Desgarro de menisco

El menisco está compuesto de cartílago , un material viscoelástico , lo que lo hace más susceptible a lesiones por velocidad de carga. La carga repetitiva también puede provocar lesiones. Estudios recientes han demostrado que las personas que experimentan una velocidad de carga rápida y/o carga repetitiva son las más susceptibles a desgarros de menisco. Las personas mayores de 60 años que tienen condiciones de trabajo en las que son comunes las sentadillas y las rodillas son más susceptibles a desgarros meniscales degenerativos . ^{[ 8 ]} Los atletas que experimentan constantemente una alta velocidad de carga (por ejemplo, fútbol, ​​rugby) también son susceptibles a desgarros de menisco. ^{[ 8 ]} Los estudios también han demostrado que con un mayor tiempo entre la lesión del LCA y la reconstrucción del LCA, hay una mayor probabilidad de desgarros de menisco. Este estudio mostró que los desgarros de menisco ocurren en una tasa del 50-70% dependiendo de cuánto tiempo después de la lesión del LCA se realizó la cirugía. ^{[ 9 ]} Las lesiones de rampa meniscal (desgarros del cuerno posterior del menisco medial en la unión meniscocapsular) ocurren en aproximadamente el 25% de las rodillas lesionadas del LCA. ^{[ 10 ]} Las roturas de la raíz del menisco lateral ocurren en aproximadamente el 7% de las rodillas lesionadas del LCA. ^{[ 11 ]}

Los meniscos son cuñas de fibrocartílago en forma de C ubicadas entre la meseta tibial y los cóndilos femorales . Los meniscos contienen un 70 % de colágeno tipo I. ^{[ 12 ]} El menisco medial semilunar, de mayor tamaño, se inserta con mayor firmeza que el menisco lateral, que es más circular y está fijado de forma laxa. Los cuernos anterior y posterior de ambos meniscos se fijan a las mesetas tibiales. Anteriormente, el ligamento transverso conecta los dos meniscos; posteriormente, el ligamento meniscofemoral ayuda a estabilizar el cuerno posterior del menisco lateral al cóndilo femoral. Los ligamentos coronarios conectan el borde periférico del menisco de forma laxa a la tibia. Aunque el ligamento colateral lateral (LCL) pasa muy cerca, el menisco lateral no se inserta en esta estructura. ^{[ 12 ]}

La cápsula articular se inserta en toda la periferia de cada menisco, pero se adhiere con mayor firmeza al menisco medial. Una interrupción en la inserción de la cápsula articular al menisco lateral, que forma el hiato poplíteo, permite que el tendón del poplíteo pase hasta su inserción femoral. La contracción del poplíteo durante la flexión de la rodilla desplaza el menisco lateral posteriormente, evitando su atrapamiento en el espacio articular. El menisco medial no tiene una conexión muscular directa. El menisco medial puede desplazarse unos pocos milímetros, mientras que el menisco lateral, menos estable, puede moverse al menos 1  cm.

En 1978, Shrive et al. informaron que las fibras de colágeno de los meniscos están orientadas en un patrón circunferencial. ^{[ 12 ]} Cuando se aplica una fuerza de compresión en la articulación de la rodilla, se transmite una fuerza de tracción a los meniscos. El fémur intenta separar los meniscos anteroposteriormente en extensión y mediolateralmente en flexión. Shrive et al. estudiaron además los efectos de un corte radial en el borde periférico de los meniscos durante la carga. En articulaciones con meniscos intactos, la fuerza se aplicaba a través de los meniscos y el cartílago articular; sin embargo, una lesión en el borde periférico alteraba la mecánica normal de los meniscos y permitía su separación al aplicar una carga. La carga se distribuía ahora directamente al cartílago articular. En vista de estos hallazgos, es esencial preservar el borde periférico durante la meniscectomía parcial para evitar la alteración irreversible de la capacidad de tensión circunferencial de la estructura. ^{[ 12 ]}

Tras observar los síntomas, un médico puede realizar pruebas clínicas para determinar si el dolor se debe a la compresión y el pinzamiento de un menisco desgarrado. Se examina la rodilla para detectar inflamación. En los desgarros meniscales, la presión sobre la línea articular del lado afectado suele producir sensibilidad. La prueba de McMurray consiste en presionar la línea articular mientras se ejerce presión sobre el menisco (mediante movimientos de flexión - extensión y estrés en varo o valgo ). Pruebas similares son la prueba de Steinmann (con el paciente sentado), la prueba de Apley (una maniobra de fricción con la persona tumbada boca abajo y la rodilla flexionada a 90°) y la prueba de Thessaly (flexionar la rodilla afectada a 20 grados, pivotando sobre ella para comprobar si se reproduce el dolor). Flexionar la rodilla (hasta la hiperflexión si es tolerable), y especialmente ponerse en cuclillas, suele ser una maniobra dolorosa si el menisco está desgarrado. El rango de movimiento de la articulación suele estar restringido.

El signo de Cooper está presente en más del 92 % de las roturas. Se trata de un síntoma subjetivo de dolor en la rodilla afectada al darse la vuelta en la cama por la noche. El dolor osteoartrítico se presenta al apoyar el peso, pero la rotura meniscal causa dolor con un movimiento de torsión de la rodilla, ya que el fragmento meniscal se comprime y la inserción capsular se estira, provocando la sensación de dolor.

Se pueden obtener imágenes de rayos X (normalmente durante la carga) para descartar otras afecciones o para determinar si el paciente también padece osteoartritis . Los meniscos no se pueden visualizar con radiografías simples. Si el diagnóstico no es claro a partir de la historia clínica y la exploración física, se pueden obtener imágenes de los meniscos mediante resonancia magnética (RM). Esta técnica ha sustituido a la artrografía anterior , que consistía en inyectar medio de contraste en el espacio articular. En casos sencillos, la artroscopia de rodilla permite un diagnóstico rápido y un tratamiento simultáneo. Datos clínicos recientes muestran que la RM y las pruebas clínicas tienen una sensibilidad y especificidad comparables para la detección de roturas meniscales.

Una rotura meniscal puede clasificarse de diversas maneras, como por su ubicación anatómica o por su proximidad al suministro sanguíneo. Se han descrito varios patrones y configuraciones de rotura. ^{[ 13 ]} Estos incluyen:

• Desgarros radiales
• Lágrimas de aleteo o de pico de loro
• Desgarros periféricos longitudinales
• Lágrimas en forma de asa de cubo
• Desgarros de hendidura horizontales
• Desgarros degenerativos complejos

Estas roturas pueden clasificarse además según su proximidad al suministro de sangre del menisco, es decir, si se encuentran en las zonas "roja-roja", "roja-blanca" o "blanca-blanca".

La importancia funcional de estas clasificaciones, sin embargo, radica en determinar si un menisco es reparable. La posibilidad de reparación de un menisco depende de varios factores, entre los que se incluyen:

• Edad/fuerza
• Nivel de actividad
• Patrón de desgarro
• Cronicidad de la lágrima
• Lesiones asociadas (lesión del ligamento cruzado anterior)
• Potencial curativo

La primera de estas medidas es usar el calzado adecuado para el deporte y la superficie en la que se practica la actividad. Esto significa que, si el deporte que se practica es el fútbol, ​​los tacos son un elemento importante para reducir el riesgo de una rotura de menisco. ^{[ 15 ]} El calzado adecuado es fundamental al realizar actividad física, ya que un paso desequilibrado podría provocar una rotura de menisco. ^{[ 16 ]} Se recomienda encarecidamente que los zapatos tengan una suela sintética moldeada, al menos catorce tacos por zapato, un diámetro de la punta del taco no inferior a media pulgada y una longitud máxima de tres octavos de pulgada. ^{[ 17 ]}

La segunda forma de prevenir un desgarro de menisco es fortalecer y estirar los principales músculos de la pierna . ^{[ 18 ]} Estos músculos incluyen los isquiotibiales, los cuádriceps y los gemelos. Un ejercicio popular para fortalecer los isquiotibiales es la flexión de piernas . También es importante estirar correctamente los isquiotibiales ; realizar toques de puntas de pie puede ayudar a lograrlo. Las extensiones de piernas sentado fortalecen los cuádriceps y realizar el estiramiento de cuádriceps ayudará a relajar los músculos. Las elevaciones de puntas se utilizan para fortalecer y estirar los gemelos. ^{[ 18 ]} Una masa y fuerza muscular adecuadas también pueden ayudar a mantener rodillas sanas. El uso de la sentadilla paralela aumenta la estabilidad necesaria en la rodilla si se ejecuta correctamente. La ejecución de la sentadilla paralela desarrollará los músculos de la parte inferior del cuerpo que fortalecerán las caderas, las rodillas y los tobillos. ^{[ 19 ]}

La última forma importante de prevenir una rotura de menisco es aprender la técnica adecuada para el movimiento que se realiza. ^{[ 20 ]} Para los deportes que implican movimientos rápidos y potentes, es importante aprender a cortar, girar, aterrizar después de un salto y detenerse correctamente. Es importante dedicar tiempo a perfeccionar estas técnicas cuando se utilizan.

El tratamiento inicial puede incluir fisioterapia , ortesis, medicamentos antiinflamatorios o inyecciones de corticosteroides para aumentar la flexibilidad , la resistencia y la fuerza. ^{[ 25 ]}

Los antiinflamatorios y analgésicos comunes que se recetan para las roturas de menisco incluyen paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. ^{[ 26 ]}

Los ejercicios pueden fortalecer los músculos alrededor de la rodilla, especialmente los cuádriceps. Unos músculos más fuertes y grandes protegerán el cartílago meniscal absorbiendo parte del peso. Al paciente se le puede administrar paracetamol o medicamentos antiinflamatorios .

Para las personas que eligen un tratamiento no quirúrgico, la fisioterapia puede reducir los síntomas de dolor e inflamación. Este tipo de rehabilitación se centra en el mantenimiento de la amplitud completa de movimiento y la progresión funcional sin agravar los síntomas. ^{[ 27 ]} Los fisioterapeutas pueden emplear estimulación eléctrica , crioterapia y ecografía .

Los programas de rehabilitación acelerada pueden ser tan exitosos como el programa conservador. ^{[ 28 ]} El programa reduce el tiempo que el paciente pasa usando muletas y permite actividades con carga de peso . El enfoque menos conservador permite al paciente aplicar una pequeña cantidad de estrés mientras protege el rango de movimiento. ^{[ 28 ]}

El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) para ayudar en el proceso de curación se ha generalizado entre los atletas estadounidenses, aunque los estudios que evalúan su eficacia han arrojado resultados contradictorios. ^{[ 29 ]}

La artroscopia es una técnica quirúrgica en la que se opera una articulación mediante una cámara endoscópica, a diferencia de la cirugía abierta. La cirugía no es apropiada para una rotura degenerativa del menisco, ausencia de bloqueo o chasquido de la rodilla, derrame recurrente o dolor persistente. ^{[ 25 ]} La evidencia sugiere que no es mejor que el tratamiento conservador en personas con y sin osteoartritis. ^{[ 30 ] [ 31 ]} La cirugía no parece ofrecer ningún beneficio a los adultos con artritis leve . ^{[ 31 ]}

Un panel de expertos internacionales independientes desaconsejó la artroscopia para las roturas degenerativas del menisco; esta conclusión se basó en la evidencia de que no ofrece beneficios duraderos y que menos del 15 % de los pacientes experimentan incluso un beneficio a corto plazo. ^{[ 30 ]} Entre las desventajas se incluyen un tiempo de recuperación de dos a seis semanas y efectos adversos raros pero graves que pueden ocurrir, como coágulos de sangre en las piernas , infecciones del sitio quirúrgico y daño nervioso . ^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]} La Recomendación Rápida del BMJ incluye infografías y herramientas para la toma de decisiones compartidas que facilitan la conversación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la cirugía artroscópica. ^{[ 30 ]}

Si la lesión es aislada, la rodilla sería relativamente estable. Sin embargo, si una lesión como una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) se combina con una rotura de menisco, se recomienda una artroscopia. Una reparación meniscal tiene una tasa de éxito mayor si existe un suministro sanguíneo adecuado al borde periférico. ^{[ 35 ]} El interior del menisco es avascular, pero el suministro sanguíneo puede penetrar hasta aproximadamente 6 milímetros (0,24 pulg.) . Por lo tanto, las roturas de menisco que ocurren cerca del borde periférico pueden curarse después de una reparación meniscal. ^{[ 1 ]} Un estudio encontró que la reparación es mejor que la extracción (meniscectomía). El tiempo de rehabilitación requerido para una reparación es más largo, pero la extracción del menisco puede inducir osteoartritis. La rehabilitación de la meniscectomía requiere de cuatro a seis semanas. La reparación requiere de cuatro a seis meses. Si el tratamiento conservador es ineficaz, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Los pacientes más jóvenes suelen ser más resistentes y responden bien a este tratamiento, mientras que los pacientes mayores y más sedentarios no tienen un resultado favorable después de una reparación. ^{[ 36 ]} 

Hay tres fases que siguen a la cirugía de menisco. Cada fase consta de objetivos de rehabilitación, ejercicios y criterios para pasar a la siguiente fase. La Fase I comienza inmediatamente después de la cirugía y dura de 4 a 6 semanas o hasta que el paciente pueda cumplir los criterios de progresión. Los objetivos son restaurar la extensión normal de la rodilla, reducir y eliminar la inflamación, recuperar el control de la pierna y proteger la rodilla (Fowler, PJ y D. Pompan, 1993). Durante los primeros 5 días posteriores a la cirugía, se utiliza una máquina de movimiento continuo pasivo para evitar un período prolongado de inmovilización que conduce a la atrofia muscular y retrasa la recuperación funcional. ^{[ 50 ]} Durante las 4 a 6 semanas posteriores a la cirugía, se recomiendan movimientos activos y pasivos sin carga que flexionan la rodilla hasta 90°. En pacientes con trasplante de menisco, una mayor flexión de la rodilla puede dañar el aloinjerto debido al aumento de las fuerzas de cizallamiento y las tensiones. Si se aplican ejercicios con carga, se debe usar una rodillera controlada para mantener la rodilla cerca (<10°) o en extensión completa. ^{[ 51 ]} Los ejercicios sugeridos tienen como objetivo aumentar el ROM del paciente, la fuerza muscular y neuromuscular , y la resistencia cardiovascular . La terapia acuática , o natación , puede utilizarse para rehabilitar a los pacientes porque abarca ROM, fuerza y ​​ejercicios cardiovasculares a la vez que alivia el estrés en el cuerpo. También se ha demostrado que mejora significativamente el edema dependiente y los síntomas de dolor. ^{[ 52 ]} La ausencia de dolor al caminar sin muletas ni hinchazón a las 4-6 semanas después de la cirugía son los criterios para comenzar la siguiente fase (Ulrich GS, y S Aroncyzk, 1993).

Esta fase del programa de rehabilitación es de 6 a 14 semanas después de la cirugía. Los objetivos de la Fase II incluyen poder restaurar el ROM completo, la marcha normalizada y realizar movimientos funcionales con control y sin dolor (Fowler, PJ y D. Pompan, 1993). Además, se enfatiza el fortalecimiento muscular y el entrenamiento neuromuscular mediante ejercicios progresivos de carga de peso y equilibrio. Los ejercicios en esta fase pueden aumentar la flexión de la rodilla a más de 90°. ^{[ 53 ]} Los ejercicios recomendados incluyen bicicleta estática , pararse sobre una superficie de espuma con dos y una pierna, fortalecimiento abdominal y de la espalda, y fortalecimiento de los cuádriceps. Los criterios propuestos incluyen marcha normal en todas las superficies y equilibrio sobre una pierna durante más de 15 segundos (Ulrich GS y S Aroncyzk, 1993).

Los pacientes comienzan los ejercicios en la fase III de 14 a 22 semanas después de la cirugía. El objetivo y criterio final de la fase III es realizar movimientos específicos del deporte/trabajo sin dolor ni hinchazón (Fowler, PJ y D. Pompan, 1993). Se recomiendan ejercicios para el máximo control muscular, fuerza, flexibilidad, ^{[ 53 ]} movimientos específicos del trabajo/deporte del paciente, ejercicios de baja a alta intensidad y ejercicios de fortalecimiento abdominal y de espalda (Ulrich GS y S Aroncyzk, 1993). También se aplican ejercicios para aumentar la aptitud cardiovascular para preparar completamente a los pacientes para que regresen a sus actividades deseadas.

Si se cumplen los criterios de progresión, el paciente puede retomar gradualmente actividades de alto impacto (como correr). Sin embargo, las actividades más intensas, como correr, esquiar, jugar al baloncesto, etc., y en general cualquier actividad en la que las rodillas soporten cambios bruscos de dirección, pueden provocar lesiones recurrentes. Al planificar actividades deportivas, es recomendable consultar con un fisioterapeuta y evaluar el impacto que el deporte tendrá en la rodilla.