Abstinencia de opioides

El síndrome de abstinencia de opioides es un conjunto de síntomas que surgen de la interrupción o reducción repentina del consumo de opioides , especialmente cuando el uso previo ha sido intenso y prolongado. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Los signos y síntomas de la abstinencia pueden incluir antojo de la droga , ansiedad , síndrome de piernas inquietas , náuseas , vómitos , diarrea , sudoración y aumento de la frecuencia cardíaca . El consumo de opioides desencadena una rápida adaptación en las vías de señalización celular que, al reducirse o suspenderse, puede causar efectos fisiológicos adversos. Todos los opioides, tanto las drogas recreativas como los medicamentos , al reducirse o suspenderse, pueden provocar síntomas de abstinencia . Cuando los síntomas de abstinencia se deben al consumo recreativo de opioides, se utiliza el término trastorno por consumo de opioides , mientras que cuando se deben a medicamentos recetados, se utiliza el término trastorno por consumo de opioides recetados . ^{[ 3 ]} El síndrome de abstinencia de opioides puede controlarse mediante la terapia de sustitución de opioides , mientras que los síntomas pueden aliviarse con medicamentos como la lofexidina y la clonidina . ^{[ 4 ]}

La abstinencia de cualquier opioide produce signos y síntomas similares. Sin embargo, la gravedad y la duración de la abstinencia dependen del tipo y la dosis de opioide consumido, así como de la duración y la frecuencia de su uso. ^{[ 5 ]}

Los síntomas de la abstinencia de opioides pueden desarrollarse en cuestión de minutos o hasta varios días después de la reducción o suspensión. ^{[ 1 ]} Los síntomas pueden incluir: ansiedad extrema , náuseas o vómitos , dolores musculares , secreción nasal , estornudos , diarrea , sudoración y fiebre . ^{[ 1 ]}

La abstinencia de diversos medicamentos opioides, incluida la morfina , provoca efectos similares, la mayoría de los cuales se deben a la estimulación y sobreestimulación del sistema nervioso central . ^{[ 6 ] [ 7 ]} Los efectos de la abstinencia de morfina pueden variar desde trastornos gastrointestinales hasta síntomas como temblores (más comúnmente en las manos), antojos de opioides, ansiedad e insomnio . ^{[ 8 ] [ 9 ]} Si bien la abstinencia de morfina no es mortal, los pacientes en abstinencia pueden experimentar síntomas mentales que se vuelven difíciles de controlar. ^{[ 10 ]}

Las dosis repetidas de opioides pueden provocar rápidamente tolerancia y dependencia física . Esto se debe a la marcada disminución de la sensibilidad de los receptores opioides causada por la estimulación prolongada de los receptores, que desencadena la desensibilización de los mismos (en este caso, la internalización del receptor). ^{[ 2 ]} La tolerancia provoca una disminución de la sensibilidad a los opioides, lo que perjudica la eficacia de las moléculas opioides endógenas (producidas por nuestro propio cuerpo) que actúan en múltiples regiones cerebrales. Los opioides actúan parcialmente a través de la disminución del AMPc celular . Las células con niveles reducidos de AMPc se adaptan para regularlo y aumentar su producción. En el cerebro tolerante, la abstinencia repentina de opioides, junto con la menor sensibilidad a las señales inhibitorias de los sistemas opioides endógenos, puede provocar niveles anormalmente altos de AMPc que podrían ser responsables de los síntomas de abstinencia. ^{[ 5 ]} Cambios similares también podrían ser responsables de los efectos gastrointestinales periféricos, como la diarrea, ya que se produce una reversión del efecto sobre la motilidad gastrointestinal. ^{[ 12 ]}

Aunque la morfina se indica principalmente como analgésico , tanto la morfina como otros opioides también se consumen de forma indebida debido a la sensación de euforia y relajación mental que producen. ^{[ 7 ]} El uso prolongado de morfina conduce a la dependencia, en la que las personas experimentan síntomas de abstinencia cuando se reduce o se interrumpe por completo la dosis. ^{[ 7 ]}

Debido a las diferencias en la lipofilicidad y el modo de liberación entre los distintos opioides, la gravedad y la duración de los síntomas de abstinencia pueden variar.

A continuación se presentan las descripciones generales de la duración de los síntomas de abstinencia de opioides: ^{[ 13 ]}

• Un consumo elevado durante un período prolongado (> 6 meses) se asocia con un nivel más severo de síntomas de abstinencia.
• Los opioides de acción corta o de liberación inmediata provocan una aparición más rápida y una menor duración de los síntomas de abstinencia.
• Los opioides de acción prolongada provocan un inicio más lento, pero una mayor duración de los síntomas de abstinencia.

El diagnóstico de abstinencia de opioides requiere el uso o la exposición reciente a opioides y síntomas compatibles con el trastorno. ^{[ 14 ]} La gravedad de los síntomas puede evaluarse mediante escalas de abstinencia validadas, como la Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS). ^{[ 15 ]}

No existe una prueba para diagnosticar la abstinencia de morfina. ^{[ 7 ]} Sin embargo, se realiza una prueba toxicológica de orina para determinar si los síntomas de abstinencia son causados ​​por otras drogas no opioides o una combinación de ambas. ^{[ 7 ]} Además, también se realizan pruebas cardíacas como un electrocardiograma (ECG) o análisis de sangre como un hemograma completo . ^{[ 7 ]}

El tratamiento para la abstinencia de opioides se basa en las características diagnósticas subyacentes. Una persona con abstinencia aguda de opioides pero sin un trastorno subyacente por consumo de opioides puede ser tratada reduciendo gradualmente los opioides y con tratamientos dirigidos a los síntomas. ^{[ 2 ]}

Síndrome de abstinencia agudo

agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2

Una característica importante de la abstinencia de opioides es la liberación exacerbada de norepinefrina (noradrenalina) en el locus coeruleus . Los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 pueden utilizarse para controlar los síntomas de la abstinencia aguda. La lofexidina y la clonidina se utilizan con este fin; ambas se consideran igualmente efectivas, aunque la clonidina tiene más efectos secundarios que la lofexidina. ^{[ 16 ]}

La clonidina es un agonista alfa-2 adrenérgico que se utiliza principalmente en el tratamiento de la hipertensión . ^{[ 17 ]} Además, tiene varios usos fuera de indicación (uso de un fármaco para un propósito distinto al aprobado), uno de los cuales es el manejo de los síntomas debidos a la abstinencia de opioides. ^{[ 17 ] [ 10 ]} Si bien puede aliviar los síntomas mencionados anteriormente, también puede provocar somnolencia e hipotensión . ^{[ 10 ]} La clonidina solo se prescribe si el paciente tiene una frecuencia cardíaca medida superior a 50 lpm o una presión arterial superior a 90/50 mmHg, y no muestra una disminución de la presión arterial después de la administración inicial de clonidina. ^{[ 10 ]}

análogos del GABA

Si bien algunos estudios indican que la gabapentina no reduce significativamente los síntomas de la abstinencia de opioides, existe evidencia creciente de que los gabapentinoides son eficaces para controlar algunos de los síntomas durante la desintoxicación de opioides. La pregabalina , otro análogo del GABA , fue más eficaz que la clonidina para reducir los síntomas de la abstinencia de opioides. ^{[ 18 ]}

Síndrome de abstinencia en el trastorno por consumo de opioides

El tratamiento del síndrome de abstinencia en personas con trastorno por consumo de opioides también se basa en el manejo sintomático y la reducción gradual de la dosis con medicamentos que reemplazan a los opioides típicos, como la buprenorfina y la metadona . El principio para controlar el síndrome es permitir que la concentración de drogas en sangre disminuya casi a cero y revertir la adaptación fisiológica. Esto permite que el cuerpo se adapte a la ausencia de drogas para reducir los síntomas de abstinencia. La estrategia más común es ofrecer a los consumidores de opioides medicamentos opioides de acción prolongada y reducir gradualmente la dosis. La metadona, la buprenorfina/naloxona y la naltrexona son medicamentos de uso común para el trastorno por consumo de opioides. ^{[ 19 ]}

Una revisión de las políticas hospitalarias del Reino Unido reveló que las directrices locales retrasaban el acceso a opioides sustitutivos. Por ejemplo, se exigían análisis de laboratorio para demostrar el uso reciente o la intervención de equipos especializados en adicciones antes de la prescripción. La falta de acceso a estos sustitutos puede aumentar el riesgo de que los pacientes se den de alta prematuramente en contra del consejo médico. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

Buprenorfina y metadona

La buprenorfina es un medicamento aprobado por la FDA que puede prescribirse en clínicas para tratar la dependencia de opioides. ^{[ 22 ] [ 10 ]} Es un agonista parcial de los receptores opioides. ^{[ 23 ]} Se utiliza como sustituto de baja potencia (comparativamente débil) para tratar la dependencia a opioides más potentes como la morfina y la heroína , y funciona aliviando los síntomas de abstinencia y los antojos de opioides. ^{[ 23 ] [ 22 ]} La naloxona , un fármaco que bloquea los receptores opioides, puede añadirse al régimen de medicación para evitar el uso indebido de buprenorfina. ^{[ 22 ]} Según la Ley de Tratamiento de Adicciones (MAT, por sus siglas en inglés), la buprenorfina se prescribe en casos de uso indebido de opioides. ^{[ 7 ]}

La metadona es un agonista opioide que también se utiliza para tratar la dependencia de opioides. Al igual que la buprenorfina, la metadona reduce los antojos de opioides y los síntomas de abstinencia. ^{[ 24 ]} También tiene efectos desintoxicantes contra la morfina. ^{[ 24 ]} Sin embargo, al ser un agonista completo y no parcial como la buprenorfina, tiene propiedades más adictivas . Se considera un tratamiento eficaz para la dependencia de opioides cuando se usa bajo supervisión médica. ^{[ 24 ]} La metadona también está incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. ^{[ 24 ]}

La buprenorfina debe usarse con precaución si el paciente tiene diabetes , problemas respiratorios u obstrucción uretral , mientras que la metadona debe usarse con precaución si el paciente tiene problemas como problemas respiratorios e insuficiencia hepática grave . ^{[ 25 ] [ 22 ]}  Además, la dosis y la frecuencia de administración tanto de la buprenorfina como de la metadona deben modificarse según el control sintomático y el grado de consumo de opioides. ^{[ 10 ] [ 22 ] [ 25 ]}

Muchos miles de recién nacidos cada año se ven afectados por la exposición a opioides durante su desarrollo prenatal . ^{[ 34 ]} El uso materno de opioides se ha generalizado. El uso de opioides durante el embarazo crea una dependencia en el recién nacido, quien experimenta síntomas de abstinencia que se manifiestan en signos clínicos de abstinencia de opioides. Estos signos se agrupan como el síndrome de abstinencia neonatal por opioides , también conocido de forma más general como síndrome de abstinencia neonatal . ^{[ 34 ]} El sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso autónomo (SNA) se ven afectados. Los signos comunes asociados con el SNC son llanto agudo, disminución del sueño, temblores , convulsiones , disfunción gastrointestinal y vómitos . Los signos comunes asociados con el SNA incluyen sudoración , hipertermia , bostezos , estornudos , aumento de la frecuencia respiratoria y congestión nasal . ^{[ 34 ]}

La vía dopaminérgica y las adaptaciones neuronales son dos posibles mecanismos que conducen al desarrollo de la dependencia a la morfina y los síntomas de abstinencia.

• Hiperalgesia inducida por opioides

• Kosten, TR y Baxter, LE (2019). Artículo de revisión: Manejo eficaz de los síntomas de abstinencia de opioides: una puerta de entrada al tratamiento de la dependencia de opioides. American Journal on Addictions, 28(2), 55–62. doi : 10.1111/ajad.12862