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Dilatación y extracción intactas

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La dilatación y extracción intacta ( D&X, IDX o D&E intacta ) es un procedimiento quirúrgico que interrumpe el embarazo y extrae un feto intacto del útero . Este procedimiento se utiliza tanto después de abortos espontáneos como para abortos provocados en el segundo y tercer trimestre del embarazo . Cuando se utiliza para realizar un aborto, una D&E intacta puede realizarse después de un feticidio o en un feto vivo.

En Estados Unidos , donde la ley federal describe un D&E intacto en un feto vivo como un aborto por nacimiento parcial , [ 1 ] [ 2 ] el procedimiento es poco común. La Ley federal de prohibición del aborto por nacimiento parcial de 2003 , que fue confirmada por la Corte Suprema de Estados Unidos en el caso Gonzales v. Carhart , [ 1 ] [ 3 ] prohíbe un D&E intacto de un feto con latido cardíaco en la mayoría de las circunstancias, aunque no en todas.

Indicaciones

Al igual que con el D&E no intacto o la inducción del parto en el segundo trimestre, el propósito del D&E es terminar un embarazo mediante la extracción del feto y la placenta. Las pacientes que tienen un feto diagnosticado con anomalías congénitas graves pueden preferir un procedimiento intacto para permitir la visualización de los restos, el duelo y lograr el cierre . [ 3 ] [ 4 ] En los casos en que se ha solicitado una autopsia, un procedimiento intacto permite un examen más completo del cuerpo.

También se utiliza un D&E intacto en los abortos para minimizar el paso de instrumentos al útero, reduciendo el riesgo de traumatismos. Asimismo, reduce el riesgo de laceraciones cervicales que pueden producirse por la extracción de partes óseas del útero y el riesgo de retención de restos fetales en el útero, como materia cerebral y tejido. [ 3 ]

Procedimiento

Al igual que con la D&E no intacta, la D&E intacta puede realizarse en clínicas independientes, centros quirúrgicos ambulatorios y hospitales. El control del dolor intraoperatorio suele depender del entorno y las características de la paciente, pero comúnmente implica analgesia local con sedación intravenosa o anestesia general. Se administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección. [ 5 ] En los casos en que la mujer es Rh negativa, se administra inmunoglobulina Rho(D) (RhoGam) para prevenir el riesgo de desarrollar eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido) en embarazos posteriores. [ 4 ] La D&E intacta es más factible en mujeres con mayor paridad , en edades gestacionales más avanzadas y cuando la dilatación cervical es mayor. [ 3 ] No existen contraindicaciones absolutas.

Preparación cervical

La cirugía está precedida por la preparación cervical, que puede durar varios días. Se colocan dilatadores osmóticos , varillas naturales o sintéticas que absorben la humedad del cuello uterino, y lo dilatan mecánicamente durante horas o días. Se puede usar misoprostol para ablandar aún más el cuello uterino. El D&E intacto solo se puede realizar con una dilatación cervical de 2 a 5 centímetros . [ 4 ]

Interrupción fetal

La inyección fetal de digoxina o cloruro de potasio puede administrarse al inicio del procedimiento para permitir el ablandamiento de los huesos fetales o para cumplir con las leyes pertinentes en la jurisdicción del médico y la Ley Federal de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de los Estados Unidos. [ 3 ] La transección del cordón umbilical también puede utilizarse para inducir la muerte fetal antes de su extracción. [ 6 ]

Extracción del feto y la placenta

Durante la cirugía, el feto se extrae del útero en posición de nalgas . Si la presentación fetal no es de nalgas, se pueden usar fórceps o manipulación manual para girarlo a una presentación de nalgas dentro del útero (versión interna). [ 5 ] El cráneo fetal suele ser la parte más grande del cuerpo fetal y su extracción puede requerir colapso mecánico si es demasiado grande para pasar por el canal cervical. [ 4 ] La descompresión del cráneo se puede lograr mediante incisión y aspiración del cerebro o usando fórceps para colapsar el cráneo. [ 3 ]

Recuperación

La recuperación tras un D&E intacto es similar a la recuperación tras un D&E no intacto. El dolor postoperatorio suele ser mínimo y se controla con AINE . En casos de atonía uterina y la consiguiente pérdida de sangre, se puede administrar metilergonovina o misoprostol para estimular la contracción uterina y lograr la hemostasia . [ 4 ] Las pacientes que se han sometido recientemente a un D&E intacto son monitorizadas para detectar signos de coagulopatía , perforación uterina , atonía uterina, tejido retenido o hemorragia . [ 3 ]

Complicaciones

Los riesgos de la D&E intacta son similares a los de la D&E no intacta e incluyen infección posoperatoria, hemorragia o lesión uterina. En general, la tasa de complicaciones es baja, con tasas de complicaciones graves (que requieren transfusión de sangre, cirugía u hospitalización) que oscilan entre 0 y 2,94 por cada 1000 casos. La tasa de complicaciones menores es de aproximadamente 50 por cada 1000 (5 %), la misma que la de la D&E no intacta; la tasa de complicaciones graves es mayor en la D&E no intacta. [ 3 ]

Los datos que comparan directamente la seguridad de la D&E no intacta con la intacta son limitados. [ 7 ] No hay diferencia en la pérdida de sangre posoperatoria ni en las complicaciones mayores en comparación con la D&E no intacta. [ 7 ] [ 8 ] No hay diferencia en el riesgo de parto prematuro posterior. [ 9 ] [ 8 ] El riesgo de tejido retenido es menor ya que el feto se extrae intacto. [ 5 ]

En algunos casos, el médico puede no ser capaz de extraer el feto intacto debido a limitaciones anatómicas. Esto puede representar un problema psicológico para la paciente que desea ver los restos, o imposibilitar una autopsia completa, impidiendo un diagnóstico post mortem preciso de anomalías fetales. [ 3 ]

Sociedad y cultura

Política de Estados Unidos

El término "aborto por nacimiento parcial" se utiliza principalmente en el discurso político, sobre todo en relación con la legalidad del aborto en los Estados Unidos . [ 10 ] El término no está reconocido como término médico por la Asociación Médica Estadounidense [ 11 ] ni por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos . [ 12 ] Este término fue sugerido por primera vez en 1995 por el congresista Charles T. Canady , mientras desarrollaba la propuesta original de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial . [ 13 ] [ 14 ] Según Keri Folmar, la abogada responsable del texto del proyecto de ley, el término se desarrolló a principios de 1995 en una reunión entre ella, Charles T. Canady y el cabildero del Comité Nacional por el Derecho a la Vida, Douglas Johnson. [ 15 ] Canady no pudo encontrar esta práctica particular de aborto nombrada en ningún libro de texto médico, por lo que él y sus ayudantes la nombraron. [ 16 ] El término "aborto por nacimiento parcial" se utilizó por primera vez en los medios de comunicación el 4 de junio de 1995, en un artículo del Washington Times que cubría el proyecto de ley.

En los EE. UU., una ley federal define el "aborto por nacimiento parcial" como cualquier aborto en el que se termina la vida del feto después de haber sido extraído del cuerpo de la madre hasta un punto "más allá del ombligo [del feto]" o "en el caso de presentación cefálica, la cabeza fetal completa está fuera del cuerpo de la madre" en el momento en que se termina la vida. La Corte Suprema de los EE. UU. ha sostenido que los términos "aborto por nacimiento parcial" y "dilatación y extracción intacta" son básicamente sinónimos. [ 17 ] Sin embargo, hay casos en los que estos términos superpuestos no coinciden. Por ejemplo, el procedimiento D&E intacto puede usarse para extraer un feto fallecido (por ejemplo, debido a un aborto espontáneo o feticidio ) que está lo suficientemente desarrollado como para requerir la dilatación del cuello uterino para su extracción. [ 18 ] La extracción de un feto muerto no cumple con la definición legal federal de "aborto por nacimiento parcial", que especifica que el parto parcial de un feto vivo debe preceder al "acto manifiesto, distinto de la finalización del parto, que mata al feto parcialmente nacido y vivo". [ 19 ]

Además de la prohibición federal, también ha habido varias prohibiciones estatales del aborto por nacimiento parcial . En esos casos, los tribunales han determinado que la legislación estatal (en lugar de la federal) destinada a prohibir los "abortos por nacimiento parcial" podría interpretarse como aplicable a algunos procedimientos de dilatación y evacuación (D&E) no intactos. [ 20 ] La D&E no intacta, aunque se realiza en edades gestacionales similares, es un procedimiento fundamentalmente diferente.

Controversia

Algunas personas creen que el procedimiento D&E demuestra que el aborto, y especialmente el aborto tardío , es la privación de una vida humana y, por lo tanto, debería ser ilegal. Quienes creen esto consideran que el procedimiento es infanticidio , [ 21 ] una postura que muchos en el movimiento antiaborto extienden para abarcar todos los abortos. [ 22 ] Algunos defensores, tanto a favor como en contra del derecho al aborto, ven el tema del D&E intacto como un campo de batalla central en el debate más amplio sobre el aborto , intentando establecer un precedente legal para reducir o aumentar gradualmente el acceso a todos los métodos de aborto. [ 23 ]

El Dr. Martin Haskell ha calificado el procedimiento D&E intacto como "un método quirúrgico ambulatorio rápido" para abortos al final del segundo trimestre y al principio del tercer trimestre. [ 24 ] La Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003 lo describe como "un procedimiento espantoso e inhumano que nunca es médicamente necesario". [ 25 ]

Según un informe de la BBC sobre la decisión de la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso Gonzales v. Carhart , "los abogados del gobierno y otros que favorecen la prohibición han dicho que existen procedimientos alternativos y más utilizados que siguen siendo legales, que implican desmembrar al feto en el útero". [ 26 ] Un artículo en la revista Harper's afirmó que, "Defender la prohibición del aborto por nacimiento parcial... requiere argumentar ante los jueces que extraer un feto del cuerpo de una mujer en pedazos desmembrados es legal, médicamente aceptable y seguro; pero que extraer un feto intacto, de modo que si la mujer lo desea, el feto pueda ser envuelto en una manta y entregado a ella, es apropiadamente castigado con una multa, o hasta dos años de prisión, o ambas". [ 15 ] Alternativamente, los opositores al derecho al aborto plantean la cuestión como una en la que la vida de un feto parcialmente nacido es desechable, mientras que al introducirlo solo unos centímetros más por el canal del parto, se transforma automáticamente en "una persona viva, poseedora de derechos y merecedora de protección". [ 27 ] La Corte Suprema de los Estados Unidos ha declarado que la dilatación y evacuación intacta sigue siendo legal siempre que primero se administre una inyección feticida mientras el feto aún se encuentra completamente dentro del cuerpo de la madre. [ 18 ]

También existe controversia sobre el motivo por el que se utiliza este procedimiento. Si bien destacados defensores del método afirmaron durante 1995 y 1996 que se utilizaba únicamente o principalmente en circunstancias médicas agudas, el lobista Ron Fitzsimmons, director ejecutivo de la Coalición Nacional de Proveedores de Aborto (una asociación comercial de proveedores de aborto), declaró a The New York Times (26 de febrero de 1997): «En la gran mayoría de los casos, el procedimiento se realiza en una madre sana con un feto sano de 20 semanas o más de gestación». [ 28 ] Algunos opositores prominentes al derecho al aborto defendieron rápidamente la veracidad de las declaraciones de Fitzsimmons, [ 29 ] mientras que otros lo condenaron por actuar por interés propio. [ 30 ]

En apoyo de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial, una enfermera que presenció tres procedimientos de dilatación y evacuación intactos los consideró profundamente perturbadores y describió uno realizado en un feto de 26½ semanas con síndrome de Down en su testimonio ante un subcomité judicial de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos . [ 31 ]

Una periodista observó tres procedimientos de dilatación y evacuación (D&E) en fetos intactos y dos en fetos no intactos de entre 19 y 23 semanas de gestación. "Estuvo atenta a cualquier signo de sufrimiento fetal, pero... [no] pudo observar ninguna respuesta, ningún espasmo reflejo, nada. Ya fuera por la anestesia o por un sistema fetal subdesarrollado para la sensibilidad al dolor, una cosa estaba clara: no hubo ninguna respuesta discernible por parte del feto." [ 32 ]

El proveedor de abortos Warren Hern afirmó en 2003: «Nunca se han publicado artículos revisados ​​por pares ni informes de casos que describan algo como el aborto por "nacimiento parcial", la "dilatación y extracción intacta" (por "dilatación y extracción") o cualquiera de sus sinónimos». [ 33 ] Por lo tanto, Hern expresó incertidumbre sobre el significado de todos estos términos. La Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo en Gonzales v. Carhart que estos términos del estatuto federal no son vagos porque el estatuto detalla específicamente el procedimiento prohibido: especificaba puntos de referencia anatómicos más allá de los cuales no se debe extraer el feto y penalizaba dicho procedimiento solo si se realizaba un acto fatal "manifiesto" sobre el feto después de una "extracción parcial". [ 17 ]

Legalidad en los Estados Unidos

Ley federal

Desde 1995, bajo el liderazgo de los republicanos en el Congreso , la Cámara de Representantes y el Senado de Estados Unidos han intentado en varias ocasiones aprobar medidas que prohíben este procedimiento. El Congreso aprobó dos de estas medidas por amplio margen durante la presidencia de Bill Clinton , pero este vetó dichos proyectos de ley en abril de 1996 y octubre de 1997 argumentando que no incluían excepciones por motivos de salud. Los intentos posteriores del Congreso por anular el veto no tuvieron éxito.

Una parte importante de la batalla legal sobre la prohibición del procedimiento se relaciona con las excepciones por motivos de salud, que permitirían el procedimiento en circunstancias especiales. La decisión de la Corte Suprema de 1973, Roe v. Wade , que declaró inconstitucionales muchas restricciones estatales al aborto, permitió a los estados prohibir los abortos de fetos no viables a menos que el aborto fuera "necesario para preservar la vida o la salud de la madre". El fallo complementario, Doe v. Bolton , confirmó, frente a una impugnación por ambigüedad, una ley estatal que definía la salud para incluir tanto la salud mental como la física. La Corte nunca ha sostenido explícitamente, como cuestión de derecho constitucional, que los estados deban permitir los abortos de fetos no viables si hacerlo es necesario para la salud mental de la mujer, pero muchos interpretan Doe como una implicación de ello. La preocupación de que la excepción por motivos de salud pueda interpretarse de forma tan amplia explica en parte por qué los partidarios de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial no querían incluirla.

En 2003, la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial (HR 760, S. 3) fue promulgada; la Cámara de Representantes la aprobó el 2 de octubre con 281 votos a favor y 142 en contra, el Senado la aprobó el 21 de octubre con 64 votos a favor y 34 en contra, y el presidente George W. Bush la promulgó el 5 de noviembre.

A principios de 2004, la Federación de Planificación Familiar de Estados Unidos , la Federación Nacional del Aborto y los médicos que practicaban abortos en Nebraska impugnaron la prohibición ante los tribunales federales de distrito del Distrito Norte de California , el Distrito Sur de Nueva York y el Distrito de Nebraska . Los tres tribunales de distrito declararon inconstitucional la prohibición ese mismo año. Sus respectivos tribunales federales de apelación —el Noveno Circuito , el Segundo Circuito y el Octavo Circuito , respectivamente— confirmaron estas sentencias en apelación.

Los tres casos fueron apelados ante la Corte Suprema de los Estados Unidos y se consolidaron en el caso Gonzales v. Carhart . El 18 de abril de 2007, la Corte Suprema votó a favor de mantener la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial por una decisión de 5-4. [ 34 ] El juez Kennedy redactó la opinión mayoritaria y se unieron a ella los jueces Thomas , Scalia , Alito y el presidente de la Corte Suprema Roberts . La jueza Ginsburg redactó una opinión disidente a la que se unieron los jueces Stevens , Souter y Breyer .

Ley del Estado

Muchos estados prohíben los abortos tardíos, y esta prohibición se aplica incluso al procedimiento de dilatación y evacuación (D&E) si se realiza después de que el feto haya alcanzado la viabilidad .

Muchos estados también han aprobado prohibiciones específicas sobre la dilatación y extracción intacta. El primero fue Ohio, que en 1995 promulgó una ley que denominaba al procedimiento como dilatación y extracción . En 1997, el Tribunal de Apelaciones del Sexto Circuito de los Estados Unidos declaró inconstitucional la ley por considerar que imponía un obstáculo sustancial e inconstitucional a las mujeres que buscaban abortos antes de la viabilidad fetal en el segundo trimestre .

Entre 1995 y 2000, 28 estados más aprobaron leyes que prohibían el aborto por nacimiento parcial, todas similares a las prohibiciones federales propuestas y sin una excepción por motivos de salud de la mujer. Muchas de estas leyes estatales enfrentaron impugnaciones legales, siendo la de Nebraska la primera en llegar a una decisión en el caso Stenberg contra Carhart . El Tribunal Federal de Distrito declaró inconstitucional la ley de Nebraska por dos motivos. Primero, la redacción del proyecto de ley era demasiado amplia, lo que podría ilegalizar diversos procedimientos de aborto y, por lo tanto, imponer una carga indebida a la libertad de elección de la mujer. Segundo, el proyecto de ley no contemplaba una excepción necesaria por motivos de salud de la mujer. La decisión fue apelada y confirmada tanto por el Octavo Circuito como por la Corte Suprema en junio de 2000, resolviendo así las impugnaciones legales a prohibiciones estatales similares en todo el país.

Desde la decisión del caso Stenberg contra Carhart , Virginia, Michigan y Utah han adoptado legislación muy similar a la ley de Nebraska, que fue declarada inconstitucional. La ley de Michigan también fue anulada por su amplitud y por no contemplar una exención por motivos de salud. La ley de Utah sigue vigente, a la espera de juicio, pero es inaplicable en virtud de una orden judicial preliminar. La ley de Virginia fue declarada inicialmente inválida, pero posteriormente fue revocada y remitida al Tribunal de Distrito tras la decisión del caso Gonzales contra Carhart , donde se confirmó su constitucionalidad. Esto a pesar de que la ley de Virginia penaliza los abortos por dilatación y evacuación intactas, ya sean accidentales o intencionadas.

En el año 2000, Ohio introdujo otra prohibición del aborto por nacimiento parcial. Esta ley se diferenciaba de intentos anteriores de prohibición en que excluía específicamente los procedimientos de dilatación y evacuación (D & E), si bien también contemplaba una excepción por motivos de salud. Dicha ley fue confirmada en apelación ante el Sexto Circuito en 2003, con el argumento de que "permitía el procedimiento de nacimiento parcial cuando era necesario para prevenir riesgos significativos para la salud".

En 2003, el Senado de Michigan presentó el Proyecto de Ley del Senado n.° 395, que habría modificado la definición de nacimiento y, por lo tanto, habría prohibido de facto el D&E intacto. La definición de nacimiento, según el proyecto de ley, establecía que una vez que cualquier parte del cuerpo hubiera pasado del introito, se consideraba un nacimiento. El proyecto de ley incluía una exención por motivos de salud materna. El proyecto de ley fue aprobado tanto por el Senado como por la Cámara de Representantes, pero fue vetado por la gobernadora Jennifer Granholm . [ 35 ]

Desde la aprobación de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial en Estados Unidos y leyes estatales similares, quienes practican abortos tardíos suelen inducir y documentar la muerte fetal antes de iniciar cualquier procedimiento. Dado que las prohibiciones solo se aplican a abortos de fetos vivos, esto protege a quienes los practican de ser procesados. El método más común para inducir la muerte fetal es inyectar digoxina intrafetalmente o cloruro de potasio intratorácicamente. [ 4 ] [ 36 ]

En otros países

Al ser interrogada en el Parlamento sobre la política del gobierno británico respecto a este tema , la baronesa Andrews declaró lo siguiente:

No tenemos constancia de que el procedimiento denominado "aborto por nacimiento parcial" se utilice en Gran Bretaña. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) considera que este método de aborto nunca se utiliza como técnica primaria o proactiva y que solo se suele realizar en circunstancias imprevistas para reducir la mortalidad materna o la morbilidad grave . [ 37 ]

Referencias

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  4. 1 2 3 4 5 6 Gibbs, Ronald S. (2008). Obstetricia y ginecología de Danforth . Lippincott Williams and Wilkins. ISBN 978-0-7817-6937-2.
  5. 1 2 3 Paul, Maureen; Lichtenberg, Steve; Borgatta, Lynn; Grimes, David A.; Stubblefield, Phillip G.; Creinin, Mitchell D. (2011). Manejo del embarazo no deseado y anormal . John Wiley and Sons.
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  7. 1 2 Prager, Sarah Ward; Oyer, Deborah Jean (2009). "Aborto quirúrgico en el segundo trimestre". Clinical Obstetrics and Gynecology . 52 (2): 179– 187. doi : 10.1097/GRF.0b013e3181a2b43a . ISSN 1532-5520 . PMID 19407524 . S2CID 6805714 .   
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  • Decisión del Tribunal de Apelaciones en el caso Haskell v. Taft , que confirma la prohibición de la PBA en Ohio : (dictada el 17 de diciembre de 2003) Incluye descripción del procedimiento, decisión del Tribunal y opinión disidente. 
  • Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003, firmada por el Presidente Bush en marzo de 2003.
  • Ley de Ohio que prohíbe el "feticidio parcial por nacimiento" : promulgada el 18 de agosto de 2000. 
  • Decisión del caso Stenberg contra Carhart que anuló la prohibición de la PBA en Nebraska, alrededor del año 2000.
  • HR 1833, vetada por el presidente Clinton en 1996.
  • Testimonio ante el Congreso de Brenda Pratt Shafer, enfermera titulada, 21 de marzo de 1996.

Comentario

  • Ban Wagons – Artículo de la revista Reason sobre la denominación de "aborto por nacimiento parcial" (que apoya la legalidad del procedimiento).
  • Ventajas y desventajas del aborto por nacimiento parcial según About.com ( archivado el 18 de abril de 2006 en Wayback Machine ; postura neutral respecto a la legalidad del procedimiento)
  • El mito del aborto por nacimiento parcial, por Don Sloan, MD (que defiende la legalidad del procedimiento).
  • Aborto por nacimiento parcial: una grieta en la defensa del aborto (que cuestiona la legalidad del procedimiento).
  • El mito del "parto parcial": no, no es un parto (lo que respalda la legalidad del procedimiento).
  • Gina Gonzales, según le contó a Barry Yeoman, "Tuve un aborto cuando tenía seis meses de embarazo", Glamour (apoyando la legalidad del procedimiento).

Otro

  • La monografía de Martin Haskell de 1992: Dilatación y extracción para el aborto al final del segundo trimestre, archivada el 28 de febrero de 2013 en Wayback Machine , que denominaba al procedimiento "dilatación y extracción".
  • ReligiousTolerance.org: Procedimiento de dilatación y extracción (PBA, por sus siglas en inglés) (también conocido como aborto por nacimiento parcial) – Todas las partes
  • Presbiterianos provida : Un pediatra analiza a los bebés en etapas avanzadas del embarazo y el aborto tardío.
  • El derecho del médico a elegir – Artículo de Salon