviosa sin estabilizar la columna vertebral.

  • Laminectomía : Extirpación parcial o total de la lámina para ampliar el canal espinal. [ 31 ]
  • Laminotomía : Extirpación parcial dirigida a raíces nerviosas específicas. [ 32 ]
  • Foraminotomía : Ampliación del foramen neural para aliviar las raíces nerviosas emergentes. [ 33 ]

Descompresión con fusión

Indicada para casos con inestabilidad espinal (como espondilolistesis) o cuando una descompresión amplia podría desestabilizar la columna vertebral. La fusión fija las vértebras mediante injertos óseos e instrumentación, proporcionando estabilidad pero sacrificando la movilidad y aumentando los riesgos de enfermedad del segmento adyacente, una recuperación más prolongada y mayores complicaciones. Los ensayos controlados aleatorizados sugieren que la descompresión con fusión no proporciona un beneficio adicional a largo plazo en comparación con la descompresión sola, a la vez que genera mayores costos. [ 34 ]

Preservación del movimiento

Estas técnicas tienen como objetivo descomprimir la columna vertebral preservando su movilidad.

  • Dispositivos interespinosos (IPD) : Dispositivos como X-STOP actúan como espaciadores entre las apófisis espinosas. Un seguimiento de cuatro años de un ensayo IDE de la FDA mostró una mejora funcional sostenida en la mayoría de los pacientes; [ 35 ] sin embargo, los estudios aleatorizados y los metaanálisis plantean dudas sobre la rentabilidad y la durabilidad, favoreciendo a menudo la descompresión sola. [ 36 ] [ 37 ]
  • Reemplazo de disco artificial (RDA) : En pacientes seleccionados —generalmente individuos jóvenes y activos sin inestabilidad— el RDA reemplaza el disco degenerado con un implante, con el objetivo de mantener el movimiento. Un metaanálisis de 2024 de ensayos controlados aleatorizados y otros estudios encontró que el RDA y la fusión tienen resultados similares en métricas operatorias, complicaciones y tasas de reoperación; el RDA mostró una modesta ventaja en la reducción del dolor de espalda. [ 38 ] Los datos de cohortes a largo plazo demuestran mejoras sostenidas en el dolor, la función y la preservación del movimiento, [ 39 ] aunque los críticos señalan que los hallazgos entre ensayos pueden ser estadísticamente frágiles. [ 40 ]
  • Reemplazo total de facetas : Este procedimiento generalmente está indicado para pacientes con estenosis espinal lumbar y espondilolistesis de hasta grado I ; la inestabilidad de mayor grado generalmente requiere fusión. El reemplazo total de facetas implica la extracción de las articulaciones facetarias después de la descompresión y su reemplazo con un implante destinado a mantener la estabilidad y la movilidad de la columna vertebral. El sistema TOPS (Premia Spine) es un dispositivo de reemplazo de facetas con aprobación de la FDA y CE. En ensayos controlados aleatorizados multicéntricos, TOPS demostró tasas significativamente más altas de éxito clínico en comparación con la fusión a los dos años. [ 41 ] [ 42 ] La aprobación de la FDA incluyó un etiquetado que indicaba superioridad sobre la fusión en los resultados clínicos. [ 43 ] Los análisis económicos de salud han informado sobre la rentabilidad del dispositivo. [ 44 ] Los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que preserva el movimiento casi normal y puede reducir el riesgo de enfermedad del segmento adyacente. [ 41 ] [ 45 ]

Pronóstico

La mayoría de las personas con síntomas leves a moderados no empeoran. [ 7 ] Si bien muchas mejoran a corto plazo después de la cirugía, esta mejora disminuye un poco con el tiempo. [ 7 ] Varios factores presentes antes de la cirugía pueden predecir el resultado después de la cirugía, y las personas con depresión , enfermedad cardiovascular y escoliosis generalmente tienen peores resultados, mientras que aquellas con estenosis más grave antes de la cirugía y mejor salud general tienen mejores resultados. [ 6 ]

La evolución natural de la enfermedad y la degeneración discal conduce al endurecimiento de la articulación intervertebral. Esto provoca la formación de osteofitos , un crecimiento óseo excesivo alrededor de la articulación. Este proceso se denomina espondilosis y forma parte del envejecimiento normal de la columna vertebral. Esto se ha observado en estudios de columnas vertebrales sanas y enfermas. Los cambios degenerativos comienzan a producirse sin síntomas a partir de los 25-30 años. No es infrecuente que las personas experimenten al menos un episodio grave de lumbalgia antes de los 35 años. Se espera que este dolor mejore y se vuelva menos frecuente a medida que el individuo desarrolla la formación de osteofitos alrededor de los discos. [ 46 ]

En el sistema de compensación laboral de EE. UU., una vez alcanzado el umbral de dos cirugías mayores de columna, la gran mayoría de los trabajadores nunca regresa a ningún tipo de empleo remunerado. Más allá de dos cirugías de columna, es probable que cualquier otra empeore la condición del paciente, en lugar de mejorarla. [ 47 ]

Epidemiología

Existen muchas causas de estenosis espinal, pero los cambios degenerativos son un precursor de la aparición de síntomas en la estenosis espinal. [ 48 ] Si bien se desconoce la prevalencia exacta de la estenosis espinal lumbar degenerativa, se estima que oscila entre el 1,7 % y el 13,1 %. [ 49 ] Sin embargo, los resultados de estas estadísticas han sido cuestionados. Esto se debe principalmente a la falta de claridad en los criterios diagnósticos. Por ejemplo, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son las formas más comunes de diagnosticar la estenosis espinal lumbar, pero no existen definiciones clínicamente significativas de estrechamiento del canal, el foramen o la región subarticular.

Además, los tipos lumbar y cervical son más comunes que la estenosis torácica, que es menos frecuente. [ 50 ] Si bien la estenosis puede presentarse aislada en una región de la columna vertebral, la estenosis espinal del desarrollo probablemente afectará tanto a la sección cervical como a la lumbar. [ 51 ]

La edad en que las personas desarrollan estenosis espinal está correlacionada con cambios en la biomecánica de la articulación. [ 48 ] Debido a esto, ha habido una tendencia creciente observada recientemente por los médicos, de que la estenosis espinal lumbar se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes mayores. El dolor lumbar representa el 17% de todas las consultas médicas de personas de 65 años o más. [ 52 ] En esta población, una gran parte del dolor radicular no proviene de patología discal, sino de estenosis espinal lumbar. [ 52 ] Según Kalff et al., el 21% de las personas mayores de 60 años tienen estenosis espinal lumbar, como se confirmó mediante cribado radiológico. [ 53 ] La estenosis espinal lumbar degenerativa se ha observado predominantemente en la población de 50 a 60 años. Un estudio reciente en Japón encontró que la incidencia de LSS aumenta con la edad. El estudio respalda que la incidencia de LSS aumenta gradualmente en los siguientes grupos de edad: 1,7-2,2% en la población de 40-49 años y 10,3%-11,2% en la población de 70-79 años. [ 54 ] Se estima que alrededor de 200.000 adultos están afectados por LSS en los Estados Unidos y que para el año 2025, esta cifra aumentará a 64 millones de ancianos. [ 49 ] El síndrome se presenta en el 12% de los hombres mayores que viven en la comunidad [ 55 ] y hasta en el 21% de los que viven en comunidades de jubilados. [ 52 ]

La estenosis espinal generalmente afecta más a hombres que a mujeres. Un estudio realizado en Ginebra halló que la proporción entre hombres y mujeres es de 1,28. [ 56 ] Además, indicó que, si bien la enfermedad está fuertemente relacionada con el envejecimiento, los hombres se ven afectados a una edad más temprana que las mujeres. Esto probablemente se deba a una mayor carga de trabajo y a un índice de masa corporal (IMC) más elevado. [ 56 ] Aunque la estenosis espinal tiende a afectar más a hombres que a mujeres, la espondilolistesis degenerativa asociada a la estenosis espinal es más frecuente en mujeres. [ 48 ] La ocupación, la raza y un diámetro del canal más pequeño tampoco parecen tener correlación con el desarrollo de la estenosis espinal. [ 48 ]

Además, se observa un aumento desproporcionado en la realización de cirugías de columna. La incidencia en Suecia durante la década de 1980 fue de 5 por cada 100 000 habitantes y aumentó un 300 % entre 1987 y 1999. [ 57 ] En 2013, Suecia reportó nuevamente una incidencia de 40 por cada 100 000 habitantes. [ 57 ] El gran aumento en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad es bien conocido y estudiado. Estados Unidos también ha seguido tendencias similares.

Historia

Una descripción de LSS fue publicada por Sachs y Frankel en 1900, [ 58 ] pero la primera descripción clínica de LSS generalmente se atribuye al neurocirujano holandés Henk Verbiest, cuyo informe apareció en 1954. [ 6 ] [ 7 ] [ 59 ]

La estenosis espinal comenzó a reconocerse como una afección incapacitante en las décadas de 1950 y 1970. Las personas que experimentan dolor de espalda y otros síntomas suelen tener canales espinales más grandes que las personas asintomáticas. [ 60 ] Un canal lumbar de tamaño normal raramente se encuentra en personas con enfermedad discal o que requieren una laminectomía. [ 46 ]

Durante las décadas de 1970 y 1980, muchos informes de casos mostraron tasas de éxito en el tratamiento quirúrgico, pero estos se basaron en la evaluación subjetiva de los cirujanos. [ 7 ] En 1992, Johnsson, Rosén y Udén describieron la historia natural de la estenosis espinal lumbar (EEL), con diferentes conclusiones sobre el pronóstico y el tratamiento: "El 70% de los pacientes no reportaron cambios significativos en los síntomas, el 15% mostró una mejoría significativa, mientras que el 15% mostró cierto deterioro. [ 61 ] Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lumbar y que el deterioro neurológico significativo es raro." [ 7 ]

Sociedad y cultura

Estados Unidos

Según las normas promulgadas por los Títulos II y XVI de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos , la estenosis espinal se reconoce como una condición discapacitante en la Lista 1.04 C. La lista establece: "Estenosis espinal lumbar que produce claudicación neurogénica , establecida mediante hallazgos en imágenes médicamente aceptables apropiadas, manifestada por dolor y debilidad crónicos no radiculares, y que resulta en la incapacidad para caminar eficazmente, según se define en 1.00B2b". [ 62 ] La regulación está redactada específicamente para la estenosis lumbar. [ 63 ]

Referencias

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