Cirugía de pulmón

Antes de la llegada de la quimioterapia para la tuberculosis en la década de 1940, la enfermedad se trataba mediante la terapia de colapso. ^{[ 9 ]} Esta consistía en la creación de un neumotórax artificial , con el objetivo de inducir el reposo del pulmón infectado para limitar la propagación de la infección y acelerar la curación. La naturaleza traumática de la terapia de colapso y el descubrimiento de fármacos antituberculosos la han vuelto obsoleta. ^{[ 10 ]}

El cáncer de pulmón se puede clasificar en dos tipos principales: cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) y cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El CPCNP, el más común de los dos tipos, es un grupo de cánceres que incluye el carcinoma de células escamosas , el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes . ^{[ 11 ]} El CPCP es altamente agresivo y se compone de células pequeñas ovoides. ^{[ 12 ]} La resección quirúrgica se utiliza con fines curativos en el CPCNP en estadios I-III y con fines paliativos en el estadio IV. ^{[ 13 ]}

Un neumotórax , también conocido como colapso pulmonar, es una acumulación de aire fuera del pulmón en la cavidad pleural. ^{[ 14 ]} Según su etiología, un neumotórax se clasifica como espontáneo, traumático e iatrogénico . Un neumotórax espontáneo se clasifica además en primario y secundario; el primero ocurre en individuos sin enfermedad pulmonar clínica y el segundo como complicación de una enfermedad pulmonar preexistente. ^{[ 15 ]}

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un grupo de enfermedades que provocan la obstrucción del flujo aéreo y, por lo tanto, causan problemas respiratorios. La EPOC incluye el enfisema y la bronquitis crónica . ^{[ 16 ]}

La fibrosis quística es una enfermedad genética causada por una mutación que produce defectos en el movimiento de sal y agua dentro y fuera de las células, lo que puede causar mucosidad pegajosa en los conductos y vías del cuerpo, como en los pulmones. ^{[ 17 ]}

La hipertensión pulmonar se produce como resultado de una presión excesiva en los vasos sanguíneos que van del corazón a los pulmones. En los casos de hipertensión pulmonar, es frecuente observar un aumento de la masa muscular en las paredes de los vasos sanguíneos pulmonares. Si bien existen tratamientos como la oxigenoterapia y medicamentos para reducir la inflamación, en algunos casos extremos puede ser necesario un trasplante de pulmón. ^{[ 18 ]}

La fibrosis pulmonar idiopática causa cicatrices en los pulmones, lo que provoca dificultad para respirar. Aún se desconocen las causas exactas de esta enfermedad; sin embargo, entre los métodos de prevención se incluyen el autocuidado, como dejar de fumar y hacer ejercicio. También se utilizan comúnmente medicamentos como la pirfenidona y el nintedanib para reducir la cicatrización pulmonar. El trasplante de pulmón es eficaz en algunos casos, pero depende de la disponibilidad de pulmones de donantes sanos. ^{[ 19 ]}

La neumonectomía es la extirpación quirúrgica de un pulmón completo. Debido a la alta morbilidad y mortalidad del procedimiento, su viabilidad para el tratamiento del cáncer de pulmón es objeto de debate. ^{[ 23 ]} Sin embargo, la neumonectomía aún se utiliza para carcinomas pulmonares grandes y de localización central o que han invadido las cisuras interlobulares. Otra indicación para el uso de este procedimiento es la destrucción pulmonar debida a infecciones crónicas.

Durante una neumonectomía, se accede a la cavidad pleural mediante una toracotomía . Con acceso directo al tumor, se reevalúa la necesidad de realizar la neumonectomía. Una vez que los cirujanos deciden proceder con el procedimiento, se disecan secuencialmente las estructuras hiliares . La arteria pulmonar y, posteriormente, las venas pulmonares se seccionan mediante grapado. A continuación, se secciona el bronquio principal con un bisturí y se extrae el pulmón de la cavidad pleural. El muñón bronquial se cierra posteriormente con suturas de poliglactina . Finalmente, se disecan los ganglios linfáticos mediastínicos . ^{[ 22 ]}

Una lobectomía es la extirpación quirúrgica de uno de los cinco lóbulos pulmonares (lóbulo superior derecho, lóbulo medio derecho, lóbulo inferior derecho, lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo). ^{[ 24 ]} Las lobectomías son el tipo más común de cirugía pulmonar y la operación estándar para la mayoría de los pacientes con CPNM. ^{[ 25 ]} Aunque las técnicas quirúrgicas específicas varían para cada lóbulo, el flujo de trabajo general es idéntico. El lóbulo que se va a resecar se visualiza primero mediante toracotomía o toracoscopia . A continuación, se extraen los ganglios linfáticos circundantes para comprobar si hay metástasis. Después de confirmar que no se ha producido metástasis, la vascularización del lóbulo se controla mediante la división de los vasos sanguíneos con una grapadora . El grapado también se utiliza para dividir el bronquio lobular y posteriormente separar el lóbulo a lo largo de la(s) fisura(s) pulmonar(es). Después de extirpar el lóbulo, se completa la disección de los ganglios linfáticos.

Existen consideraciones específicas para ciertos lóbulos. Las lobectomías medias derechas no suelen realizarse solas, sino que forman parte de una bilobectomía junto con una lobectomía superior o inferior derecha. Las lobectomías superiores izquierdas requieren precaución adicional para evitar las ramas arteriales de la cisura y la arteria pulmonar proximal . ^{[ 21 ]} Otro riesgo es la proximidad del nervio laríngeo recurrente a los ganglios linfáticos mediastínicos superiores, lo que aumenta el riesgo de lesión durante la disección ganglionar. ^{[ 26 ]} Por lo tanto, se requiere un estudio de deglución si se sospecha daño nervioso en el postoperatorio. ^{[ 13 ]}

Las segmentectomías son la extirpación quirúrgica de segmentos broncopulmonares y a menudo implican la extirpación de dos segmentos adyacentes. Primero se identifican las ramas arteriales pulmonares de los segmentos y luego se seccionan. A continuación, se utiliza grapado para seccionar los bronquios segmentarios y separar los segmentos del pulmón. ^{[ 13 ]} En comparación con las lobectomías, este procedimiento tiene una mayor tasa de supervivencia para pacientes en estadio 1A con tumores de ≤ 2  cm de diámetro. ^{[ 28 ]}

La resección en cuña consiste en la extirpación no anatómica de un fragmento de tejido de forma triangular de los pulmones. La utilidad de la resección en cuña en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es objeto de debate. Actualmente, se utiliza en pacientes con CPCNP con función pulmonar reducida o en pacientes con tuberculosis pulmonar que presentan múltiples lesiones que no respetan los límites intersegmentarios. ^{[ 13 ]}

La resección de una ampolla consiste en la extirpación quirúrgica de una o más ampollas , pequeñas acumulaciones de aire entre el pulmón y la pleura visceral. Las ampollas pueden unirse para formar quistes más grandes llamados bullas. La ruptura de las ampollas o bullas produce una fuga de aire al espacio pleural, causando un neumotórax espontáneo. En la mayoría de los casos, los pacientes no son conscientes de la presencia de ampollas hasta que se detectan mediante tomografía computarizada o causan síntomas perceptibles como dolor torácico. ^{[ 29 ]}

La resección de ampollas puede realizarse mediante minitoracotomía o toracoscopia. Tras la inspección de la cavidad torácica, las ampollas identificadas se extirpan mediante disección y grapado. Para prevenir la formación de futuras ampollas, este procedimiento suele ir acompañado de pleurodesis. ^{[ 22 ]}

La pleurodesis es la obliteración del espacio pleural, que se logra mediante la adhesión de la pleura visceral de la superficie pulmonar a la pleura costal de la pared torácica. La adhesión se produce por la inflamación y la posterior cicatrización de las capas pleurales. La inflamación puede ser inducida por irritación física o química. La primera se utiliza comúnmente en pacientes jóvenes e implica abrasión quirúrgica. La segunda implica la instilación de un esclerosante químico, generalmente talco estéril , a través de un tubo torácico. Otros agentes esclerosantes incluyen tetraciclina y bleomicina . ^{[ 30 ]} Después de la instilación del esclerosante, se puede cambiar al paciente de posición para asegurar una distribución uniforme. ^{[ 13 ]} Debido al dolor de esta operación, se acompaña de anestesia local . La pleurodesis también se utiliza en el derrame pleural recurrente , una consecuencia común del cáncer de pulmón. ^{[ 30 ]}

Los métodos para la preservación de pulmones de donantes son imprescindibles para aumentar la disponibilidad de pulmones para trasplante, lo que a su vez incrementa la eficacia del tratamiento, ya que una mayor disponibilidad de pulmones para trasplante permite que más personas sean candidatas al tratamiento/trasplante. Antes de extraer un órgano del donante para el trasplante, este se lava con una solución de preservación a baja temperatura que contiene elementos esenciales como electrolitos y nutrientes. Posteriormente, el órgano se envasa en hielo húmedo para su conservación. ^{[ 32 ]} Una terapia denominada perfusión pulmonar ex vivo , que se utiliza habitualmente en el pulmón del donante justo antes del trasplante, mejora la calidad del órgano y puede hacer que órganos previamente no aptos sean seguros para el trasplante. ^{[ 33 ]}

La neumonectomía conlleva sus propios riesgos, siendo las complicaciones más comunes la arritmia cardíaca y la fibrilación auricular (o aleteo auricular), que suele presentarse en los tres primeros días posteriores a la cirugía. Además, otros riesgos posteriores a esta intervención incluyen: hernia cardíaca, complicaciones pulmonares (p. ej., neumonía ), fístula broncopleural, edema pulmonar , disfunción multiorgánica, lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e insuficiencia renal aguda posoperatoria. ^{[ 38 ]}

Las lobectomías comparten muchas de las complicaciones asociadas a las neumonectomías. Sin embargo, entre los riesgos adicionales que pueden derivarse de una lobectomía se incluyen el empiema , que es una acumulación de pus en la cavidad torácica, y el derrame pleural , que se produce como consecuencia de la acumulación de líquido en el espacio entre el pulmón y la pared torácica interna. ^{[ 39 ]}

Al igual que en otras resecciones anatómicas, la arritmia cardíaca es una complicación importante de la segmentectomía. Además, puede producirse una hemorragia en la cavidad pleural debido a una lesión de la arteria pulmonar o sus ramas. Los pacientes también pueden desarrollar un neumotórax contralateral , lo que requiere la colocación de un tubo torácico para eliminar el aire de la cavidad pleural. ^{[ 40 ]}

Las resecciones en cuña comparten las complicaciones de las resecciones anatómicas. ^{[ 41 ]} Sin embargo, las primeras generalmente tienen una menor mortalidad del paciente. ^{[ 30 ]} Las principales complicaciones de la resección de la ampolla son la fuga de aire prolongada y la recurrencia del neumotórax. ^{[ 42 ]}

La pleurodesis puede provocar fiebre debido a la respuesta inflamatoria inducida. ^{[ 43 ]} La pleurodesis química, específicamente la que utiliza talco, también puede causar SDRA a través de la absorción sistémica del esclerosante. ^{[ 44 ]}

El trasplante de pulmón es un tratamiento complejo que puede brindar resultados eficaces; sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos, entre los que se incluyen: hemorragia, infección, obstrucción de los vasos sanguíneos que irrigan los nuevos pulmones, obstrucción de las vías respiratorias, edema pulmonar grave y posible formación de coágulos sanguíneos. ^{[ 45 ]}