Glomerulonefritis membranosa

La glomerulonefritis membranosa ( GNM ) es una enfermedad renal de progresión lenta que afecta principalmente a personas de entre 30 y 50 años, generalmente personas blancas (es decir, de ascendencia europea , de Oriente Medio o del norte de África ) .

Es la segunda causa más común de síndrome nefrótico en adultos, siendo la glomeruloesclerosis segmentaria focal (GESF) la más frecuente en la actualidad. ^{[ 2 ]}

La mayoría de las personas presentarán síndrome nefrótico , con la tríada de albuminuria , edema y niveles bajos de albúmina sérica (con o sin insuficiencia renal ). También suelen presentar hipertensión arterial y colesterol alto . Otros pacientes pueden no presentar síntomas y ser detectados mediante pruebas de detección, en las que el análisis de orina revela una elevada pérdida de proteínas . El diagnóstico definitivo de nefropatía membranosa requiere una biopsia renal , aunque dada la alta especificidad de la positividad de los anticuerpos anti-PLA2R, a veces se puede evitar en pacientes con síndrome nefrótico y función renal conservada ^{[ 3 ].}

Las definiciones tradicionales dividen la nefropatía membranosa en "primaria/idiopática" o "secundaria". Es probable que, en cambio, se adopte una nueva clasificación basada en el autoantígeno específico detectado, aunque dada la actual falta de ensayos clínicos (aparte de los autoanticuerpos PLA2R), esto podría tardar aún varios años.

La glomerulonefritis membranosa (GNM) se produce por la formación de inmunocomplejos en el glomérulo. Estos inmunocomplejos se forman por la unión de anticuerpos a antígenos en la membrana basal glomerular . Los antígenos pueden formar parte de la membrana basal o provenir de otras partes del cuerpo, depositados por la circulación sistémica.

El complejo inmunitario actúa como activador, desencadenando una respuesta de los complementos C5b-C9, que forman un complejo de ataque de membrana (MAC) en las células epiteliales glomerulares. Esto, a su vez, estimula la liberación de proteasas y oxidantes por parte de las células mesangiales y epiteliales, dañando las paredes capilares y provocando su permeabilidad. Además, las células epiteliales también parecen secretar un mediador desconocido que reduce la síntesis y distribución de nefrina .

En la glomerulonefritis membranosa, especialmente en los casos causados ​​por hepatitis viral, los niveles séricos de C3 son bajos. ^{[ 15 ]}

Al igual que otras causas del síndrome nefrótico (por ejemplo, la glomeruloesclerosis focal segmentaria o la enfermedad de cambios mínimos ), se sabe que la nefropatía membranosa predispone a las personas afectadas a desarrollar coágulos sanguíneos, como embolias pulmonares . En particular, se sabe que la nefropatía membranosa aumenta este riesgo más que otras causas del síndrome nefrótico, aunque aún no se conoce la razón.

La característica distintiva de la glomerulonefritis membranosa (GNM) es la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal glomerular (MBG).

• Mediante microscopía óptica , se observa que la membrana basal está engrosada de forma difusa. Con la tinción de Jones , la membrana basal glomerular (MBG) presenta un aspecto estriado o perforado.
• En la microscopía electrónica , los depósitos subepiteliales que se adhieren a la membrana basal glomerular parecen ser la causa del engrosamiento. Además, los podocitos pierden sus prolongaciones podocitarias . A medida que la enfermedad progresa, los depósitos se eliminan gradualmente, dejando cavidades en la membrana basal. Estas cavidades se llenan posteriormente con material similar a la membrana basal, y si la enfermedad continúa, los glomérulos se esclerosan y finalmente se hialinizan .
• La microscopía de inmunofluorescencia revelará la típica deposición granular de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal. ^{[ 16 ]}

Aunque suele afectar a todo el glomérulo, en algunos casos puede afectar a partes del mismo. ^{[ 17 ]}

El tratamiento de la nefropatía membranosa secundaria se guía por el tratamiento de la enfermedad original. Para el tratamiento de la nefropatía membranosa idiopática, las opciones de tratamiento incluyen fármacos inmunosupresores y medidas antiproteinúricas no específicas como los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Dado que la remisión espontánea es común, las guías internacionales recomiendan un período de observación antes de considerar el tratamiento inmunosupresor. ^{[ 18 ]} La probabilidad de lograr la remisión espontánea es mucho mayor si se inicia la terapia antiproteinúrica con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

La terapia inmunosupresora de primera línea recomendada a menudo incluye: ciclofosfamida alternada con un corticosteroide , ^{[ 19 ]} también conocido como el régimen de Ponticelli.

Aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados experimentan una remisión espontánea, otro tercio progresa hasta requerir diálisis y el último tercio continúa presentando proteinuria, sin progresión de la insuficiencia renal .

Los términos estrechamente relacionados nefropatía membranosa (NM) ^{[ 21 ]} y glomerulopatía membranosa ^{[ 22 ]} se refieren a una constelación similar pero sin la suposición de inflamación .

La nefritis membranosa (en la que se implica inflamación, pero no se menciona explícitamente el glomérulo) es menos común, pero la frase se encuentra ocasionalmente. ^{[ 23 ]} Estas afecciones generalmente se consideran juntas.

Por el contrario, la glomerulonefritis membranoproliferativa tiene un nombre similar, pero se considera una afección distinta con una causalidad claramente diferente. La glomerulonefritis membranoproliferativa afecta la membrana basal y el mesangio , mientras que la glomerulonefritis membranosa afecta la membrana basal pero no el mesangio. (La glomerulonefritis membranoproliferativa también se conoce como "glomerulonefritis mesangiocapilar" para enfatizar su carácter mesangial).