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parto de nalgas

Un parto de nalgas es el nacimiento de un bebé que sale de nalgas , o pies primero, en lugar de la orientación típica de cabeza primero . [ 1 ] Alrededor del 3-4% de las mujeres...

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Un parto de nalgas es el nacimiento de un bebé que sale de nalgas , o pies primero, en lugar de la orientación típica de cabeza primero . [ 1 ] Alrededor del 3-4% de las mujeres embarazadas a término (37-40 semanas de gestación) tienen un bebé de nalgas. [ 2 ] Debido a su tasa más alta que el promedio de posibles complicaciones para el bebé, los partos de nalgas generalmente se consideran de mayor riesgo. [ 3 ] Los partos de nalgas también ocurren en muchos otros mamíferos, como perros y caballos (ver obstetricia veterinaria ).

La mayoría de los bebés en presentación de nalgas nacen por cesárea porque se considera más seguro que el parto vaginal . [ 4 ] Los médicos y las parteras en los países en desarrollo a menudo carecen del equipo o los recursos hospitalarios desechables necesarios para asistir de forma segura a las mujeres que dan a luz a un bebé en presentación de nalgas por vía vaginal. [ 4 ] Además, es difícil implementar la cesárea para todos los bebés en presentación de nalgas en los países en desarrollo, ya que no siempre se dispone de los recursos necesarios para brindar este servicio. [ 5 ]

Causa

Con respecto a la presentación fetal durante el embarazo, se han distinguido tres períodos. [ 6 ]

Durante el primer periodo, que se extiende hasta la semana 24 de gestación, aumenta la incidencia de la presentación longitudinal , con proporciones iguales de presentaciones de nalgas y cefálicas. Este periodo se caracteriza por cambios frecuentes de presentación. Los fetos en presentación de nalgas durante este periodo tienen la misma probabilidad de presentar nalgas o cefálicas al nacer.

Durante el segundo periodo, que abarca desde la semana 25 hasta la 35 de gestación, aumenta la incidencia de presentación cefálica, con una disminución proporcional de la presentación de nalgas. Este segundo periodo se caracteriza por una probabilidad superior al azar de que la presentación fetal presente durante este periodo se mantenga en el momento del parto. El aumento de esta probabilidad es gradual e idéntico tanto para la presentación de nalgas como para la cefálica durante este periodo.

En el tercer período, a partir de la semana 36 de gestación, la incidencia de presentaciones cefálicas y de nalgas se mantiene estable, es decir, la presentación de nalgas ronda el 3-4% y la presentación cefálica aproximadamente el 95%. En la población general, la incidencia de presentación de nalgas en el parto prematuro corresponde a la incidencia de presentación de nalgas al momento del nacimiento. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Una presentación de nalgas al nacer ocurre cuando el feto no cambia a una presentación cefálica. [ 14 ] Esta falta de cambio de presentación puede deberse a factores endógenos y exógenos. Los factores endógenos implican la incapacidad del feto para moverse adecuadamente, mientras que los factores exógenos se refieren a un espacio intrauterino insuficiente para los movimientos fetales. [ 15 ]

La incidencia de presentación de nalgas se ve afectada por enfermedades y afecciones médicas tanto maternas como fetales. Cuando estos factores están presentes, la probabilidad de presentación de nalgas oscila entre el 4 % y el 50 %. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]

Tasas en diversas afecciones médicas

Además, las mujeres con cesáreas previas tienen el doble de riesgo de presentación de nalgas al término del embarazo que las mujeres con partos vaginales previos. [ 19 ]

La probabilidad más alta posible de presentación de nalgas del 50% indica que la presentación de nalgas es consecuencia del llenado aleatorio del espacio intrauterino, con la misma probabilidad de presentación de nalgas y cefálica en un útero alargado longitudinalmente. [ 17 ]

Tipos

Los tipos de presentación de nalgas dependen de cómo estén colocadas las piernas del bebé. [ 14 ]

  • Una presentación de nalgas franca (también conocida como presentación de nalgas extendida) se da cuando las piernas del bebé están junto al abdomen, con las rodillas estiradas y los pies junto a las orejas. Este es el tipo de presentación de nalgas más común. [ 20 ]
  • Una presentación de nalgas completa (o nalgas flexionadas) es cuando el bebé parece estar sentado con las piernas cruzadas y dobladas a la altura de las caderas y las rodillas. [ 20 ]
  • Una presentación de nalgas con pies se produce cuando uno o ambos pies del bebé nacen primero en lugar de la pelvis. [ 14 ] Esto es más común en bebés que nacen prematuramente o antes de la fecha prevista. [ 21 ]
  • Una presentación de nalgas de rodillas es cuando el bebé nace con las rodillas primero. [ 22 ]

Además de lo anterior, los partos de nalgas en los que el sacro es el denominador fetal pueden clasificarse según la posición del feto. [ 23 ] Así, existen las posiciones sacroanterior, sacrotransversa y sacroposterior, pero la sacroanterior izquierda es la presentación más común. [ 23 ] La posición sacroanterior indica un parto más fácil en comparación con otras formas.

Complicaciones

Puede producirse un prolapso del cordón umbilical , especialmente en presentaciones de nalgas completas, con los pies hacia abajo o de rodillas. [ 24 ] Esto se debe a que las partes más bajas del bebé no llenan completamente el espacio del cuello uterino dilatado. [ 24 ] Cuando se rompe la bolsa amniótica , es posible que el cordón umbilical descienda y se comprima. [ 24 ] Esta complicación disminuye gravemente el flujo de oxígeno al bebé, por lo que es necesario que nazca inmediatamente para que pueda respirar. En estas circunstancias, es probable que se recomiende una cesárea . [ 25 ] Si hay un retraso en el parto, el cerebro puede sufrir daños. Entre los bebés a término con la cabeza hacia abajo, el prolapso del cordón es bastante raro, ocurriendo en el 0,4 por ciento. Entre los bebés en presentación de nalgas franca la incidencia es del 0,5 por ciento, [ 24 ] entre las presentaciones de nalgas completas del 5 por ciento, [ 24 ] y entre las presentaciones de nalgas con los pies hacia abajo del 15 por ciento. [ 24 ]

El atrapamiento cefálico se produce cuando la cabeza fetal no logra atravesar la pelvis media materna. A término, el diámetro bitrocantérico fetal (la distancia entre los extremos de las caderas) es aproximadamente igual al diámetro biparietal (el diámetro transversal del cráneo); en términos sencillos, el tamaño de las caderas es similar al de la cabeza. Las nalgas, relativamente más grandes, dilatan el cuello uterino con la misma eficacia que la cabeza en la presentación cefálica típica. En cambio, el tamaño relativo de la cabeza de un bebé prematuro es mayor que el de sus nalgas. Si el bebé es prematuro, es posible que su cuerpo salga antes de que el cuello uterino se haya dilatado lo suficiente para que la cabeza pueda emerger.

Debido a que el cordón umbilical —el suministro de oxígeno del bebé— se comprime significativamente mientras la cabeza está en la pelvis durante un parto de nalgas, es importante que no se retrase la salida de la cabeza fetal. Si el brazo se extiende junto a la cabeza, no se producirá el parto. Si esto ocurre, se puede emplear la maniobra de Løvset o se puede llevar el brazo manualmente a una posición frente al pecho. [ 26 ] La maniobra de Løvset consiste en rotar el cuerpo fetal sujetando la pelvis fetal. Al girar el cuerpo de manera que un brazo quede detrás del hombro, tenderá a cruzar por la cara hasta una posición donde el obstetra pueda alcanzarlo con el dedo y llevarlo a una posición debajo de la cabeza. Se realiza una rotación similar en la dirección opuesta para sacar el otro brazo. Para presentar el diámetro más pequeño (9,5  cm) a la pelvis, la cabeza del bebé debe estar flexionada (mentón hacia el pecho). Si la cabeza está en una posición deflexionada, aumenta el riesgo de atrapamiento. Las contracciones uterinas y el tono muscular materno favorecen la flexión de la cabeza.

La privación de oxígeno puede ocurrir por prolapso del cordón umbilical o compresión prolongada del mismo durante el parto, como en el caso de atrapamiento cefálico . Si la privación de oxígeno se prolonga, puede causar daño neurológico permanente (por ejemplo, parálisis cerebral ) o la muerte . Se ha sugerido que un parto vaginal rápido reduciría el riesgo de interrumpir el suministro de oxígeno al bebé. Sin embargo, no hay suficiente investigación que lo demuestre y un parto rápido podría causar más daño al bebé que un parto más conservador. [ 27 ]

Las lesiones cerebrales y craneales pueden ocurrir debido al rápido paso de la cabeza del bebé a través de la pelvis materna. Esto causa una descompresión rápida de la cabeza del bebé. En cambio, un bebé que entra en trabajo de parto con la cabeza hacia abajo generalmente experimenta un moldeamiento gradual (remodelación temporal del cráneo) en el transcurso de unas pocas horas. Esta compresión y descompresión repentina en el parto de nalgas puede no causar ningún problema, pero puede lesionar el cerebro. Esta lesión es más probable en bebés prematuros . La cabeza fetal puede controlarse mediante una sujeción especial con ambas manos llamada maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit o la aplicación selectiva de fórceps. Esto será útil para controlar la velocidad de salida de la cabeza y reducir la descompresión. En relación con el posible traumatismo craneal, los investigadores han identificado una relación entre el parto de nalgas y el autismo . [ 28 ]

Comprimir el abdomen del bebé puede dañar sus órganos internos. Colocar al bebé incorrectamente al usar fórceps para extraer la cabeza puede dañar la columna vertebral o la médula espinal. Es importante que el partero tenga conocimientos, habilidades y experiencia en todas las variantes de parto de nalgas.

Factores que influyen en la seguridad

  • Habilidad del partero (y experiencia con partos de nalgas): La habilidad del médico o partera y la cantidad de partos de nalgas asistidos previamente son de vital importancia. Muchos de los peligros en el parto vaginal para bebés en presentación de nalgas provienen de errores cometidos por el personal de parto. Dado que la mayoría de los bebés en presentación de nalgas nacen por cesárea, existe un mayor riesgo de que el personal de parto pierda su habilidad para atender partos de nalgas y, por lo tanto, aumente el riesgo de daño para el bebé durante el parto vaginal. [ 4 ] [ 29 ]
  • Tipo de presentación de nalgas: la presentación de nalgas franca tiene los resultados más favorables en un parto vaginal, y muchos estudios sugieren que no hay diferencia en el resultado en comparación con los bebés con la cabeza hacia abajo. [ 30 ] (Sin embargo, algunos estudios encuentran que las cesáreas programadas para todos los bebés en presentación de nalgas mejoran el resultado. La diferencia puede depender en parte de la habilidad de los médicos que atendieron los partos en los diferentes estudios). La presentación de nalgas completa es la siguiente posición más favorable, pero estos bebés a veces se mueven y se convierten en nalgas con los pies hacia abajo durante el trabajo de parto. Las nalgas con los pies hacia abajo y las nalgas de rodillas tienen un mayor riesgo de prolapso del cordón umbilical y atrapamiento de la cabeza. [ 29 ]
  • Paridad : La paridad se refiere al número de partos previos de una mujer. Si una mujer ha dado a luz por vía vaginal, su pelvis ha demostrado ser lo suficientemente grande como para permitir el paso de un bebé de su tamaño. Sin embargo, la cabeza de un bebé que viene con la cabeza hacia abajo suele amoldarse (cambiar de forma para adaptarse a la pelvis materna) y, por lo tanto, puede presentar un diámetro menor que el de un bebé del mismo tamaño que nace de nalgas.
  • Tamaño fetal en relación con el tamaño pélvico materno : si la pelvis de la madre es amplia y el bebé no es grande, esto favorece un parto vaginal de nalgas. Sin embargo, las estimaciones prenatales del tamaño del bebé y del tamaño de la pelvis no son fiables. [ 29 ]
  • Hiperextensión de la cabeza fetal : esto se puede evaluar mediante ecografía. Menos del 5 % de los bebés en presentación de nalgas tienen la cabeza en la posición de "mirada estrellada", con la cara mirando directamente hacia arriba y la nuca apoyada contra la nuca. La cesárea es absolutamente necesaria, ya que el parto vaginal con la cabeza del bebé en esta posición conlleva un alto riesgo de traumatismo medular y muerte. [ 29 ]
  • Madurez del bebé: Los bebés prematuros parecen tener un mayor riesgo de complicaciones si nacen por vía vaginal que si nacen por cesárea. [ 29 ]
  • Progreso del trabajo de parto: Un trabajo de parto espontáneo, que progresa normalmente y sin complicaciones, que no requiere intervención, es un signo favorable. [ 29 ]
  • Segundos gemelos : si un primer gemelo nace con la cabeza hacia abajo y el segundo gemelo está de nalgas, hay buenas probabilidades de que el segundo gemelo pueda tener un parto de nalgas seguro. [ 31 ]

Gestión

Posición de parto de nalgas observada en la resonancia magnética

Al igual que en el parto con un bebé en posición cefálica normal, las contracciones uterinas suelen ocurrir a intervalos regulares y gradualmente el cuello uterino comienza a adelgazarse y abrirse. [ 32 ] En las presentaciones de nalgas más comunes, las nalgas del bebé (en lugar de los pies o las rodillas) son las primeras en descender a través de la pelvis materna y emerger de la vagina. [ 24 ]

Al inicio del trabajo de parto, el bebé generalmente se encuentra en posición oblicua , mirando hacia la derecha o hacia la izquierda. En un bebé a término, las nalgas tienen el mismo tamaño que la cabeza. Por lo tanto, el descenso es igual al de la cabeza fetal que se presenta, y un retraso en el descenso es un signo clave de posibles problemas durante el alumbramiento de la cabeza.

Para que comience el parto, debe producirse un descenso del polo podálico junto con la compactación y la rotación interna. Esto ocurre cuando los músculos del suelo pélvico de la madre hacen que el bebé gire para que pueda nacer con una cadera directamente delante de la otra. En este punto, el bebé está mirando hacia uno de los muslos internos de la madre. Luego, los hombros siguen el mismo camino que las caderas. En este momento, el bebé generalmente gira para mirar hacia la espalda de la madre. A continuación, se produce la rotación externa, que es cuando los hombros emergen mientras la cabeza del bebé entra en la pelvis materna. La combinación del tono muscular materno y las contracciones uterinas hace que la cabeza del bebé se flexione , la barbilla hacia el pecho. Luego emerge la parte posterior de la cabeza del bebé y finalmente la cara .

Debido a la mayor presión durante el trabajo de parto y el alumbramiento, es normal que la cadera del bebé que se encuentra delante esté magullada y los genitales hinchados . Los bebés que adoptaron la posición de nalgas en el útero pueden mantener las piernas en esta posición durante algunos días después del nacimiento. [ 33 ]

Parto por cesárea o vaginal

Cuando un bebé nace de nalgas, existe un mayor riesgo de que el parto no sea sencillo y de que el bebé sufra daños. [ 3 ] Por ejemplo, cuando la cabeza del bebé atraviesa la pelvis de la madre, el cordón umbilical puede comprimirse, lo que impide el suministro de sangre oxigenada al bebé. Debido a este y otros riesgos, en los países desarrollados, los bebés en presentación de nalgas suelen nacer mediante cesárea programada. [ 4 ]

La cesárea reduce el riesgo de daño o muerte para el bebé si este se encuentra en posición de nalgas, pero aumenta el riesgo de daño para la madre en comparación con un parto vaginal. [ 4 ] Lo ideal es que el bebé esté en posición cefálica para que pueda nacer por vía vaginal con menor riesgo de daño tanto para la madre como para el bebé. La siguiente sección analiza la versión cefálica externa (VCE), un método que puede ayudar al bebé a girar de la posición de nalgas a la posición cefálica.

El parto vaginal de un bebé en presentación de nalgas tiene sus riesgos, pero las cesáreas no siempre están disponibles o son posibles; una madre puede llegar al hospital en una etapa avanzada del trabajo de parto o puede optar por no someterse a una cesárea. En estos casos, es importante que no se pierdan las habilidades clínicas necesarias para atender partos de bebés en presentación de nalgas, de modo que tanto la madre como el bebé estén lo más seguros posible. [ 4 ] En comparación con los países desarrollados, las cesáreas programadas no han producido tan buenos resultados en los países en desarrollo; se sugiere que esto se debe a que en estos entornos se realizan más partos vaginales de bebés en presentación de nalgas por parte de profesionales experimentados y capacitados. [ 5 ]

Tracción doble

Presentación de nalgas en gemelos (gemelos en presentación cefálica y no cefálica) [ 34 ]

En los embarazos gemelares, es muy común que uno o ambos bebés se encuentren en posición de nalgas. Generalmente, los gemelos no tienen la oportunidad de darse la vuelta debido a que nacen prematuramente. Si ambos bebés están en posición de nalgas y la madre ha entrado en trabajo de parto prematuramente, una cesárea puede ser la mejor opción. Aproximadamente entre el 30% y el 40% de los embarazos gemelares resultan en que solo un bebé se encuentre en posición de nalgas. En este caso, los bebés pueden nacer por vía vaginal. Después del nacimiento del primer bebé que no está en posición de nalgas, el bebé que se presenta en esta posición puede darse la vuelta por sí solo; si esto no sucede, se puede realizar otro procedimiento llamado extracción de nalgas. La extracción de nalgas es el procedimiento en el que el obstetra sujeta los pies del segundo gemelo y lo introduce en el canal del parto. Esto ayudará a que el segundo gemelo nazca por vía vaginal. Sin embargo, si el segundo gemelo es más grande que el primero, pueden surgir complicaciones con el parto vaginal y se debe ofrecer una cesárea. En ocasiones, el primer gemelo (el más cercano al canal del parto) puede estar en posición de nalgas, mientras que el segundo se encuentra en posición cefálica (vertical). Cuando esto ocurre, el riesgo de complicaciones es mayor de lo normal. En particular, una complicación grave se conoce como gemelos enclavados . Esto sucede cuando ambos bebés entrelazan sus barbillas durante el parto. En estos casos, se recomienda una cesárea de urgencia.

Girando al bebé

La versión cefálica externa (VCE) consiste en girar al bebé presionando suavemente el abdomen de la madre para empujarlo desde la posición de nalgas hacia adelante hasta la posición de cabeza hacia adelante. En algunos casos, puede ser necesario aplicar más fuerza. [ 3 ] La VCE no siempre funciona, pero aumenta las probabilidades de que la madre dé a luz por vía vaginal y evite una cesárea. La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres solo se sometan a una cesárea programada si se ha intentado la VCE sin éxito. [ 5 ]

Las mujeres que se someten a una versión cefálica externa (VCE) entre las 36 y 40 semanas de embarazo tienen más probabilidades de tener un parto vaginal y menos probabilidades de tener una cesárea que aquellas que no se someten a una VCE. [ 27 ] Girar al bebé antes de este tiempo aumenta la probabilidad de un parto con la cabeza primero, pero la VCE antes de la fecha prevista de parto puede aumentar el riesgo de un parto prematuro, lo que puede causar problemas al bebé. [ 3 ]

Existen tratamientos que pueden influir en el éxito de una versión cefálica externa (VCE). Los fármacos llamados tocolíticos beta-estimulantes ayudan a relajar los músculos de la mujer para que la presión durante la VCE no tenga que ser tan grande. Administrar estos fármacos antes de la VCE aumenta las probabilidades de un parto vaginal, ya que es más probable que el bebé gire y se mantenga con la cabeza hacia abajo. [ 35 ] Otros tratamientos, como el uso de ultrasonido, analgésicos como la epidural, el aumento del líquido amniótico y el aumento de la cantidad de líquidos administrados a la mujer antes de la VCE, también podrían influir en su éxito, pero no hay suficiente investigación para confirmarlo. [ 35 ]

Casos notables

Véase también

Referencias

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  48. ↑ Miles, Barry (2004). Zappa . Grove Press. págs. 5. nació de nalgas. 
  • Controversias sobre partos de nalgas en Gran Bretaña
  • Vídeo de GLOWM que muestra técnicas de parto vaginal de nalgas.
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