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Trastorno de pánico

El trastorno de pánico es un trastorno de ansiedad caracterizado por ataques de pánico recurrentes e inesperados . [ 1 ] Los ataques de pánico son episodios repentinos de miedo ...

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El trastorno de pánico es un trastorno de ansiedad caracterizado por ataques de pánico recurrentes e inesperados . [ 1 ] Los ataques de pánico son episodios repentinos de miedo intenso que pueden incluir palpitaciones , sudoración, temblores, dificultad para respirar , entumecimiento o una sensación de fatalidad inminente . [ 1 ] [ 2 ] El grado máximo de los síntomas se produce en cuestión de minutos. [ 2 ] Puede haber preocupaciones constantes sobre la posibilidad de sufrir nuevos ataques y evitación de lugares donde se han producido ataques en el pasado. [ 1 ]

La causa exacta del trastorno de pánico no se comprende completamente; sin embargo, existen varios factores vinculados al trastorno, como un evento vital estresante o traumático, tener familiares cercanos con el trastorno y un desequilibrio de neurotransmisores . [ 3 ] El diagnóstico implica descartar otras posibles causas de ansiedad, incluidos otros trastornos mentales , afecciones médicas como enfermedades cardíacas o hipertiroidismo y el consumo de drogas. [ 2 ] [ 3 ] La detección de la afección puede realizarse mediante un cuestionario . [ 5 ]

El trastorno de pánico generalmente se trata con terapia psicológica y medicamentos . [ 3 ] El tipo de terapia que se suele utilizar es la terapia cognitivo-conductual (TCC), que es eficaz en más de la mitad de las personas. [ 3 ] [ 4 ] Los medicamentos que se utilizan incluyen antidepresivos , benzodiazepinas y betabloqueantes . [ 1 ] [ 3 ] Tras suspender el tratamiento, hasta el 30% de las personas experimentan una recaída. [ 4 ]

El trastorno de pánico afecta a aproximadamente el 2,5 % de las personas en algún momento de su vida. [ 4 ] Generalmente comienza durante la adolescencia o la adultez temprana, pero puede afectar a personas de cualquier edad. [ 3 ] Es menos común en niños y ancianos. [ 2 ] Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar un trastorno de pánico. [ 3 ]

Signos y síntomas

Las personas con trastorno de pánico suelen experimentar una serie de episodios intensos de ansiedad extrema durante los ataques de pánico . Estos ataques suelen durar unos diez minutos, pudiendo ser tan breves como de 1 a 5 minutos, pero también pueden durar de veinte minutos a una hora, e incluso más tiempo en ocasiones, hasta que se recibe una intervención eficaz. La intensidad y los síntomas del pánico durante los ataques pueden variar. [ 6 ] [ 7 ]

En algunos casos, el ataque puede continuar con una intensidad alta e incesante o parecer aumentar en gravedad. Manejar el trastorno de pánico puede ser un desafío, pero varias estrategias pueden ayudar a las personas a controlar sus síntomas y mejorar su vida social. Los síntomas comunes de un ataque de trastorno de pánico incluyen taquicardia , sudoración , mareo , disnea , temblores , miedo incontrolable como: el miedo a perder el control y volverse loco, [ 8 ] el miedo a morir [ 9 ] e hiperventilación. Otros síntomas son sensación de ahogo, parálisis, dolor en el pecho, náuseas, entumecimiento u hormigueo, escalofríos o sofocos, problemas de visión, desmayo, llanto [ 10 ] y cierta sensación de realidad alterada. [ 11 ] Además, la persona suele tener pensamientos de una fatalidad inminente. [ 12 ] Las personas que experimentan un episodio a menudo tienen un fuerte deseo de escapar de la situación que provocó el ataque. La ansiedad del trastorno de pánico es particularmente grave y notablemente episódica en comparación con la del trastorno de ansiedad generalizada . Los ataques de pánico pueden desencadenarse por la exposición a ciertos estímulos (p. ej., ver un ratón) o entornos (p. ej., el consultorio del dentista). [ 13 ] [ 14 ] Los ataques de pánico nocturnos son comunes en personas con trastorno de pánico. [ 15 ] Otros ataques pueden parecer no provocados. Algunas personas lidian con estos episodios con regularidad, a veces a diario o semanalmente.

Los ataques con síntomas limitados son similares a los ataques de pánico, pero presentan menos síntomas. La mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson experimentan tanto ataques de pánico como ataques con síntomas limitados. [ 16 ]

Estudios que investigan la relación entre la interocepción y el trastorno de pánico han demostrado que las personas con trastorno de pánico sienten las sensaciones de los latidos del corazón con mayor intensidad cuando son estimuladas por agentes farmacológicos, lo que sugiere que experimentan una mayor conciencia interoceptiva en comparación con sujetos sin enfermedad de Parkinson . [ 17 ] [ 18 ]

Causas

Modelos psicológicos

Se cree que los factores psicológicos, los acontecimientos vitales estresantes, las transiciones vitales y el entorno, así como la tendencia a exagerar las reacciones corporales relativamente normales, también influyen en la aparición del trastorno de pánico. A menudo, los primeros ataques se desencadenan por enfermedades físicas, estrés intenso o ciertos medicamentos . Las personas que tienden a asumir responsabilidades excesivas pueden desarrollar una predisposición a sufrir ataques de pánico. Las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT) también presentan una tasa mucho mayor de trastorno de pánico que la población general. [ 19 ]

Un metaanálisis realizado por Zhang y otros (2021) identificó las experiencias adversas en la infancia (EAI) como factores de riesgo para el trastorno de pánico. Estas EAI incluyeron abuso físico, abuso emocional, negligencia emocional, abuso sexual, alcoholismo parental y separación y pérdida de los padres. [ 20 ] Una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por Gardner y otros (2019) encontraron asociaciones entre los trastornos de ansiedad y diversas formas de maltrato infantil. [ 21 ]

También se ha explorado la presencia de un impulso cognitivo. Los teóricos creen que las personas con trastorno de pánico pueden experimentar reacciones de pánico porque confunden sus sensaciones corporales con situaciones que ponen en peligro su vida. [ 22 ] Estas sensaciones corporales hacen que algunas personas sientan que pierden el control, lo que puede provocar pánico. Esta percepción errónea de las sensaciones corporales se denomina sensibilidad a la ansiedad , y los estudios sugieren que las personas que obtienen puntuaciones más altas en las encuestas de sensibilidad a la ansiedad tienen cinco veces más probabilidades de ser diagnosticadas con trastorno de pánico. [ 23 ]

Consumo de sustancias

Los trastornos por consumo de sustancias suelen estar correlacionados con los ataques de pánico. En un estudio, el 39 % de las personas con trastorno de pánico habían consumido sustancias con fines recreativos. De quienes consumían alcohol, el 63 % informó que el consumo de alcohol comenzó antes del inicio del pánico, y el 59 % de quienes consumían sustancias ilícitas informó que el consumo de sustancias comenzó primero. El estudio documentó la relación entre el pánico y el trastorno por consumo de sustancias. El trastorno por consumo de sustancias comenzó antes del inicio del pánico, y solo unos pocos sujetos utilizaron sustancias para automedicarse durante los ataques de pánico. [ 24 ]

Anfetaminas

En otro estudio, se analizaron 100 individuos dependientes de metanfetamina para detectar trastornos psiquiátricos comórbidos; de los 100 individuos, el 36% fueron clasificados con trastornos psiquiátricos comórbidos. Los trastornos del estado de ánimo y psicóticos fueron más prevalentes que los trastornos de ansiedad, que representaron el 7% de los 100 individuos de la muestra. [ 25 ]

De fumar

El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar trastorno de pánico con o sin agorafobia [ 26 ] [ 27 ] y ataques de pánico ; el tabaquismo iniciado en la adolescencia o la adultez temprana aumenta particularmente este riesgo de desarrollar trastorno de pánico. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] Si bien el mecanismo por el cual el tabaquismo aumenta los ataques de pánico no se comprende completamente, se han derivado algunas hipótesis. Fumar cigarrillos puede conducir a ataques de pánico al causar cambios en la función respiratoria (por ejemplo, sensación de falta de aire). Estos cambios respiratorios, a su vez, pueden conducir a la formación de ataques de pánico, ya que los síntomas respiratorios son una característica prominente del pánico. [ 28 ] [ 31 ] Se han encontrado anomalías respiratorias en niños con altos niveles de ansiedad , lo que sugiere que una persona con estas dificultades puede ser susceptible a ataques de pánico y, por lo tanto, más probable que desarrolle posteriormente trastorno de pánico. La nicotina , un estimulante , podría contribuir a los ataques de pánico. [ 32 ] [ 33 ] Sin embargo, la abstinencia de nicotina también puede causar ansiedad significativa que podría contribuir a los ataques de pánico. [ 34 ]

También es posible que los pacientes con trastorno de pánico fumen cigarrillos como una forma de automedicación para disminuir la ansiedad. La nicotina y otros compuestos psicoactivos con propiedades antidepresivas presentes en el humo del tabaco , que actúan como inhibidores de la monoaminooxidasa en el cerebro, pueden alterar el estado de ánimo y tener un efecto calmante, según la dosis.

Estimulantes

Varios estudios clínicos han demostrado una asociación positiva entre la ingesta de cafeína y el trastorno de pánico y/o los efectos ansiogénicos . [ 35 ] [ 36 ] Las personas que padecen trastorno de pánico son más sensibles a los efectos ansiogénicos de la cafeína. Uno de los principales efectos ansiogénicos de la cafeína es el aumento de la frecuencia cardíaca. [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]

Algunos medicamentos para el resfriado y la gripe que contienen descongestionantes también pueden contener pseudoefedrina , efedrina , fenilefrina , nafazolina y oximetazolina . Estos componentes pueden evitarse utilizando descongestionantes formulados para prevenir la hipertensión arterial. [ 41 ]

Alcohol y sedantes

Aproximadamente el 30% de las personas con trastorno de pánico consume alcohol y el 17% consume otras drogas psicoactivas . [ 42 ] Esto se compara con el 61% (alcohol) [ 43 ] y el 7,9% (otras drogas psicoactivas) [ 44 ] de la población general que consume alcohol y drogas psicoactivas, respectivamente. El consumo de drogas recreativas o alcohol generalmente empeora los síntomas. [ 45 ] Se esperaría que la mayoría de las drogas estimulantes (cafeína, nicotina, cocaína) empeoraran la condición, ya que aumentan directamente los síntomas del pánico, como la frecuencia cardíaca.

Deacon y Valentiner (2000) [ 46 ] realizaron un estudio que examinó la comorbilidad de ataques de pánico y consumo de sustancias en una muestra no clínica de adultos jóvenes que experimentaban ataques de pánico con regularidad. Los autores encontraron que, en comparación con los controles sanos, el consumo de sedantes era mayor en los participantes no clínicos que experimentaban ataques de pánico. Estos hallazgos son consistentes con la sugerencia de Cox, Norton, Dorward y Fergusson (1989) [ 47 ] de que los pacientes con trastorno de pánico se automedican si creen que ciertas sustancias aliviarán sus síntomas. Si los pacientes con trastorno de pánico se automedican, es posible que exista una parte de la población con trastorno de pánico no diagnosticado que no busque ayuda profesional debido a su propia automedicación. De hecho, en algunos pacientes, el trastorno de pánico solo se diagnostica después de que buscan tratamiento para su hábito de automedicación. [ 48 ]

Aunque el alcohol inicialmente ayuda a aliviar los síntomas del trastorno de pánico, el consumo peligroso de alcohol a medio o largo plazo puede provocar que el trastorno de pánico se desarrolle o empeore durante la intoxicación alcohólica , especialmente durante el síndrome de abstinencia alcohólica . [ 49 ] Este efecto no es exclusivo del alcohol, sino que también puede ocurrir con el consumo prolongado de fármacos que tienen un mecanismo de acción similar al del alcohol, como las benzodiazepinas , que a veces se prescriben como tranquilizantes a personas con problemas de alcoholismo; sin embargo, las benzodiazepinas son agentes ansiolíticos más selectivos que el alcohol, que tiene numerosas afinidades por receptores que las benzodiazepinas no afectan. [ 49 ] La razón por la que el abuso crónico de alcohol empeora el trastorno de pánico se debe a la distorsión de la química y la función cerebral y al hecho de que el alcohol es un agente ansiolítico débil y suele ser más eufórico que las benzodiazepinas; sin embargo, su duración de acción es corta y su selectividad es baja. [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] Dado que la mayoría de las benzodiazepinas son moduladores alostéricos positivos de GABA A altamente selectivos, el efecto ansiolítico mediado por el aumento de la actividad GABAérgica es más fuerte que el del alcohol, que se une a numerosos otros receptores y tiene poca selectividad como agente GABAérgico, e incluso el alcohol actúa como un modulador alostérico negativo de los receptores NDMA, lo que probablemente contribuye a sus efectos perjudiciales y eufóricos, junto con numerosos otros receptores objetivo .

Aproximadamente el 10 % de los pacientes experimentarán síntomas de abstinencia prolongados y notables, que pueden incluir trastorno de pánico, tras la interrupción del tratamiento con benzodiazepinas. Estos síntomas tienden a asemejarse a los observados durante los primeros meses de abstinencia, pero suelen ser de menor gravedad en comparación con los síntomas observados durante los primeros dos o tres meses. No se sabe con certeza si la persistencia de estos síntomas mucho después de la abstinencia se debe a una verdadera abstinencia farmacológica o a un daño neuronal estructural como consecuencia del uso crónico de benzodiazepinas o de la abstinencia. No obstante, estos síntomas suelen disminuir con el paso de los meses y los años, hasta desaparecer por completo. [ 53 ]

Una proporción significativa de pacientes que acuden a servicios de salud mental por afecciones como trastornos de ansiedad , tales como trastorno de pánico o fobia social , han desarrollado estas afecciones como resultado del consumo recreativo de alcohol o sedantes . La ansiedad puede preexistir a la dependencia del alcohol o los sedantes, lo que a su vez perpetúa o empeora el trastorno de ansiedad subyacente. Quienes experimentan los efectos tóxicos del consumo recreativo de alcohol o del consumo crónico de sedantes no se beneficiarán de otras terapias o medicamentos para afecciones psiquiátricas subyacentes, ya que estos no abordan la causa raíz de los síntomas. La recuperación de los síntomas de los sedantes puede empeorar temporalmente durante la abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas . [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]

Explicaciones biológicas

Se ha detectado actividad irregular de norepinefrina en personas que sufren ataques de pánico; [ 58 ] las regiones cerebrales relacionadas incluyen la amígdala , el núcleo ventromedial del hipotálamo y el locus cerúleo . [ 59 ]

Disminución del tono GABAérgico, aumento de la función del receptor de adenosina, aumento de los niveles de cortisol y alteraciones en otras hormonas y/o neurotransmisores (p. ej., norepinefrina). Además, un estudio en familiares de primer grado mostró evidencia de asociaciones genéticas. [ 60 ] Diferentes causas propuestas consideran las regiones cromosómicas 13q, 14q, 22q y 4q31-q34 como posibles asociaciones con la heredabilidad. [ 61 ] La inhibición prepulso está reducida en pacientes con trastorno de pánico. [ 62 ]

Mecanismo

La neuroanatomía del trastorno de pánico se superpone en gran medida con la de la mayoría de los trastornos de ansiedad . Los estudios neuropsicológicos, neuroquirúrgicos y de neuroimagen implican a la ínsula , la amígdala , el hipocampo , la corteza cingulada anterior (CCA) , la corteza prefrontal lateral y la sustancia gris periacueductal . Durante los ataques de pánico agudos, al ver palabras con carga emocional y en reposo, la mayoría de los estudios encuentran un aumento del flujo sanguíneo o del metabolismo . Sin embargo, la observación de hiperactividad de la amígdala no es del todo consistente, especialmente en estudios que provocan ataques de pánico químicamente. Se ha observado hiperactividad del hipocampo durante el reposo y al ver imágenes con carga emocional, lo que se ha hipotetizado que está relacionado con un sesgo en la recuperación de la memoria hacia recuerdos ansiosos. Se cree que la hiperactividad de la ínsula durante el inicio y el curso de los episodios agudos de pánico está relacionada con procesos introceptivos anormales; la percepción de que las sensaciones corporales son "incorrectas" es un hallazgo transdiagnóstico (es decir, se encuentra en múltiples trastornos de ansiedad) y puede estar relacionada con la disfunción de la ínsula. Estudios en roedores y humanos implican fuertemente a la sustancia gris periacueductal en la generación de respuestas de miedo, y se han reportado anomalías relacionadas con la estructura y el metabolismo en la sustancia gris periacueductal en el trastorno de pánico. La corteza frontal está implicada en el trastorno de pánico según múltiples evidencias. Se ha reportado que el daño a la corteza cingulada anterior dorsal conduce al trastorno de pánico. También se ha reportado una elevación de la corteza cingulada anterior ventral y la corteza prefrontal dorsolateral durante la provocación de síntomas y la visualización de estímulos emocionales, aunque los hallazgos no son consistentes. [ 63 ]

Investigadores que estudian a personas con trastorno de pánico sugieren que podrían tener un desequilibrio químico en el sistema límbico y en uno de sus neurotransmisores reguladores, el GABA -A. La producción reducida de GABA-A envía información errónea a la amígdala , que regula el mecanismo de respuesta de "lucha o huida" del cuerpo y, a su vez, produce los síntomas fisiológicos que conducen al trastorno. El clonazepam , una benzodiazepina anticonvulsiva de larga vida media, ha demostrado ser eficaz para controlar la afección. [ 64 ]

Recientemente, los investigadores han comenzado a identificar mediadores y moderadores de aspectos del trastorno de pánico. Uno de estos mediadores es la presión parcial de dióxido de carbono, que media la relación entre los pacientes con trastorno de pánico que reciben entrenamiento respiratorio y la sensibilidad a la ansiedad; por lo tanto, el entrenamiento respiratorio afecta la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial del paciente, lo que a su vez reduce la sensibilidad a la ansiedad. [ 65 ] Otro mediador son las preocupaciones hipocondríacas, que median la relación entre la sensibilidad a la ansiedad y la sintomatología del pánico; por lo tanto, la sensibilidad a la ansiedad afecta las preocupaciones hipocondríacas, que, a su vez, afectan la sintomatología del pánico. [ 66 ]

Se ha identificado el control percibido de la amenaza como un moderador dentro del trastorno de pánico, moderando la relación entre la sensibilidad a la ansiedad y la agorafobia; por lo tanto, el nivel de control percibido de la amenaza determina el grado en que la sensibilidad a la ansiedad resulta en agorafobia. [ 67 ] Otro moderador del trastorno de pánico identificado recientemente son las variaciones genéticas en el gen que codifica la galanina ; estas variaciones genéticas moderan la relación entre las mujeres con trastorno de pánico y el nivel de gravedad de la sintomatología del trastorno de pánico. [ 68 ]

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno de pánico requieren ataques de pánico recurrentes e inesperados, seguidos en al menos una ocasión por al menos un mes de un cambio de comportamiento significativo y relacionado, una preocupación persistente por más ataques o una inquietud por las consecuencias del ataque. Existen dos tipos: uno con agorafobia y otro sin ella. El diagnóstico se excluye en casos de ataques debidos a una droga o afección médica, o en casos de ataques de pánico que se explican mejor por otros trastornos mentales. [ 69 ] Los criterios diagnósticos de la CIE-10 : La característica esencial son los ataques recurrentes de ansiedad grave (pánico), que no se limitan a ninguna situación o conjunto de circunstancias en particular y, por lo tanto, son impredecibles. Los síntomas dominantes incluyen:

El trastorno de pánico no debe considerarse como diagnóstico principal si la persona tiene un trastorno depresivo al inicio de los ataques; en tales circunstancias, los ataques de pánico probablemente sean secundarios a la depresión . [ 70 ]

La Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico (PDSS) es un cuestionario para medir la gravedad del trastorno de pánico. [ 71 ]

Tratamiento

El trastorno de pánico es un problema de salud grave que, en muchos casos, puede tratarse con éxito, aunque no existe una cura conocida. Es imperativo identificar tratamientos que generen la respuesta más completa posible y minimicen las recaídas. [ 72 ] La terapia cognitivo-conductual y el diálogo interno positivo específico para el pánico [ 73 ] son ​​los tratamientos de elección para el trastorno de pánico. Varios estudios muestran que entre el 85 y el 90 por ciento de los pacientes con trastorno de pánico tratados con TCC se recuperan completamente de sus ataques de pánico en 12 semanas. [ 74 ] Cuando la terapia cognitivo-conductual no es una opción, se puede utilizar la farmacoterapia. Los ISRS se consideran una opción farmacoterapéutica de primera línea. [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]

Psicoterapia

El trastorno de pánico no es lo mismo que los síntomas fóbicos, aunque muchas fobias suelen ser consecuencia del trastorno de pánico. [ 78 ] La TCC y una forma probada de psicoterapia psicodinámica han demostrado ser eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico con y sin agorafobia. [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la TCC logra un estado libre de pánico en el 70-90% de los pacientes aproximadamente 2 años después del tratamiento. [ 74 ]

Una revisión Cochrane de 2009 encontró poca evidencia sobre la eficacia de la psicoterapia en combinación con benzodiazepinas , por lo que no se pudieron hacer recomendaciones. [ 82 ]

La aparición de los síntomas suele durar un minuto y puede incluir:

Otra forma de psicoterapia que ha demostrado eficacia en ensayos clínicos controlados es la psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico, que se enfoca en el papel de la dependencia, la ansiedad por separación y la ira en la aparición del trastorno de pánico. La teoría subyacente postula que, debido a la vulnerabilidad bioquímica, experiencias traumáticas tempranas o ambas, las personas con trastorno de pánico tienen una dependencia temerosa de los demás para su sentido de seguridad, lo que conduce a la ansiedad por separación y la ira defensiva. La terapia implica primero explorar los factores estresantes que conducen a los episodios de pánico, luego indagar en la psicodinámica de los conflictos subyacentes al trastorno de pánico y los mecanismos de defensa que contribuyen a los ataques, prestando atención a los problemas de transferencia y ansiedad por separación implicados en la relación terapeuta-paciente. [ 83 ]

Los estudios clínicos comparativos sugieren que las técnicas de relajación muscular y los ejercicios de respiración no son eficaces para reducir los ataques de pánico. Los ejercicios de respiración pueden aumentar el riesgo de recaída. [ 84 ]

El tratamiento adecuado por parte de un profesional experimentado puede prevenir los ataques de pánico o, al menos, reducir sustancialmente su gravedad y frecuencia, lo que proporciona un alivio significativo al 70 al 90 por ciento de las personas con trastorno de pánico. [ 85 ] Pueden producirse recaídas, pero a menudo pueden tratarse eficazmente, al igual que el episodio inicial.

vanApeldoorn, FJ et al. (2011) demostraron el valor aditivo de un tratamiento combinado que incorpora una intervención de tratamiento con ISRS con terapia cognitivo-conductual (TCC). [ 86 ] Gloster et al. (2011) examinaron el papel del terapeuta en la TCC. Aleatorizaron a los pacientes en dos grupos: uno que recibió tratamiento con TCC en un entorno guiado por un terapeuta, y el segundo que recibió TCC solo a través de instrucciones, sin sesiones guiadas por un terapeuta. Los hallazgos indicaron que el primer grupo tuvo una tasa de respuesta algo mejor, pero que ambos grupos demostraron una mejora significativa en la reducción de la sintomatología de pánico. Estos hallazgos dan credibilidad a la aplicación de programas de TCC a pacientes que no pueden acceder a servicios terapéuticos debido a la inaccesibilidad financiera o geográfica. [ 87 ] Koszycky et al. (2011) discuten la eficacia de la terapia cognitivo-conductual autoadministrada (TCCA) en situaciones en las que los pacientes no pueden mantener los servicios de un terapeuta. Su estudio demuestra que es posible que la TCC-S en combinación con un ISRS sea tan eficaz como la TCC guiada por un terapeuta con un ISRS. Cada uno de estos estudios contribuye a una nueva línea de investigación que permite que las intervenciones de tratamiento eficaces sean más accesibles para la población. [ 88 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual anima a los pacientes a afrontar los desencadenantes de su ansiedad . Se cree que, al confrontar la causa misma de la ansiedad, se ayuda a disminuir los miedos irracionales que originan los problemas. La terapia comienza con ejercicios de respiración relajantes, seguidos de la observación de los cambios en las sensaciones físicas que se experimentan en cuanto la ansiedad empieza a manifestarse. A muchos pacientes se les anima a llevar un diario. En otros casos, los terapeutas pueden intentar inducir sentimientos de ansiedad para poder identificar la raíz del miedo. [ 89 ]

La depresión clínica comórbida , los trastornos de la personalidad y el abuso de alcohol son factores de riesgo conocidos para el fracaso del tratamiento. [ 90 ]

Como ocurre con muchos trastornos, contar con el apoyo de familiares y amigos que comprendan la afección puede acelerar la recuperación. Durante un ataque, es común que la persona afectada experimente un miedo irracional e inmediato, que a menudo puede disiparse con la ayuda de alguien que conozca la situación. Para tratamientos más intensivos o que requieran mayor atención, existen grupos de apoyo para personas con ansiedad, que pueden ayudarlas a comprender y afrontar el trastorno.

Las directrices de tratamiento actuales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la Asociación Médica Estadounidense recomiendan principalmente la terapia cognitivo-conductual o alguna de las diversas intervenciones psicofarmacológicas. Existe cierta evidencia que respalda la superioridad de los enfoques de tratamiento combinados. [ 79 ] [ 91 ] [ 92 ]

Otra opción es la autoayuda basada en los principios de la terapia cognitivo-conductual. [ 93 ] Mediante un libro o un sitio web, la persona realiza los mismos ejercicios que se usarían en terapia, pero lo hace por su cuenta, quizás con apoyo por correo electrónico o teléfono de un terapeuta. [ 93 ] Un análisis sistemático de ensayos que evaluaron este tipo de autoayuda encontró que los sitios web, libros y otros materiales basados ​​en la terapia cognitivo-conductual podrían ayudar a algunas personas. [ 93 ] Las afecciones mejor estudiadas son el trastorno de pánico y la fobia social. [ 93 ]

Técnicas interoceptivas

La exposición interoceptiva se utiliza a veces para el trastorno de pánico. Los desencadenantes interoceptivos de la ansiedad de las personas se evalúan uno por uno antes de realizar las exposiciones interoceptivas, como abordar la sensibilidad a las palpitaciones mediante ejercicios suaves. [ 17 ] A pesar de la evidencia de su eficacia clínica, se informa que esta práctica es utilizada solo por el 12-20% de los psicoterapeutas. Las posibles razones de esta subutilización incluyen "la falta de centros de capacitación, obstáculos logísticos (por ejemplo, la necesidad ocasional de duraciones de exposición más largas que una sesión de terapia estándar), políticas que prohíben realizar exposiciones fuera del entorno laboral y, quizás lo más revelador, creencias negativas de los terapeutas (por ejemplo, que las exposiciones interoceptivas son poco éticas, intolerables o incluso dañinas)". [ 17 ]

Medicamento

Los medicamentos apropiados son eficaces para el trastorno de pánico. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los tratamientos de primera línea en lugar de las benzodiazepinas debido a las preocupaciones con estas últimas en cuanto a tolerancia, dependencia y abuso. [ 94 ] Aunque hay poca evidencia de que las intervenciones farmacológicas puedan alterar directamente las fobias, se han realizado pocos estudios, y el tratamiento farmacológico del pánico facilita mucho el tratamiento de las fobias (por ejemplo, en Europa, donde solo el 8 % de los pacientes recibe el tratamiento adecuado). [ 95 ]

Los medicamentos pueden incluir:

  • Antidepresivos ( ISRS , IMAO , antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de norepinefrina ): Los ISRS más comunes utilizados para tratar el trastorno de pánico incluyen Prozac ( fluoxetina ), Luvox ( fluvoxamina ), Zoloft ( sertralina ), Cipralex/Lexapro ( escitalopram ) y Paxil ( paroxetina ). Se ha informado que estos son los más efectivos para prevenir los ataques de pánico. [ 96 ] Los antidepresivos tricíclicos más investigados y respaldados son Tofranil y Anafranil. [ 96 ] Otros antidepresivos tricíclicos utilizados para el tratamiento incluyen Pamelor, Norpramin y Elavil. Si bien estos son potencialmente útiles para tratar el trastorno de pánico, la investigación no ha sido tan concluyente en comparación con los dos medicamentos mencionados anteriormente. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden utilizarse como tratamiento de segunda o tercera línea, pero han demostrado una eficacia limitada en el tratamiento del trastorno de pánico y también conllevan riesgos significativos de efectos adversos e interacciones medicamentosas. [ 97 ]
  • Agentes ansiolíticos ( benzodiazepinas ): La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) afirma que las benzodiazepinas pueden ser eficaces para el tratamiento del trastorno de pánico y recomienda que la elección entre el uso de benzodiazepinas, antidepresivos con propiedades antipánico o psicoterapia se base en la historia y las características individuales del paciente. [ 98 ] Otros expertos creen que es mejor evitar las benzodiazepinas debido a los riesgos de desarrollar tolerancia y dependencia física . [ 99 ] La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica afirma que las benzodiazepinas no deben usarse como opción de tratamiento de primera línea, sino como una opción para casos de trastorno de pánico resistentes al tratamiento. [ 100 ] A pesar del creciente enfoque en el uso de antidepresivos y otros agentes para el tratamiento de la ansiedad como práctica recomendada, las benzodiazepinas han seguido siendo un medicamento de uso común para el trastorno de pánico. [ 101 ] [ 102 ] Informaron que, en su opinión, no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento sobre otro para el trastorno de pánico. La APA señaló que, si bien las benzodiazepinas tienen la ventaja de un inicio de acción rápido, esto se ve contrarrestado por el riesgo de desarrollar una dependencia a las benzodiazepinas . [ 103 ] El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica llegó a una conclusión diferente; señalaron los problemas de usar ensayos clínicos no controlados para evaluar la efectividad de la farmacoterapia y, basándose en investigaciones controladas con placebo, concluyeron que las benzodiazepinas no eran efectivas a largo plazo para el trastorno de pánico y recomendaron que no se usaran durante más de 4 semanas para este trastorno. En cambio, las guías clínicas del NICE recomiendan intervenciones farmacoterapéuticas o psicoterapéuticas alternativas. [ 104 ] En comparación con los placebos, las benzodiazepinas demuestran una posible superioridad a corto plazo, pero la evidencia es de baja calidad y tiene una aplicabilidad limitada a la práctica clínica. [ 105 ]

Otros tratamientos

Para algunas personas, la ansiedad puede reducirse considerablemente al suspender el consumo de cafeína . [ 106 ] La ansiedad puede aumentar temporalmente durante la abstinencia de cafeína . [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]

Epidemiología

Tasas de años de vida ajustados por discapacidad estandarizadas por edad para el trastorno de pánico por cada 100.000  habitantes en 2004:
  no hay datos
  menos de 95
  95–96,5
  96,5–98
  98–99,5
  99,5–101
  101–102.5
  102,5–104
  104–105.5
  105,5–107
  107–108,5
  108,5–110
  más de 110

El trastorno de pánico suele comenzar en la adultez temprana; aproximadamente la mitad de las personas que lo padecen desarrollan la afección entre los 17 y los 24 años, especialmente aquellas que han sufrido experiencias traumáticas. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la mayoría de los jóvenes afectados por primera vez tienen entre 25 y 30 años. Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de desarrollar un trastorno de pánico. [ 110 ] [ 111 ] [ 112 ]

El trastorno de pánico puede durar meses o años, dependiendo de cómo y cuándo se busque tratamiento. Si no se trata, puede empeorar hasta el punto de afectar gravemente la vida de la persona debido a los ataques de pánico y a los intentos por evitar u ocultar la afección. Muchas personas han tenido problemas con sus relaciones personales, su educación y su empleo mientras luchaban por sobrellevar el trastorno de pánico. Algunas personas con trastorno de pánico pueden ocultar su condición debido al estigma de la enfermedad mental. En algunos individuos, los síntomas pueden presentarse con frecuencia durante meses o años, y luego pueden pasar muchos años con pocos o ningún síntoma. En algunos casos, los síntomas persisten al mismo nivel indefinidamente. También hay evidencia de que muchas personas (especialmente aquellas que desarrollan síntomas a una edad temprana) pueden experimentar una remisión completa de los síntomas más adelante en la vida (por ejemplo, después de los 50 años). [ 113 ]

En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud constató que las tasas de prevalencia e incidencia del trastorno de pánico eran muy similares en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por cada 100 000 habitantes osciló entre 309 en África y 330 en Asia Oriental para los hombres, y entre 613 en África y 649 en América del Norte, Oceanía y Europa para las mujeres. [ 114 ]

Niños

Un estudio retrospectivo ha demostrado que el 40% de los pacientes adultos con trastorno de pánico informaron que su trastorno comenzó antes de los 20 años. [ 115 ] En un artículo que examina el fenómeno del trastorno de pánico en jóvenes, Diler et al. (2004) [ 116 ] encontraron que solo unos pocos estudios anteriores han examinado la aparición del trastorno de pánico juvenil. Informan que estos estudios han encontrado que los síntomas del trastorno de pánico juvenil casi replican los encontrados en adultos (por ejemplo, palpitaciones cardíacas , sudoración, temblores , sofocos , náuseas , malestar abdominal y escalofríos ). [ 117 ] [ 118 ] [ 119 ] [ 120 ] [ 121 ] Los trastornos de ansiedad coexisten con una cantidad asombrosamente alta de otros trastornos mentales en adultos. [ 122 ] Los mismos trastornos comórbidos que se ven en adultos también se informan en niños con trastorno de pánico juvenil. Last y Strauss (1989) [ 123 ] examinaron una muestra de 17 adolescentes con trastorno de pánico y encontraron altas tasas de trastornos de ansiedad comórbidos, trastorno depresivo mayor y trastornos de conducta . Eassau et al. (1999) [ 119 ] también encontraron un alto número de trastornos comórbidos en una muestra comunitaria de adolescentes con ataques de pánico o trastorno de pánico juvenil. Dentro de la muestra, se encontró que los adolescentes tenían los siguientes trastornos comórbidos: trastorno depresivo mayor (80%), trastorno distímico (40%), trastorno de ansiedad generalizada (40%), trastornos somatomorfos (40%), abuso de sustancias (40%) y fobia específica (20%). En consonancia con este trabajo previo, Diler et al. (2004) encontraron resultados similares en su estudio en el que se examinó a 42 jóvenes con trastorno de pánico juvenil. En comparación con los jóvenes sin trastorno de ansiedad por pánico, los niños con trastorno de pánico tenían tasas más altas de trastorno depresivo mayor comórbido y trastorno bipolar .

Los niños se diferencian de los adolescentes y los adultos en su interpretación y capacidad para expresar su experiencia. Al igual que los adultos, los niños experimentan síntomas físicos como taquicardia, sudoración, temblores, dificultad para respirar, náuseas o dolor abdominal, mareos o aturdimiento. Además, también experimentan síntomas cognitivos como miedo a morir, sensación de desconexión consigo mismos y sensación de perder el control o volverse locos. A menudo, los niños no pueden articular estas manifestaciones de miedo de orden superior; simplemente sienten que algo anda mal y que tienen mucho miedo. Solo pueden describir los síntomas físicos. Todavía no han desarrollado la capacidad de relacionar estos síntomas y etiquetarlos como miedo. Los padres a menudo se sienten impotentes al ver sufrir a sus hijos. Pueden ayudar a los niños a poner nombre a su experiencia y empoderarlos para superar el miedo que sienten [ 124 ].

McKay y Storch (2011) analizan el papel de los padres en el tratamiento e intervención de niños diagnosticados con trastorno de pánico. Señalan que la participación parental debe considerarse en varios niveles. El primero implica la evaluación inicial. Tanto los padres como el niño deben ser evaluados en cuanto a sus actitudes y objetivos de tratamiento, así como en cuanto a los niveles de ansiedad o conflicto en el hogar. El segundo implica el proceso de tratamiento, en el que el terapeuta debe reunirse con la familia como unidad con la mayor frecuencia posible. Idealmente, todos los miembros de la familia deberían estar informados y capacitados en el proceso de terapia cognitivo-conductual (TCC) para alentar al niño a racionalizar y afrontar sus miedos en lugar de emplear conductas de evitación. McKay y Storch (2011) sugieren la capacitación/modelado de técnicas terapéuticas y la participación de los padres durante las sesiones de tratamiento para mejorar la eficacia del tratamiento. [ 125 ]

A pesar de la evidencia que apunta a la existencia de un trastorno de pánico de inicio temprano, el DSM-IV-TR actualmente solo reconoce seis trastornos de ansiedad en niños: trastorno de ansiedad por separación , trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica , trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social) y trastorno de estrés postraumático . El trastorno de pánico está notablemente excluido de esta lista.

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