fraude de Medicare

En Estados Unidos, el fraude de Medicare consiste en reclamar reembolsos de atención médica de Medicare a los que el solicitante no tiene derecho. Existen muchos tipos diferentes de fraude de Medicare, todos con el mismo objetivo: obtener dinero del programa Medicare de forma ilegítima. ^{[ 1 ]}

Es difícil rastrear el monto total del fraude de Medicare, ya que no todo el fraude se detecta y no todas las reclamaciones sospechosas resultan ser fraudulentas. Según la Oficina de Administración y Presupuesto , los "pagos indebidos" de Medicare fueron de 47.900 millones de dólares en 2010, pero algunos de estos pagos resultaron ser válidos posteriormente. ^{[ 2 ]} La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que el gasto total de Medicare fue de 528.000 millones de dólares en 2010. ^{[ 3 ]}

El fraude a Medicare se suele manifestar de las siguientes maneras:

1. Facturación fantasma: El proveedor médico factura a Medicare por procedimientos innecesarios o procedimientos que nunca se realizan; por pruebas médicas innecesarias o pruebas que nunca se realizan; por equipos innecesarios; o equipos que se facturan como nuevos pero que, de hecho, son usados. ^{[ 4 ]}
2. Facturación al paciente: Un paciente que participa en la estafa proporciona su número de Medicare a cambio de sobornos. El proveedor factura a Medicare por cualquier motivo y se le pide al paciente que admita que, efectivamente, recibió el tratamiento médico.
3. Esquema de sobrefacturación y desagregación: Inflar las facturas utilizando un código de facturación que indica que el paciente necesita procedimientos costosos. ^{[ 5 ] [ 6 ]}
4. Sobornos y autorreferencias médicas: Los sobornos son pagos que se realizan a cambio de derivar pacientes a proveedores o centros específicos, o incluso a un fabricante específico de un medicamento o equipo médico duradero. De forma similar a un soborno, una autorreferencia se produce cuando un médico remite a un paciente a un proveedor o entidad con la que tiene una relación financiera. ^{[ 7 ]}

En 2011, una operación contra el fraude acusó a "111 acusados ​​en nueve ciudades, entre ellos médicos, enfermeras, propietarios y ejecutivos de empresas de atención médica" de esquemas fraudulentos relacionados con "diversos tratamientos y servicios médicos, como atención médica domiciliaria, terapia física y ocupacional, pruebas de conducción nerviosa y equipos médicos duraderos". ^{[ 8 ]}

La Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2009 proporciona 350 millones de dólares adicionales para perseguir a los médicos involucrados en fraude intencional o no intencional de Medicare mediante facturación inapropiada. Las estrategias de prevención y detención incluyen un mayor escrutinio de los patrones de facturación y el uso de análisis de datos. La ley de reforma sanitaria también prevé sanciones más estrictas; por ejemplo, exige que los médicos devuelvan cualquier pago en exceso a CMS en un plazo de 60 días. ^{[ 9 ]}

A partir de 2012, los requisitos reglamentarios se endurecieron ^{[ 10 ]} y la aplicación de la ley se intensificó. ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

Sin embargo, en 2018, un juez anuló una norma de CMS destinada a limitar la codificación incorrecta; ^{[ 14 ]} posteriormente se apeló en 2019. ^{[ 15 ]}

La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , según lo estipulado por la Ley Pública 95-452 (y sus enmiendas), se creó para proteger la integridad de los programas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), incluidos los programas de Medicare y Medicaid, así como la salud y el bienestar de los beneficiarios de dichos programas. La Oficina de Investigaciones del HHS (OIG) colabora con el Buró Federal de Investigaciones (FBI) para combatir el fraude en Medicare.

Los acusados ​​declarados culpables de fraude al programa Medicare se enfrentan a severas penas según las Directrices Federales de Sentencia y a la inhabilitación para participar en programas del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). La sentencia depende de la cuantía del fraude. Los acusados ​​pueden esperar penas de prisión considerables, deportación (si no son ciudadanos estadounidenses), multas y restitución, o bien, la conmutación de su pena. ^{[ 16 ]}

En 1997, el gobierno federal destinó 100 millones de dólares a las fuerzas del orden federales para combatir el fraude de Medicare. Ese dinero paga a más de 400 agentes del FBI que investigan reclamaciones de fraude de Medicare. En 2007, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la Oficina del Inspector General, la Fiscalía de EE. UU. y el Departamento de Justicia de EE. UU. crearon el Grupo de Trabajo contra el Fraude de Medicare en Miami, Florida. ^{[ 17 ]} Este grupo de agentes antifraude se ha replicado en otras ciudades donde el fraude de Medicare está muy extendido. Solo en Miami, más de dos docenas de agentes de varias agencias federales investigan exclusivamente el fraude de Medicare. En mayo de 2009, el Fiscal General Holder y la Secretaria de Salud y Servicios Humanos, Sebelius, anunciaron el nuevo Equipo Interinstitucional de Acción para la Prevención y Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT) para combatir el fraude de Medicare. ^{[ 18 ]} El Director del FBI, Robert Mueller, declaró que el FBI y la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos tienen más de 2400 investigaciones abiertas sobre fraude en la atención médica. ^{[ 19 ]}

El 28 de enero de 2010 se celebró la primera "Cumbre Nacional sobre el Fraude en la Atención Médica" para reunir a líderes de los sectores público y privado con el fin de identificar y debatir formas innovadoras de eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso en el sistema de atención médica de los Estados Unidos. ^{[ 20 ]} La cumbre formó parte del esfuerzo de la Administración Obama para combatir el fraude en la atención médica .

Desde enero de 2009 hasta junio de 2012, el Departamento de Justicia utilizó la Ley de Reclamaciones Falsas para recuperar más de 7.700 millones de dólares en casos relacionados con fraude contra programas federales de atención médica. ^{[ 21 ]}

Los esfuerzos del Departamento de Justicia para combatir el fraude en Medicare dependen en gran medida de que los profesionales de la salud proporcionen información sobre el fraude. La ley federal permite que las personas que denuncian el fraude en Medicare reciban protección total contra represalias por parte de su empleador y cobren hasta el 30 % de las multas que el gobierno recauda como resultado de la información del denunciante. ^{[ 22 ]} Según cifras del Departamento de Justicia de EE. UU., las actividades de los denunciantes contribuyeron a más de 13 mil millones de dólares en acuerdos civiles totales en más de 3660 casos derivados del fraude en Medicare durante el período de 20 años comprendido entre 1987 y 2007. ^{[ 23 ]}

• En julio de 2010, el Grupo de Trabajo contra el Fraude de Medicare anunció su mayor descubrimiento de fraude hasta entonces, al acusar a 94 personas en todo el país por supuestamente presentar un total de $251 millones en reclamaciones fraudulentas de Medicare. Las 94 personas acusadas incluían médicos, asistentes médicos y propietarios de empresas de atención médica, y 36 de ellas han sido localizadas y arrestadas . ^{[ 40 ] [ 41 ]} Se presentaron cargos en Baton Rouge (31 acusados), Miami (24 acusados) , Brooklyn (21 acusados), Detroit (11 acusados) y Houston (cuatro acusados). ^{[ 40 ]} Por valor, casi la mitad de las reclamaciones falsas se hicieron en el condado de Miami-Dade , Florida . ^{[ 41 ]} Las reclamaciones de Medicare cubrían tratamiento del VIH, equipo médico, fisioterapia y otros servicios o artículos innecesarios, o aquellos que no se proporcionaron. ^{[ 42 ]}
• En octubre de 2010, una red de gánsteres armenios y sus asociados utilizaron clínicas de salud fantasma y otros medios para intentar estafar a Medicare por 163 millones de dólares, el mayor fraude cometido por una sola organización criminal en la historia del programa hasta entonces, según las autoridades estadounidenses ^{[ 43 ].} La operación estaba bajo la protección de un jefe criminal armenio, conocido en la antigua Unión Soviética como "vor", Armen Kazarian . ^{[ 44 ]} De las 73 personas acusadas por este plan, más de 50 fueron arrestadas el 13 de octubre de 2010 en Nueva York, California, Nuevo México, Ohio y Georgia. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

En septiembre de 2011, una operación a nivel nacional llevada a cabo por el Grupo de Trabajo contra el Fraude de Medicare en ocho ciudades resultó en cargos contra 91 acusados ​​por su presunta participación en esquemas de fraude de Medicare que involucraban aproximadamente 295 millones de dólares en facturación falsa. ^{[ 47 ]}

En 2012, las operaciones del Grupo de Trabajo contra el Fraude de Medicare en Detroit dieron como resultado condenas ^{[ 48 ]} contra 2 acusados ​​por su participación en esquemas de fraude de Medicare que involucraban aproximadamente $1.9 millones en facturación falsa.

Victor Jayasundera, fisioterapeuta, se declaró culpable el 18 de enero de 2012 y fue sentenciado en el Distrito Este de Michigan. Además de su condena de 30 meses de prisión, fue sentenciado a tres años de libertad condicional supervisada y se le ordenó pagar 855.484 dólares en concepto de restitución, solidariamente con sus coacusados.

Fatima Hassan, copropietaria de una empresa conocida como Jos Campau Physical Therapy junto con Javasundera, se declaró culpable el 25 de agosto de 2011 por su participación en los esquemas de fraude de Medicare y el 17 de mayo de 2012 fue sentenciada a 48 meses de prisión.

En mayo de 2013, funcionarios federales acusaron a 89 personas, entre ellas médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud en ocho ciudades de Estados Unidos, de fraudes al programa Medicare que, según el gobierno, ascendieron a más de 223 millones de dólares en facturaciones falsas. ^{[ 49 ]} La operación requirió la participación de más de 400 agentes del orden, incluidos agentes del FBI, en Miami, Detroit, Los Ángeles, Nueva York y otras ciudades para realizar los arrestos. ^{[ 50 ]}

En junio de 2015, funcionarios federales acusaron a 243 personas, entre ellas 46 médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud, de participar en esquemas de fraude a Medicare. El gobierno afirmó que estos esquemas fraudulentos generaron aproximadamente 712 millones de dólares en facturación falsa, en la que fue la mayor operación encubierta llevada a cabo por el Grupo de Trabajo contra el Fraude de Medicare. Los acusados ​​fueron procesados ​​en el Distrito Sur de Florida, el Distrito Este de Michigan, el Distrito Este de Nueva York, el Distrito Sur de Texas, el Distrito Central de California, el Distrito Este de Luisiana, el Distrito Norte de Texas, el Distrito Norte de Illinois y el Distrito Medio de Florida. ^{[ 51 ]}

En abril de 2019, funcionarios federales acusaron a Philip Esformes , de 48 años, de pagar y recibir sobornos y comisiones ilegales en el que entonces fue el mayor caso de fraude de Medicare en la historia de Estados Unidos. El fraude tuvo lugar entre 2007 y 2016 e involucró alrededor de 1300 millones de dólares en reclamaciones fraudulentas. Esformes fue descrito como "un hombre impulsado por una codicia casi ilimitada". ^{[ 16 ]}  Esformes era propietario de más de 20 residencias para personas mayores y centros de enfermería especializada. ^{[ 52 ]}

La exejecutiva hospitalaria Odette Barcha, de 50 años, era cómplice de Esformes junto con Arnaldo Carmouze, de 57 años, asistente médico en el área de Palmetto Bay, Florida . Estos tres conformaron una red de médicos, hospitales y consultorios privados corruptos en el sur de Florida. El plan funcionaba de la siguiente manera: se pagaban sobornos y comisiones ilegales a médicos, hospitales y consultorios para que derivaran pacientes a las instalaciones propiedad de Esformes y controladas por él. Los centros de vida asistida y de enfermería especializada admitían a los pacientes y facturaban a Medicare y Medicaid por procedimientos innecesarios, inventados y, en ocasiones, perjudiciales. Algunos de los cargos a Medicare y Medicaid incluían narcóticos recetados a pacientes adictos a los opioides para incentivarlos a permanecer en el centro y así aumentar la factura. Otra técnica consistía en trasladar a los pacientes dentro y fuera de los centros cuando alcanzaban el número máximo de días permitidos por Medicare y Medicaid. Esto se lograba utilizando a uno de los médicos corruptos para que viera a los pacientes y coordinara su readmisión en el mismo centro o en otro diferente propiedad de Esformes. Según las directrices de Medicare y Medicaid, un paciente tiene derecho a 100 días en un centro de enfermería especializada después de una hospitalización. Se le otorgan 100 días adicionales si pasa 6 días fuera de un centro o es readmitido en un hospital durante 3 días adicionales. Los centros no solo falsificaron documentos médicos para demostrar que se había realizado tratamiento a un paciente, sino que también inflaron los precios de equipos y medicamentos que nunca se consumieron ni utilizaron. Barcha, como directora del programa de extensión, amplió el grupo de médicos y consultorios corruptos. Aconsejaba a los médicos y hospitales de la comunidad que derivaran pacientes a los centros propiedad de Esformes a cambio de sobornos. La ley contra los sobornos se llama Ley Antisoborno o Ley Stark, que prohíbe a los proveedores médicos derivar pacientes a un centro propiedad del médico o de un familiar para servicios facturables a Medicare y Medicaid. También prohíbe a los proveedores recibir sobornos por derivaciones de pacientes. Carmouze prescribió medicamentos innecesarios a pacientes que podrían o no haberlos necesitado. También facilitó que médicos de la comunidad visitaran al paciente en las residencias de ancianos propiedad de Esformes para que el médico facturara a Medicare y Medicaid, por lo que Esformes recibía sobornos. Carmouze también ayudó a falsificar documentación médica para presentarla como prueba de la necesidad médica de muchos de los medicamentos, procedimientos, visitas y equipos facturados al gobierno. Esformes está detenido desde 2016. En 2019, fue condenado a 20 años de prisión. ^{[ 53 ]}

On December 22, 2020, President Donald Trump commuted his sentence, upon suggestion by his son in law Jared Kushner and the Aleph Institute.^[16]

The only practicable approach to health insurance for the elderly, according to Robert M. Ball, the former Commissioner of Social Security ^[54] under President Kennedy in 1961 and later under Presidents Johnson and Nixon, was to finance health insurance in the same way as pension cash benefits — through contributions paid during working years, when payments are least burdensome, thereby providing protection in retirement without further payments. Government reports show that improper payments and fraud in Medicare and Medicaid amount to billions of dollars, and ensuring program integrity remains a top priority. ^[55]

In the early 1960s relatively few elderly people had health insurance, and what they did have was generally inadequate. Insurers such as Blue Cross, which initially used community rating, faced competition from other commercial insurers that did not apply community rating, and were therefore forced to raise their rates for older people.^[56]

• Benefit fraud
• Health care fraud
• Quackery
• Zone Program Integrity Contractor

• Sitio web del gobierno de EE. UU. para denunciar el fraude a Medicare.
• Información general sobre fraudes en el sitio web Medicare.gov
• FBI.gov