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Manejo de la obesidad

Porcentaje de adultos con sobrepeso El tratamiento de la obesidad puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos o cirugía. Si bien muchos estudios han buscado interve...

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Porcentaje de adultos con sobrepeso

El tratamiento de la obesidad puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos o cirugía. Si bien muchos estudios han buscado intervenciones eficaces, actualmente no existe ninguna intervención eficaz, bien definida y basada en la evidencia para prevenir la obesidad. [ 1 ]

El tratamiento para la obesidad a menudo consiste en la pérdida de peso a través de una nutrición saludable y el aumento del ejercicio físico . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Una revisión de 2007 concluyó que ciertos subgrupos, como aquellos con diabetes tipo 2 y las mujeres que se someten a una pérdida de peso, muestran beneficios a largo plazo en la mortalidad por todas las causas, mientras que los resultados a largo plazo para los hombres "no están claros y necesitan más investigación". [ 6 ]

El tratamiento más eficaz para la obesidad es la cirugía bariátrica . [ 7 ] La ​​cirugía para la obesidad severa se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio halló una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (dependiendo del tipo de procedimiento realizado) a los 10  años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [ 8 ] Otro estudio también halló una menor mortalidad en quienes se sometieron a cirugía bariátrica para la obesidad severa. [ 9 ]

Los programas de dieta pueden producir pérdida de peso a corto plazo y, en menor medida, a largo plazo. Se logran mejores resultados en la pérdida de peso, incluso entre poblaciones desfavorecidas , cuando una nutrición adecuada se combina regularmente con ejercicio físico y asesoramiento. [ 4 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] Los cambios en la dieta y el estilo de vida son eficaces para limitar el aumento excesivo de peso durante el embarazo y mejoran los resultados tanto para la madre como para el niño. [ 14 ]

Se han aprobado varios medicamentos para tratar la obesidad con tasas de pérdida de peso variables, entre el 3 % y el 21 %, pero es muy común recuperar el peso perdido tras su interrupción. Se recomienda que los medicamentos se utilicen únicamente en combinación con cambios en el estilo de vida. [ 15 ] Tras suspender el tratamiento con agonistas del GLP-1, como semaglutida, liraglutida y tirzepatida, las personas recuperan, en promedio, más de la mitad (50-70 %) del peso perdido en el plazo de un año. [ 16 ] [ 17 ]

Dieta

Las dietas para promover la pérdida de peso se pueden dividir en cuatro categorías: bajas en grasas , bajas en carbohidratos , bajas en calorías y muy bajas en calorías . [ 19 ] Muchos patrones dietéticos son efectivos. [ 4 ] Un metaanálisis de seis ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias entre tres de los principales tipos de dieta (baja en calorías, baja en carbohidratos y baja en grasas), con una pérdida de peso de 2 a 4 kilogramos (4,4 a 8,8 lb) en todos los estudios. [ 19 ] A los dos años, estos tres métodos dieron como resultado una pérdida de peso similar independientemente de los macronutrientes enfatizados. [ 20 ] Las dietas altas en proteínas no parecen hacer ninguna diferencia. [ 21 ] Una dieta alta en azúcares añadidos como los de los refrescos aumenta el peso. [ 22 ] Hay evidencia de que la dieta por sí sola puede ser efectiva para la pérdida de peso y la mejora de la salud de las personas obesas. [ 4 ] [ 10 ] Sin embargo, un estudio amplio en adultos encontró que la obesidad se asociaba con diferencias en la estructura cerebral, debido principalmente a factores genéticos compartidos, lo que sugiere que las intervenciones para la obesidad no deberían centrarse únicamente en el contenido energético, sino también tener en cuenta el perfil neuroconductual con el que la obesidad está genéticamente asociada. [ 23 ] 

Las Guías Alimentarias para Estadounidenses y el NICE del Reino Unido recomiendan dietas con restricción calórica para personas con sobrepeso . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 24 ]

Ejercicio

Con el uso, los músculos consumen energía derivada tanto de la grasa como del glucógeno . Debido al gran tamaño de los músculos de las piernas, caminar, correr y andar en bicicleta son los medios de ejercicio más efectivos para reducir la grasa corporal. [ 25 ] El ejercicio afecta el equilibrio de macronutrientes. Durante el ejercicio moderado, equivalente a una caminata rápida, hay un cambio hacia un mayor uso de la grasa como combustible. [ 26 ] [ 27 ] Para mantener la salud, la Asociación Americana del Corazón recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al menos 5 días a la semana.

La Colaboración Cochrane descubrió que el ejercicio por sí solo producía una pérdida de peso limitada. Sin embargo, en combinación con la dieta, resultó en una  pérdida de peso de 1 kilogramo en comparación con la dieta sola. Se observó una pérdida de 1,5 kilogramos (3,3 libras) con un mayor grado de ejercicio. [ 28 ] Aunque el ejercicio realizado en la población general tiene efectos modestos, se encuentra una curva de dosis-respuesta  y el ejercicio muy intenso puede conducir a una pérdida de peso sustancial. Durante 20 semanas de entrenamiento militar básico sin restricciones dietéticas, los reclutas militares obesos perdieron 12,5 kg (28 lb) . [ 29 ] Los altos niveles de actividad física parecen ser necesarios para mantener la pérdida de peso. [ 30 ] Un podómetro parece útil para la motivación. En un promedio de 18 semanas de uso, la actividad física aumentó en un 27%, lo que resultó en una disminución de 0,38 en el IMC. [ 31 ]  

Se ha demostrado que las señales que fomentan el uso de escaleras, así como las campañas comunitarias, son eficaces para aumentar la actividad física en la población. [ 32 ] La ciudad de Bogotá , Colombia, por ejemplo, cierra 113 kilómetros (70 millas) de calles todos los domingos y días festivos para facilitar que sus ciudadanos hagan ejercicio. Estas zonas peatonales forman parte de un esfuerzo para combatir las enfermedades crónicas, incluida la obesidad. [ 33 ] 

En un esfuerzo por combatir el problema, una escuela primaria en Australia instituyó un aula de pie en 2013. [ 34 ]

Hay evidencia de que el ejercicio por sí solo no es suficiente para producir una pérdida de peso significativa, pero la combinación de dieta y ejercicio proporciona los mayores beneficios para la salud y la pérdida de peso a largo plazo. [ 4 ] [ 10 ]

Programas para bajar de peso

Los programas de pérdida de peso implican cambios en el estilo de vida, incluyendo modificaciones en la dieta, actividad física y terapia conductual. Esto puede incluir comer porciones más pequeñas , reducir el consumo de ciertos tipos de alimentos y hacer un esfuerzo consciente para hacer más ejercicio. Estos programas también permiten a las personas conectarse con un grupo de otras personas que intentan perder peso, con la esperanza de que los participantes formen relaciones mutuamente motivadoras y alentadoras. [ 35 ] Se recomienda que, para obtener un beneficio en la pérdida de peso, los programas sean intensivos, con al menos 12 sesiones a lo largo de seis meses. También se recomienda que todos los adultos con sobrepeso u obesidad tengan acceso a estos programas. [ 15 ] Estos programas pueden impartirse en grupo, individualmente o mediante telemedicina . Los medicamentos para la obesidad pueden combinarse con los programas de pérdida de peso. Los programas de pérdida de peso provocan una pérdida de peso del 1 al 9 % a los 12-24 meses, mientras que otras estimaciones de programas de mayor intensidad muestran una pérdida de peso del 5 al 10 % a los 6-12 meses. [ 15 ]

Existen varios programas populares, entre ellos Weight Watchers , Comedores Compulsivos Anónimos y Jenny Craig . Estos parecen proporcionar una modesta pérdida de peso ( 2,9 kg; 6,4 lb ) en comparación con las dietas por cuenta propia ( 0,2 kg; 0,44 lb ) durante un período de dos años, [ 10 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] de manera similar a las dietas no comerciales. [ 4 ] [ 10 ] A partir de 2005, no había suficiente evidencia científica para determinar si los programas basados ​​en Internet producen una pérdida de peso efectiva. [ 40 ] El gobierno chino ha introducido una serie de "granjas de grasa" donde los niños obesos van para realizar ejercicio reforzado y ha aprobado una ley que exige a los estudiantes hacer ejercicio o practicar deportes durante una hora al día en la escuela (véase Obesidad en China ). [ 41 ] [ 42 ]    

En un entorno estructurado con un terapeuta capacitado, estas intervenciones producen una pérdida de peso promedio de hasta 8  kg en 6 meses a 1 año, [ 4 ] y el 67% de las personas que perdieron más del 10% de su masa corporal mantuvieron o continuaron perdiendo peso un año después. [ 43 ] Hay una recuperación gradual de peso después del primer año de aproximadamente 1 a 2  kg por año, pero a largo plazo esto todavía resulta en pérdida de peso. [ 4 ] Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes se reducen durante varios años después de participar en un programa de control de peso, incluso si las personas recuperaron peso. [ 44 ] [ 45 ]

Asistir a reuniones grupales para programas de reducción de peso en lugar de recibir apoyo individualizado puede aumentar la probabilidad de que las personas obesas bajen de peso. Quienes participaron en grupos tuvieron más tiempo de tratamiento y fueron más propensos a perder suficiente peso para mejorar su salud. Los autores del estudio sugirieron que una explicación para la diferencia es que los participantes del grupo pasaron más tiempo con el clínico (o quien impartió el programa) que quienes recibieron apoyo individualizado. [ 46 ] [ 47 ]

Los programas dietéticos integrales, que brindan asesoramiento, objetivos para la ingesta de calorías y el ejercicio, pueden ser más eficientes que las dietas sin orientación ("autoayuda"), [ 10 ] [ 48 ] [ 49 ] aunque la evidencia es muy limitada. [ 50 ] Después de modificaciones integrales del estilo de vida, la pérdida de peso promedio mantenida es de más de 3 kg (6.6 lb) o 3% de la masa corporal total, y podría mantenerse durante cinco años, [ 12 ] y hasta el 20% de las personas mantienen una pérdida de peso de al menos el 10% (promedio de 33 kg). [ 11 ] Hay cierta evidencia de que la pérdida de peso rápida produce una mayor pérdida de peso a largo plazo que la pérdida de peso gradual. [ 10 ] [ 12 ] Los cambios moderados e integrales del estilo de vida en el sitio producen una mayor pérdida de peso que la atención habitual, de 2 a 4 kg en promedio en 6 a 12 meses. [ 4 ] Los programas integrales de alta intensidad suelen producir una mayor pérdida de peso que los de intensidad moderada o baja, y entre el 35 % y el 60 % de las personas con sobrepeso mantienen una pérdida de peso superior a 5 kg después de 2 años. [ 4 ]     

El NICE diseñó un conjunto de criterios esenciales que deben cumplir las organizaciones comerciales de control de peso para obtener la aprobación. [ 51 ]

El Modelo Transteórico (MTT) se ha utilizado como marco para el diseño de programas de modificación del estilo de vida, incluyendo el control del peso. Una revisión sistemática reveló que no existe suficiente evidencia para extraer conclusiones sobre los efectos de los programas basados ​​en el MTT dirigidos a la pérdida de peso que incluyen intervenciones dietéticas o de actividad física , o ambas (y también combinadas con otras intervenciones), en la pérdida de peso sostenible (un año o más) en adultos con sobrepeso y obesidad. Sin embargo, evidencia de muy baja calidad indica que este enfoque puede inducir cambios positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como un aumento en la duración y frecuencia del ejercicio , una mejora en el consumo de frutas y verduras y una reducción en la ingesta de grasas en la dieta. [ 52 ]

Medicamento

El envase de cartón de dos medicamentos para el tratamiento de la obesidad. Arriba se muestra orlistat bajo la marca Xenical en un envase blanco con el logotipo de Roche. Abajo se muestra sibutramina bajo la marca Meridia. Orlistat también está disponible como Alli en el Reino Unido. La letra A del logotipo de Abbott Laboratories se encuentra en la parte inferior del envase.
Orlistat (Xenical), el medicamento más utilizado para tratar la obesidad, y sibutramina (Meridia), un medicamento retirado del mercado debido a efectos secundarios cardiovasculares.

Medicamentos contra la obesidad actualmente aprobados por la FDA para la pérdida de peso.

Actualmente, la FDA ha aprobado varios medicamentos contra la obesidad para su uso a largo plazo. [ 15 ]

Otros medicamentos

  • El bupropión , el topiramato , la metformina , la zonisamida y la anfetamina se utilizan a veces fuera de las indicaciones aprobadas para la pérdida de peso. [ 58 ] [ 59 ] [ 15 ]
  • La utilidad de ciertos fármacos depende de las comorbilidades presentes. La metformina es la preferida en diabéticos con sobrepeso y en aquellos que aumentan de peso, ya que puede producir una leve pérdida de peso en comparación con las sulfonilureas o la insulina . [ 60 ] [ 61 ] Las tiazolidinedionas , por otro lado, pueden causar aumento de peso, pero disminuyen la obesidad central. [ 62 ] Los diabéticos también logran una modesta pérdida de peso con fluoxetina y orlistat durante 12 a 57  semanas. [ 63 ]
  • La sibutramina (Meridia), que actúa en el cerebro inhibiendo la desactivación de los neurotransmisores y, por lo tanto, disminuyendo el apetito, fue retirada del mercado del Reino Unido en enero de 2010 y de los mercados de Estados Unidos y Canadá en octubre de 2010 debido a preocupaciones cardiovasculares. [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] En 2010 se descubrió que la sibutramina aumenta el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular. [ 67 ] [ 68 ]
  • La leptina humana recombinante es muy eficaz en personas con obesidad debida a una deficiencia congénita completa de leptina, ya que disminuye la ingesta de energía y posiblemente aumenta el gasto energético. Sin embargo, esta afección es poco frecuente y este tratamiento no es eficaz para inducir la pérdida de peso en la mayoría de las personas con obesidad. Se está investigando si ayuda o no a mantener la pérdida de peso. [ 69 ]
  • Aunque se ha planteado la hipótesis de que la suplementación con vitamina D podría ser un tratamiento eficaz para la obesidad, los estudios no lo respaldan. [ 70 ] Tampoco existe evidencia sólida para recomendar medicamentos a base de hierbas para la pérdida de peso. [ 71 ] [ 15 ]

Cirugía

La cirugía bariátrica ("cirugía para bajar de peso") es el uso de intervención quirúrgica en el tratamiento de la obesidad. Como toda operación puede tener complicaciones, la cirugía solo se recomienda para personas con obesidad severa (IMC  >  40) que no han logrado bajar de peso con modificaciones dietéticas y tratamiento farmacológico. La cirugía para bajar de peso se basa en varios principios: los dos enfoques más comunes son la reducción del volumen del estómago (por ejemplo, mediante banda gástrica ajustable y gastroplastia vertical con banda ), que produce una sensación de saciedad más temprana, y la reducción de la longitud del intestino que entra en contacto con los alimentos (por ejemplo, mediante bypass gástrico o bypass duodenoyeyunal endoscópico [ 72 ] [ 73 ] ), que reduce directamente la absorción. La cirugía de banda es reversible, mientras que las operaciones de acortamiento intestinal no lo son. Algunos procedimientos se pueden realizar por laparoscopia . Las complicaciones de la cirugía para bajar de peso son frecuentes. [ 74 ]

La cirugía para la obesidad severa se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (dependiendo del tipo de procedimiento realizado) a los 10  años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [ 8 ] También se ha encontrado una marcada disminución en el riesgo de diabetes mellitus , enfermedad cardiovascular y cáncer después de la cirugía bariátrica. [ 8 ] [ 75 ] La pérdida de peso marcada ocurre durante los primeros meses después de la cirugía, y la pérdida se mantiene a largo plazo. La cirugía bariátrica, en particular el bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga, han demostrado eficacia en promover la pérdida de peso y mejorar los resultados de la diabetes entre personas con obesidad severa. Una actualización de evidencia de 2021 para clínicos encontró que los pacientes de bypass gástrico en Y de Roux experimentaron resultados ligeramente mejores de pérdida de peso y control de la diabetes que los pacientes de gastrectomía en manga, aunque con un mayor riesgo de rehospitalización y necesidad de cirugías adicionales. [ 76 ]

En un estudio se observó un aumento inexplicable de muertes por accidentes y suicidio, pero esto no contrarrestó el beneficio en términos de prevención de enfermedades. [ 75 ] Al comparar las dos técnicas principales, se encontró que los procedimientos de bypass gástrico conducen a una pérdida de peso un 30 % mayor que los procedimientos de banda gástrica un año después de la cirugía. [ 77 ] Para las personas obesas con enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) , la cirugía bariátrica mejora o cura el hígado. [ 78 ] [ 79 ]

Una dieta preoperatoria, como las dietas bajas en calorías o muy bajas en calorías , se suele recomendar para reducir el volumen hepático en un 16-20%, y la pérdida de peso preoperatoria es el único factor asociado con la pérdida de peso postoperatoria. [ 80 ] [ 81 ] La pérdida de peso preoperatoria puede reducir el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria. [ 80 ] [ 82 ] [ 83 ] aunque no hay suficiente evidencia de si la pérdida de peso preoperatoria puede ser beneficiosa para reducir la morbilidad o las complicaciones a largo plazo. [ 83 ] [ 84 ] La pérdida de peso y la disminución del tamaño del hígado pueden ser independientes de la cantidad de restricción calórica. [ 81 ]

El bypass ileoyeyunal , en el que se desvía el tracto digestivo para evitar el intestino delgado, fue una cirugía experimental diseñada como remedio para la obesidad mórbida.

Los efectos de la liposucción sobre la obesidad no están del todo claros. Algunos estudios pequeños muestran beneficios [ 85 ] , mientras que otros no muestran ninguno [ 86 ] . Un tratamiento que consiste en la colocación de un balón intragástrico mediante gastroscopia ha resultado prometedor. Un tipo de balón produjo una pérdida de peso de 5,7  unidades de IMC en 6  meses, o 14,7 kg (32 lb) . Sin embargo, es común recuperar el peso perdido tras su extracción, y el 4,2% de las personas no toleraron el dispositivo [ 87 ] .  

Un simulador nervioso implantable que mejora la sensación de plenitud fue aprobado por la FDA en 2015. [ 88 ]

En 2016, la FDA aprobó un dispositivo de terapia de aspiración que extrae los alimentos del estómago y los expulsa al exterior, disminuyendo así la ingesta calórica. [ 89 ] En 2015, un ensayo mostró resultados prometedores. [ 90 ]

Política sanitaria

La obesidad es un problema complejo de salud pública y política debido a su prevalencia, costos y efectos en la salud. [ 91 ] Por lo tanto, su manejo requiere cambios en el contexto social más amplio y esfuerzos por parte de las comunidades, las autoridades locales y los gobiernos. [ 92 ] Los esfuerzos de salud pública buscan comprender y corregir los factores ambientales responsables de la creciente prevalencia de la obesidad en la población. Las soluciones buscan cambiar los factores que causan el consumo excesivo de energía alimentaria e inhiben la actividad física. Los esfuerzos incluyen programas de comidas reembolsados ​​por el gobierno federal en las escuelas, limitar el marketing directo de comida chatarra a los niños, [ 93 ] y disminuir el acceso a bebidas azucaradas en las escuelas. [ 94 ] La Organización Mundial de la Salud recomienda gravar las bebidas azucaradas. [ 95 ] Al construir entornos urbanos, se han hecho esfuerzos para aumentar el acceso a los parques y desarrollar rutas peatonales. [ 96 ]

Las campañas en los medios de comunicación masiva parecen tener una eficacia limitada para modificar comportamientos que influyen en la obesidad. Sin embargo, pueden aumentar el conocimiento y la concienciación sobre la actividad física y la dieta, lo que podría generar cambios a largo plazo. Las campañas también podrían reducir el tiempo que se pasa sentado o acostado e influir positivamente en la intención de realizar actividad física. [ 97 ] [ 98 ] El etiquetado nutricional con información energética en los menús podría contribuir a reducir la ingesta de energía al comer en restaurantes. [ 99 ]

Dado que existe una relación entre la obesidad y los viajes en automóvil, las intervenciones relacionadas con la infraestructura de transporte (por ejemplo, políticas destinadas a fomentar el uso del transporte público) podrían reducir potencialmente la obesidad. [ 100 ] [ 101 ]

Protocolos clínicos

Gran parte del mundo occidental ha creado guías de práctica clínica en un intento de abordar las crecientes tasas de obesidad. Australia, [ 102 ] Canadá, [ 5 ] la Unión Europea, [ 103 ] el Reino Unido, [ 104 ] y los Estados Unidos [ 105 ] han publicado declaraciones desde 2004.

En una guía de práctica clínica del Colegio Estadounidense de Médicos , se hacen las siguientes cinco recomendaciones: [ 105 ]

  1. Las personas con un IMC superior a 30 deben recibir asesoramiento sobre dieta, ejercicio y otras intervenciones conductuales pertinentes, y establecer un objetivo realista para la pérdida de peso.
  2. Si no se alcanzan estos objetivos, se puede ofrecer farmacoterapia. Es necesario informar al paciente sobre la posibilidad de efectos secundarios y la falta de datos a largo plazo sobre su seguridad y eficacia.
  3. El tratamiento farmacológico puede consistir en sibutramina , orlistat , fentermina , dietilpropión , fluoxetina y bupropión . No existe evidencia suficiente para recomendar sertralina , topiramato o zonisamida .
  4. En personas con un IMC superior a 40 que no logran sus objetivos de pérdida de peso (con o sin medicación) y que desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la derivación a cirugía bariátrica . Es importante que la persona esté al tanto de las posibles complicaciones.
  5. Quienes requieran cirugía bariátrica deben ser derivados a centros de referencia con alto volumen de casos, ya que la evidencia sugiere que los cirujanos que realizan estos procedimientos con frecuencia tienen menos complicaciones.

Una guía de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) concluyó que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del asesoramiento conductual rutinario para promover una dieta saludable en personas no seleccionadas en entornos de atención primaria, pero que el asesoramiento dietético conductual intensivo es recomendado en aquellos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos para enfermedades crónicas cardiovasculares y relacionadas con la dieta. El asesoramiento intensivo puede ser brindado por médicos de atención primaria o mediante derivación a otros especialistas, como nutricionistas o dietistas. [ 106 ] [ 107 ] Una encuesta a médicos de atención primaria en los Estados Unidos [ 108 ] encontró que aunque las guías clínicas no consideran el sobrepeso como un factor de riesgo que aumenta la mortalidad, [ 109 ] los médicos a menudo informan creer que tener sobrepeso aumenta la mortalidad por todas las causas.

Canadá elaboró ​​y publicó guías de práctica basadas en la evidencia en 2006. Estas guías intentan abordar la prevención y el manejo de la obesidad tanto a nivel individual como poblacional, en niños y adultos. [ 5 ] La Unión Europea publicó guías de práctica clínica en 2008 con el fin de abordar el aumento de las tasas de obesidad en Europa. [ 103 ] Australia publicó guías de práctica en 2004. [ 102 ]

Referencias

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