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Articulo de referencia

Nitrovasodilator

A nitrovasodilator is a pharmaceutical agent that causes vasodilation (widening of blood vessels ) by donation of nitric oxide (NO), [ 1 ] and is mostly used for the treatment a...

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A nitrovasodilator is a pharmaceutical agent that causes vasodilation (widening of blood vessels) by donation of nitric oxide (NO),[1] and is mostly used for the treatment and prevention of angina pectoris.

This group of drugs includes nitrates (esters of nitric acid), which are reduced to NO in the body, as well as some other substances.

Examples

Here is a list of examples of the nitrate type (in alphabetical order):[2]

  1. Diethylene glycol dinitrate
  2. Glyceryl trinitrate (nitroglycerin)
  3. Isosorbide mononitrate and dinitrate
  4. Itramin tosilate
  5. Nicorandil (which additionally acts as a potassium channel opener)
  6. Pentaerithrityl tetranitrate
  7. Propatylnitrate
  8. Sinitrodil
  9. Tenitramine
  10. Trolnitrate

Nitrovasodilators which aren't nitrates include molsidomine and its active metabolitelinsidomine, as well as sodium nitroprusside. These substances do not need to be reduced to donate NO.[2][3]

Medical uses

Glyceryl trinitrate (nitroglycerine)
Molsidomine
Sodium nitroprusside

The nitrates are used for the treatment and prevention of angina and acute myocardial infarction, while molsidomine acts too slowly to be useful for the treatment of acute angina.[2] For quick action in the treatment of angina, glyceryl trinitrate is used in form of a sublingual spray (nitro spray) or as soft capsules to be crunched.[4]

Nitroprusside is used intravenously for the treatment of hypertensive crises, heart failure, and lowering of blood pressure during surgery.[5][6]

Contraindications

Los nitrovasodilatadores están contraindicados en circunstancias en las que la disminución de la presión arterial puede ser peligrosa. Esto incluye, con algunas variaciones entre las sustancias individuales, la hipotensión grave (presión arterial baja), el shock , incluido el shock cardiogénico , y la anemia . La utilidad o el daño de un fármaco específico en casos de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio depende de su velocidad de acción: las sustancias de acción rápida, como el trinitrato de glicerilo y el nitroprusiato, pueden ser útiles para controlar la presión arterial y, por consiguiente, la cantidad de sangre que el corazón debe bombear, si se monitoriza su administración de forma continua. Las sustancias de acción lenta conllevan el riesgo de isquemia debido a una presión arterial incontrolablemente baja y, por lo tanto, están contraindicadas. Dependiendo de las circunstancias, incluso las sustancias de acción rápida pueden estar contraindicadas; por ejemplo, el trinitrato de glicerilo en pacientes con insuficiencia cardíaca obstructiva. [ 2 ] [ 4 ]

Estos fármacos también están contraindicados en pacientes que hayan tomado recientemente inhibidores de la PDE5 como el sildenafil (Viagra). [ 4 ]

Efectos adversos

La mayoría de los efectos secundarios son consecuencia directa de la vasodilatación y la consiguiente hipotensión. Incluyen dolor de cabeza ("cefalea por nitratos") debido a la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales, taquicardia refleja (ritmo cardíaco acelerado), rubor facial , mareos, náuseas y vómitos. Estos efectos suelen remitir al cabo de unos días si se continúa el tratamiento. [ 2 ]

En ocasiones, se produce hipotensión grave poco después de comenzar el tratamiento, lo que puede provocar una intensificación de los síntomas de angina o síncope , a veces con bradicardia (ritmo cardíaco lento). [ 4 ]

Interacciones

Varios fármacos contribuyen a la hipotensión causada por los nitrovasodilatadores: por ejemplo, otros vasodilatadores, antihipertensivos , antidepresivos tricíclicos , antipsicóticos , anestésicos generales y etanol . La combinación con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil (Viagra), está contraindicada debido a que puede producirse una hipotensión potencialmente mortal. [ 2 ] [ 4 ]

Nitrates increase the bioavailability of dihydroergotamine (DHE). High DHE levels may result in coronary spasms in patients with coronary disease.[4] This interaction is not described for non-nitrate nitrovasodilators.

Mechanism of action

Nitrovasodilators are prodrugs that donate NO by various mechanisms. Nitrates undergo chemical reduction, likely mediated by enzymes. Molsidomine and nitroprusside already contain nitrogen in the right oxidation state (+2) and liberate NO without the aid of enzymes.[3]

NO stimulates the soluble form of the enzyme guanylate cyclase in the smooth muscle cells of blood vessels. Guanylate cyclase produces cyclic guanosine monophosphate (cGMP) from guanosine triphosphate (GTP). cGMP in turn activates cyclic nucleotide-dependent protein kinase G, which phosphorylates various proteins that play a role in decreasing intracellular calcium levels, leading to relaxation of the muscle cells and thus to dilation of blood vessels.[3][7]

The most important effect in angina is the widening of veins, which increases their capacity to hold blood ("venous pooling") and reduces the pressure of the blood returning to the heart (the preload). Widening of the large arteries also reduces the pressure against which the heart has to pump, the afterload. Lower preload and afterload result in the heart needing less energy and thus less oxygen. Besides, NO donated by nitrovasodilators can reduce coronary spasms, increasing the heart's oxygen supply.[2]

PDE5 inhibitors block deactivation of cGMP by the enzyme phosphodiesterase-5. In combination with the increased cGMP production caused by nitrovasodilators, this leads to high concentrations of cGMP, extensive venous pooling, and potentially life-threatening hypotension.[8][9]

Nitrate tolerance

Los nitratos presentan desarrollo de tolerancia, o más específicamente taquifilaxia , lo que significa que la aplicación repetida produce una rápida disminución del efecto, generalmente en 24 horas. Una pausa de seis a ocho horas restablece la eficacia original. Inicialmente se pensó que este fenómeno era consecuencia del agotamiento de los grupos tiol (–SH) necesarios para la reducción de los nitratos. Si bien esta teoría concordaría con el hecho de que la molsidomina (que no se reduce) no presenta taquifilaxia, ha sido refutada. Teorías más recientes incluyen el aumento del estrés oxidativo que resulta en la desactivación del NO a peroxinitrito , y la liberación de los vasoconstrictores angiotensina II y endotelina como reacción de los vasos sanguíneos a la vasodilatación mediada por NO. [ 2 ]

Diferencias en la farmacocinética

Los nitratos se diferencian principalmente en la velocidad y duración de su acción. El trinitrato de glicerilo actúa de forma rápida y breve (de 10 a 30 minutos), mientras que la mayoría de los demás nitratos tienen un inicio de acción más lento, pero son efectivos hasta por seis horas. La molsidomina, como ya se mencionó, no solo actúa lentamente, sino que también se diferencia de los nitratos en que no genera tolerancia. [ 2 ] El nitroprusiato, administrado por vía intravenosa, actúa de inmediato y, tras interrumpir la infusión, la presión arterial vuelve a su nivel anterior en diez minutos. [ 6 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ Brandes RP, Kim D, Schmitz-Winnenthal FH, et  al. (enero de 2000). "Mayor sensibilidad a los nitrovasodilatadores en ratones knockout de óxido nítrico sintasa endotelial: papel de la guanilil ciclasa soluble" . Hypertension . 35 (1 Pt 2): 231– 6. doi : 10.1161/01.hyp.35.1.231 . PMID 10642303 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mutschler, Ernst; Schäfer-Korting, Monika (2001). Arzneimittelwirkungen (en alemán) (8 ed.). Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. págs. 554– 558. ISBN   978-3-8047-1763-3.
  3. 1 2 3 Steinhilber, D; Schubert-Zsilavecz, M; Roth, HJ (2005). Medizinische Chemie (en alemán). Stuttgart: Deutscher Apotheker Verlag. págs. 257–61 . ISBN  978-3-7692-3483-1.
  4. 1 2 3 4 5 6 Haberfeld, H, ed. (2007). Austria-Codex (en alemán) ( edición 2007/2008). Viena: Österreichischer Apothekerverlag. págs. 5417– 8, 5426– 9, 5784– 5. ISBN   978-3-85200-181-4.
  5. ↑ Friederich, JA; Butterworth, JF 4th (julio de 1995). "Nitroprusiato de sodio: veinte años y contando" . Anesthesia and Analgesia . 81 (1): 152– 162. doi : 10.1213/00000539-199507000-00031 . PMID 7598246 . {{cite journal}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )
  6. 1 2 Nitroprusiato de sodio: Monografía .
  7. ↑ Tanaka, Y.; Tang, G.; Takizawa, K.; Otsuka, K.; Eghbali, M.; Song, M.; Nishimaru, K.; Shigenobu, K.; Koike, K.; Stefani, E.; Toro, L. (2005). "Los canales Kv contribuyen a la relajación inducida por óxido nítrico y péptido natriurético auricular de una arteria conductora de rata". Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics . 317 (1): 341– 354. doi : 10.1124/jpet.105.096115 . PMID 16394199 . S2CID 14909302 .  
  8. ↑ Webb, DJ; Freestone, S.; Allen, MJ; Muirhead, GJ (1999). "Citrato de sildenafil y fármacos antihipertensivos: resultados de estudios de interacción farmacológica con un nitrato orgánico y un antagonista del calcio". The American Journal of Cardiology . 83 (5A): 21C– 28C. doi : 10.1016/S0002-9149(99)00044-2 . PMID 10078539 . 
  9. ↑ Cheitlin, MD; Hutter Jr, AM; Brindis, RG; Ganz, P.; Kaul, S.; Russell Jr, RO; Zusman, RM; Forrester, JS; Douglas, PS; Faxon, DP; Fisher, JD; Gibbons, RJ; Halperin, JL; Hutter, AM; Hochman, JS; Kaul, S.; Weintraub, WS; Winters, WL; Wolk, MJ (1999). "Documento de consenso de expertos de la ACC/AHA. Uso de sildenafil (Viagra) en pacientes con enfermedad cardiovascular. Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón" . Revista del Colegio Americano de Cardiología . 33 (1): 273– 282. doi : 10.1016/S0735-1097(98)00656-1 . PMID 9935041 .