Neurosífilis

La neurosífilis es la infección del sistema nervioso central por Treponema pallidum , la bacteria que causa la sífilis, una infección de transmisión sexual . En la era de los antibióticos modernos , la mayoría de los casos de neurosífilis se han notificado en pacientes infectados por el VIH . ^{[ 1 ]}

La neurosífilis puede presentar diversos síntomas que dependen de la estructura del sistema nervioso central afectada. Si bien la neurosífilis temprana suele ser asintomática, la meningitis es la manifestación neurológica más común en esta etapa. La neurosífilis tardía generalmente afecta el parénquima cerebral y de la médula espinal , manifestándose como tabes dorsal y paresia general . La sífilis terciaria puede afectar varios sistemas orgánicos, aunque la neurosífilis puede presentarse en cualquier etapa de la infección. ^{[ 2 ]}

La historia clínica , el examen neurológico físico y la punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis son cruciales para el diagnóstico de la neurosífilis. No existe una única prueba de laboratorio que confirme el diagnóstico de neurosífilis en todos los casos. ^{[ 3 ]} Una prueba VDRL positiva en LCR, en presencia de síntomas neurológicos, es suficiente para el diagnóstico, pero en ciertos casos pueden ser necesarias pruebas adicionales. ^{[ 4 ]}

El tratamiento estándar consiste en una infusión intravenosa de penicilina G durante 10 a 14 días. Los pacientes con neurosífilis también deben someterse a una evaluación para detectar el VIH , y sus parejas sexuales deben ser evaluadas adecuadamente por un profesional médico. ^{[ 5 ]}

Si bien las etapas de la sífilis se clasifican en primaria, secundaria, latente y terciaria, la neurosífilis se clasifica típicamente en etapas temprana, intermedia y tardía. La neurosífilis puede aparecer en cualquier momento después de la infección inicial. ^{[ 3 ]}

Neurosífilis tardía

La sífilis parenquimatosa se presenta en la etapa tardía de la neurosífilis, con una presentación promedio de 15 a 25 años después de la infección inicial. ^{[ 3 ]} Esta etapa de la enfermedad generalmente se presenta como tabes dorsal o paresia general . La tabes dorsal, también llamada ataxia locomotora, describe un conjunto de síntomas resultantes de un proceso degenerativo de las columnas posteriores de la médula espinal . Los síntomas incluyen dolor, marcha atáxica de base amplia, parestesias , incontinencia intestinal o vesical , pérdida de la propiocepción y de la sensibilidad vibratoria, dolor gastrointestinal agudo episódico, articulaciones de Charcot y disminución de los reflejos . ^{[ 6 ]} La pupila de Argyll Robertson , que es una condición en la que las pupilas no se contraen con la luz brillante pero sí al enfocar un objeto cercano ( reflejo de acomodación ), es otra característica que puede estar presente. ^{[ 10 ]}

Otra forma tardía de neurosífilis es la paresia general , que es un proceso degenerativo lento del cerebro. Pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos debido al daño generalizado al cerebro. Estos síntomas pueden dificultar el diagnóstico y pueden incluir síntomas de demencia , ^{[ 11 ] [ 12 ]} manía , psicosis , depresión , ^{[ 13 ]} y delirio . ^{[ 14 ]} Estos síntomas pueden progresar hasta el punto en que el paciente quede postrado en cama. ^{[ 3 ] [ 15 ]}

Hay varios factores de riesgo de neurosífilis que se superponen con los factores de riesgo de la sífilis y otras ITS , incluyendo conductas sexuales de alto riesgo, es decir, sexo sin protección y múltiples parejas sexuales. ^{[ 2 ]} Una proporción significativa de casos de sífilis se observa entre hombres, especialmente hombres que tienen sexo con hombres . ^{[ 1 ]} También hay una asociación entre pacientes infectados con sífilis y VIH . ^{[ 20 ]} Se cree que el vínculo entre la sífilis y el VIH se debe a factores de riesgo compartidos. Otra posibilidad es que un sistema inmunitario debilitado , como el de las personas con VIH, puede disminuir la capacidad del cuerpo para eliminar la infección del sistema nervioso central. ^{[ 21 ]} La terapia antirretroviral (TAR) para la infección por VIH suprime la transmisión del VIH pero no la de la sífilis.

Treponema pallidum es la bacteria con forma de espiroqueta que causa la neurosífilis. Su patogenia no se conoce completamente, en parte debido a que el organismo no se cultiva fácilmente , lo que dificulta los experimentos científicos. ^{[ 22 ]} En cuestión de días o semanas después de la infección inicial, T. pallidum se disemina por todo el cuerpo a través de los vasos sanguíneos y linfáticos . El organismo puede proliferar en los espacios perivasculares de casi cualquier órgano, incluido el sistema nervioso central (SNC). ^{[ 21 ]} No está claro por qué algunos pacientes con sífilis desarrollan una infección persistente del SNC y otros no. Los científicos también han debatido si la neurosífilis es el resultado de la invasión bacteriana del SNC o de la respuesta del sistema inmunitario a las bacterias en el SNC. ^{[ 3 ]}

En la sífilis primaria o secundaria, la invasión de la membrana protectora del cerebro llamada meninges puede provocar la infiltración de linfocitos y células plasmáticas en los espacios perivasculares . La respuesta inmunitaria puede afectar al cerebro y la médula espinal mediante la inflamación y necrosis de los pequeños vasos sanguíneos. En la sífilis terciaria, la reactivación de una infección crónica latente causa una inflamación grave de las arterias del SNC llamada endarteritis obliterante , que conduce a la sífilis meningovascular. ^{[ 23 ]}

La sífilis parenquimatosa se presenta tardíamente en la neurosífilis como tabes dorsal y paresia general . Se cree que la tabes dorsal se debe a la pérdida irreversible de mielina en las fibras nerviosas de las columnas posteriores de la médula espinal, afectando los niveles lumbosacro y torácico inferior . ^{[ 6 ]} La paresia general es causada por la inflamación crónica de las meninges y el cerebro, lo que conduce a fibrosis de las meninges, atrofia de la corteza cerebral y la formación de placas desmielinizantes , particularmente en los lóbulos frontal y parietal . ^{[ 6 ]} Raramente, T. pallidum puede invadir cualquier estructura del ojo (como la córnea , la cámara anterior , el vítreo y la coroides , y el nervio óptico ) y causar inflamación y edema local. ^{[ 24 ]}

No existe una sola prueba que sea suficiente por sí sola para hacer un diagnóstico de neurosífilis en todos los casos. ^{[ 3 ]} Los estudios séricos se utilizan para determinar si un paciente tiene sífilis preexistente. ^{[ 2 ]} Los estudios séricos comunes para diagnosticar la sífilis incluyen la prueba rápida de reagina plasmática y la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) . Para diagnosticar la neurosífilis, se requiere una historia clínica , un examen físico y un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar ("punción espinal") es el procedimiento para obtener LCR. La prueba VDRL del LCR es una prueba común para hacer un diagnóstico de neurosífilis. Una prueba VDRL positiva en presencia de síntomas neurológicos es suficiente para confirmar un diagnóstico de neurosífilis. ^{[ 4 ]} Sin embargo, un resultado VDRL negativo no descarta la neurosífilis. Debido a la baja sensibilidad de la prueba VDRL, en ciertos casos también se utilizan análisis de LCR que buscan específicamente anticuerpos contra T. pallidum , como la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y el ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA). La prueba FTA-ABS es más sensible pero menos específica que la prueba VDRL. ^{[ 4 ]} La sensibilidad reportada de diferentes pruebas para la neurosífilis es variable. ^{[ 3 ] [ 25 ]}

Otros componentes del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden ser útiles para diagnosticar la neurosífilis. El recuento de leucocitos en el LCR suele estar elevado en la neurosífilis, pero este hallazgo es inespecífico y puede resultar poco fiable en pacientes con otras infecciones, como el VIH. Del mismo modo, una elevación de las proteínas en el LCR puede sugerir neurosífilis, pero se trata de un resultado inespecífico. ^{[ 6 ]}

La penicilina se utiliza para tratar la neurosífilis. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan el siguiente régimen:

• Penicilina G acuosa , de 3 a 4 millones de unidades cada cuatro horas (de 18 a 24 millones de unidades al día) durante 10 a 14 días.

Alternativamente:

• Una inyección intramuscular diaria de penicilina G procaína 24 millones de unidades y probenecid oral 500 mg cuatro veces al día, ambos durante 10 a 14 días ^{[ 5 ].} 

Generalmente, se realizan análisis de suero sanguíneo de seguimiento a los 3, 6, 12 y 24 meses para asegurar el éxito del tratamiento. ^{[ 6 ]} Los CDC afirman que los estudios repetidos de LCR son innecesarios para personas con sistemas inmunitarios intactos y personas con VIH que reciben TARV adecuada . ^{[ 5 ]} Todos los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas de detección de la infección por VIH. ^{[ 5 ]} Todos los casos de sífilis deben notificarse a las autoridades de salud pública y los departamentos de salud pública pueden ayudar en la notificación a las parejas, las pruebas y la determinación de la necesidad de tratamiento. ^{[ 26 ]}

El éxito del tratamiento se mide con una disminución de cuatro veces en la prueba de anticuerpos no treponémicos. En la sífilis en etapa temprana, la disminución debería ocurrir en 6 a 12 meses; en la sífilis tardía, puede tardar de 12 a 24 meses. Los títulos pueden disminuir más lentamente en personas que han tenido sífilis previamente. ^{[ 27 ]}

En personas alérgicas a la penicilina, se recomienda iniciar la desensibilización a la penicilina . Si la desensibilización no es posible, los CDC recomiendan la ceftriaxona como alternativa. ^{[ 5 ]} En pacientes seleccionados, se puede considerar la doxiciclina o la tetraciclina para el tratamiento de la neurosífilis. ^{[ 6 ] [ 28 ]}

Históricamente, la sífilis se estudió en el marco del estudio de Tuskegee , citado a menudo como ejemplo de experimentación humana poco ética . El estudio comenzó sin el consentimiento informado de los sujetos y fue continuado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hasta 1972. Los investigadores no notificaron a los pacientes ni les administraron tratamiento, a pesar de saber que la penicilina era una cura eficaz para la sífilis. Tras cuatro años de seguimiento, se identificó neurosífilis en el 26,1 % de los pacientes frente al 2,5 % de los controles. ^{[ 30 ]} Tras 20 años de seguimiento, el 6,5 % presentaba signos de neurosífilis y el 40 % había fallecido por otras causas. ^{[ 31 ]}