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Articulo de referencia

Preeclampsia

La preeclampsia es un trastorno multisistémico específico del embarazo , caracterizado por la aparición reciente de presión arterial alta y a menudo una cantidad significativa d...

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La preeclampsia es un trastorno multisistémico específico del embarazo , caracterizado por la aparición reciente de presión arterial alta y a menudo una cantidad significativa de proteína en la orina (proteinuria) o por la aparición reciente de presión arterial alta junto con daño significativo de órganos terminales , con o sin proteinuria. [ 8 ] [ 1 ] [ 9 ] [ 10 ] Cuando aparece, la condición comienza después de las 20 semanas de embarazo . [ 11 ] [ 3 ] En casos graves de la enfermedad puede haber destrucción de glóbulos rojos , recuento bajo de plaquetas en sangre , función hepática deteriorada, disfunción renal, hinchazón , dificultad para respirar debido a líquido en los pulmones o alteraciones visuales. [ 11 ] [ 3 ] La preeclampsia aumenta el riesgo de resultados indeseables, así como letales, tanto para la madre como para el feto, incluido el parto prematuro. [ 12 ] [ 13 ] [ 3 ] Si no se trata, puede provocar convulsiones , momento en el que se conoce como eclampsia . [ 2 ]

Los factores de riesgo para la preeclampsia incluyen obesidad , hipertensión previa, edad avanzada y diabetes mellitus . [ 2 ] [ 4 ] También es más frecuente en el primer embarazo de una mujer y si está gestando gemelos. [ 2 ] Los mecanismos subyacentes son complejos e involucran la formación anormal de vasos sanguíneos en la placenta, entre otros factores. [ 2 ] La mayoría de los casos se diagnostican antes del parto y pueden categorizarse según la semana de gestación al momento del parto. [ 12 ] Comúnmente, la preeclampsia continúa en el período posterior al parto , entonces conocida como preeclampsia posparto. [ 14 ] [ 15 ] Raramente, la preeclampsia puede comenzar en el período posterior al parto. [ 3 ] Si bien históricamente se requería tanto presión arterial alta como proteína en la orina para hacer el diagnóstico, algunas definiciones también incluyen a aquellos con hipertensión y cualquier disfunción orgánica asociada. [ 3 ] [ 10 ] La presión arterial se define como alta cuando es mayor de 140  mmHg sistólica o 90  mmHg diastólica en dos momentos distintos, con más de cuatro horas de diferencia, en una mujer después de las veinte semanas de embarazo. [ 3 ] La preeclampsia se detecta de forma rutinaria durante la atención prenatal . [ 16 ] [ 17 ]

Las recomendaciones para la prevención incluyen: aspirina en aquellos con alto riesgo, suplementación de calcio en áreas con baja ingesta y tratamiento de la hipertensión previa con medicamentos. [ 4 ] [ 5 ] En aquellos con preeclampsia, el parto del bebé y la placenta es un tratamiento eficaz [ 4 ] pero la recuperación completa puede tardar días o semanas. [ 14 ] El momento en que se recomienda el parto depende de la gravedad de la preeclampsia y de la etapa del embarazo en la que se encuentre la mujer. [ 4 ] Se pueden usar medicamentos para la presión arterial , como labetalol y metildopa , para mejorar la condición de la madre antes del parto. [ 6 ] Se puede usar sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia en aquellos con enfermedad grave. [ 4 ] El reposo en cama y la restricción de sal en la dieta no son útiles ni para el tratamiento ni para la prevención. [ 3 ] [ 4 ]

La preeclampsia afecta al 2-8% de los embarazos en todo el mundo. [ 4 ] [ 18 ] [ 13 ] Los trastornos hipertensivos del embarazo (que incluyen la preeclampsia) son una de las causas más comunes de muerte durante el embarazo. [ 6 ] Provocaron 46.900 muertes en 2015. [ 7 ] La preeclampsia suele ocurrir después de las 32 semanas; sin embargo, si ocurre antes, se asocia con peores resultados. [ 6 ] Las mujeres que han tenido preeclampsia tienen un mayor riesgo de hipertensión arterial, cardiopatía y accidente cerebrovascular más adelante en la vida. [ 16 ] [ 19 ] Además, quienes tienen preeclampsia pueden tener un menor riesgo de cáncer de mama. [ 20 ]

Etimología

La palabra «eclampsia» proviene del término griego ἔκλᾰμψῐς ( éklămpsĭs , «desarrollo repentino, inicio violento», literalmente «brillo»). [ 21 ] [ 22 ] La primera descripción conocida de esta afección fue realizada por Hipócrates en el siglo V a. C. [ 22 ]

Un término médico obsoleto para la preeclampsia es toxemia del embarazo, un término que se originó en la creencia errónea de que la afección era causada por toxinas . [ 23 ]

Signos y síntomas

Síntomas de preeclampsia

El edema (especialmente en manos y cara) se consideraba originalmente un signo importante para el diagnóstico de preeclampsia. Sin embargo, dado que el edema es frecuente durante el embarazo, su utilidad como factor diferenciador de la preeclampsia es limitada. El edema con fóvea (hinchazón inusual, sobre todo en manos, pies o cara, que se manifiesta al presionarlo dejando una hendidura) puede ser significativo y debe comunicarse a un profesional sanitario.

Además, un síntoma como el dolor epigástrico puede malinterpretarse como acidez estomacal . Las características estándar de la preeclampsia, que se detectan durante las visitas prenatales, incluyen presión arterial elevada y exceso de proteínas en la orina. Adicionalmente, algunas mujeres pueden desarrollar fuertes dolores de cabeza como signo de preeclampsia. [ 24 ] En general, ninguno de los signos de la preeclampsia es específico, e incluso las convulsiones durante el embarazo tienen más probabilidades de tener causas distintas a la eclampsia en la práctica moderna. [ 25 ] El diagnóstico depende de encontrar una coincidencia de varias características preeclámpticas, siendo la prueba final su regresión en los días y semanas posteriores al parto. [ 14 ]

Causas

La causa de la preeclampsia no se comprende completamente. Es probable que esté relacionada con factores como: [ 2 ] [ 16 ]

  • Anomalías en la placentación (formación y desarrollo de la placenta)
  • Factores inmunológicos
  • Patología materna previa o existente : la preeclampsia se observa con mayor frecuencia en personas con hipertensión preexistente , obesidad o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos , o en aquellas con antecedentes de preeclampsia. 
  • Se ha demostrado que los factores dietéticos, por ejemplo, la suplementación con calcio en áreas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, reducen el riesgo de preeclampsia [ 4 ].
  • Factores ambientales, por ejemplo, la contaminación del aire [ 26 ]
  • Infección (para la cual hay mucha evidencia), [ 27 ] incluso en el momento de la concepción. [ 28 ]

Las personas con hipertensión arterial crónica tienen un riesgo de 7 a 8 veces mayor que las que no la padecen. [ 29 ]

Desde el punto de vista fisiológico, las investigaciones han relacionado la preeclampsia con los siguientes cambios fisiológicos: alteraciones en la interacción entre la respuesta inmune materna y la placenta, lesión placentaria, lesión de las células endoteliales , reactividad vascular alterada, estrés oxidativo, desequilibrio entre sustancias vasoactivas , disminución del volumen intravascular y coagulación intravascular diseminada . [ 16 ] [ 30 ]

Aunque la causa exacta de la preeclampsia sigue sin estar clara, existe una fuerte evidencia de que una causa importante que predispone a una mujer susceptible a la preeclampsia es una placenta implantada anormalmente. [ 2 ] [ 16 ] Esta placenta implantada anormalmente puede resultar en una perfusión uterina y placentaria deficiente, lo que produce un estado de hipoxia y un aumento del estrés oxidativo y la liberación de proteínas antiangiogénicas junto con mediadores inflamatorios en el plasma materno. [ 16 ] Una consecuencia importante de esta secuencia de eventos es la disfunción endotelial generalizada . [ 1 ] La implantación anormal puede provenir de la respuesta del sistema inmunitario materno a la placenta, específicamente una falta de tolerancia inmunológica establecida en el embarazo . La disfunción endotelial produce hipertensión y muchos de los otros síntomas y complicaciones asociados con la preeclampsia. [ 2 ] Cuando la preeclampsia se desarrolla en las últimas semanas del embarazo o en un embarazo múltiple, la causa puede deberse, en algunos casos, en parte a una placenta grande que supera la capacidad del útero, lo que finalmente conduce a los síntomas de la preeclampsia. [ 31 ]

El grupo de microARN anormal del cromosoma 19 ( C19MC ) perjudica la invasión de las células trofoblásticas extravellosas a las arterias espirales , lo que provoca una alta resistencia, un flujo sanguíneo bajo y un suministro deficiente de nutrientes al feto. [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]

Factores genéticos

A pesar de la falta de conocimiento sobre los mecanismos causales específicos de la preeclampsia, existen pruebas sólidas que sugieren que se debe tanto a factores ambientales como hereditarios. Un estudio de 2005 demostró que las mujeres con un familiar de primer grado que tuvo un parto con preeclampsia tienen el doble de probabilidades de desarrollarla. Además, los hombres emparentados con alguien que tuvo un parto afectado tienen un mayor riesgo de ser padres de un embarazo con preeclampsia. [ 35 ] Los fetos afectados por preeclampsia tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones posteriores en el embarazo, como restricción del crecimiento, prematuridad y muerte fetal. [ 36 ]

Se cree que el inicio de la preeclampsia es causado por varias interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales. Nuestra comprensión actual de la causa específicamente heredable implica un desequilibrio de factores angiogénicos en la placenta. [ 37 ] La angiogénesis implica el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos a partir de vasos existentes. Un desequilibrio durante el embarazo puede afectar la vascularización, el crecimiento y la función biológica del feto. Se cree que la expresión irregular de estos factores está controlada por múltiples loci en diferentes cromosomas. [ 38 ] [ 36 ] [ 39 ] La investigación sobre el tema ha sido limitada debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad. Los genotipos maternos, paternos y fetales juegan un papel, al igual que factores epigenéticos complejos como si los padres fuman, la edad materna, la cohabitación sexual y la obesidad. [ 37 ] Hay muy poca comprensión de los mecanismos de estas interacciones. Debido a la naturaleza poligénica de la preeclampsia, la mayoría de los estudios que se han realizado hasta ahora sobre el tema han utilizado estudios de asociación de todo el genoma . [ 35 ]

Un efector conocido de la preeclampsia es el locus fetal FLT1 . Ubicado en el cromosoma 13 en la región q12, FLT1 codifica la tirosina quinasa 1 similar a Fms, un factor angiogénico expresado en los trofoblastos fetales . [ 38 ] Los factores angiogénicos son cruciales para el crecimiento vascular en la placenta. Una isoforma soluble de FLT1 causada por una variante de empalme es sFLT1, que actúa como un factor antiangiogénico, reduciendo el crecimiento vascular en la placenta. Un equilibrio entre estos factores caracteriza un embarazo sano y normotenso. Sin embargo, la regulación positiva de esta variante y la sobreexpresión de sFL1 pueden contribuir a la disfunción endotelial . La reducción del crecimiento vascular y la disfunción endotelial se manifiestan principalmente en síntomas maternos como insuficiencia renal, hinchazón y convulsiones. Sin embargo, estos factores también pueden provocar un suministro inadecuado de oxígeno, nutrientes o sangre al feto. [ 40 ] Además, en esta región del locus, se ha observado que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) afectan la sobreexpresión de sFL1. Específicamente, los alelos de riesgo de los SNP rs12050029 y rs4769613 están vinculados con recuentos bajos de glóbulos rojos y un mayor riesgo de preeclampsia de aparición tardía.

El síndrome de Patau , o trisomía 13, también se asocia con la sobreexpresión de sFLT1 debido a la copia adicional del cromosoma 13. Debido a esta sobreexpresión de un factor antiangiogénico, las mujeres con embarazos con trisomía 13 suelen experimentar una vascularización placentaria reducida y tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. [ 41 ]

Más allá de los loci fetales, se han identificado algunos loci maternos como efectores de la preeclampsia. La expresión de la hidroxilasa dependiente de alfa-cetoglutarato en el cromosoma 16 en la región q12 también está asociada con la preeclampsia. Específicamente, el alelo rs1421085 aumenta el riesgo no solo de preeclampsia, sino también de un aumento del IMC e hipertensión. [ 39 ] Esta pleiotropía es una de las razones por las que estos rasgos se consideran un factor de riesgo. Además, ZNF831 (proteína de dedo de zinc 831) y sus loci en el cromosoma 20q13 se identificaron como otro factor significativo en la preeclampsia. El alelo de riesgo rs259983 también está asociado tanto con la preeclampsia como con la hipertensión, evidencia adicional de que ambos rasgos posiblemente estén vinculados.

Si bien la comprensión actual sugiere que los alelos maternos son la principal causa hereditaria de la preeclampsia, también se han implicado loci paternos. En un estudio, se identificó el gen paterno DLX5 (Distal-Less Homeobox 5) como un gen improntado . Ubicado en el cromosoma 7 en la región q21, DLX5 actúa como un factor de transcripción frecuentemente vinculado con el desarrollo y crecimiento de los órganos. [ 42 ] Cuando se hereda del padre, se ha demostrado que DLX5 y su SNP rs73708843 desempeñan un papel en la proliferación del trofoblasto, afectando el crecimiento vascular y el suministro de nutrientes. [ 43 ]

Además de loci específicos, varios factores reguladores genéticos importantes contribuyen al desarrollo de la preeclampsia. Los microARN, o miRNA , son ARNm no codificantes que regulan negativamente la expresión génica postranscripcional a través de complejos de silenciamiento inducidos por ARN. En la placenta, los miRNA son cruciales para regular el crecimiento celular, la angiogénesis, la proliferación celular y el metabolismo. [ 44 ] Estos miRNA específicos de la placenta se agrupan en grandes conjuntos, principalmente en los cromosomas 14 y 19 , y la expresión irregular de cualquiera de ellos se asocia con un mayor riesgo de un embarazo afectado. Por ejemplo, miR-16 y miR-29 son factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y desempeñan un papel en la regulación positiva de sFLT-1. En particular, se ha demostrado que la sobreexpresión del miRNA miR-210 induce hipoxia , que afecta la remodelación de la arteria espiral, una parte importante de la patogénesis de la preeclampsia. [ 32 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo conocidos para la preeclampsia incluyen: [ 6 ] [ 45 ]

Patogenesia

Aunque se ha investigado mucho sobre el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta sigue siendo incierta. Se cree que la preeclampsia es consecuencia de una placenta anormal, cuya extirpación suele poner fin a la enfermedad. [ 2 ] Durante un embarazo normal, la placenta se vasculariza para permitir el intercambio de agua, gases y solutos, incluidos nutrientes y desechos, entre la circulación materna y fetal. [ 30 ] El desarrollo anormal de la placenta conduce a una perfusión placentaria deficiente. La placenta de las mujeres con preeclampsia es anormal y se caracteriza por una invasión trofoblástica deficiente. [ 30 ] Se cree que esto produce estrés oxidativo , hipoxia y la liberación de factores que promueven la disfunción endotelial, la inflamación y otras posibles reacciones. [ 1 ] [ 30 ] [ 51 ]

En el desarrollo embrionario temprano normal, la capa epitelial externa contiene células citotrofoblásticas, un tipo de célula madre presente en el trofoblasto que posteriormente se diferencia en la placenta fetal. Estas células se diferencian en muchos tipos de células placentarias, incluidas las células trofoblásticas extravellosas. Las células trofoblásticas extravellosas son un tipo de célula invasiva que remodela las arterias espirales maternas reemplazando el epitelio materno y el músculo liso que las recubre, lo que provoca y mantiene la dilatación de dichas arterias. Esto previene la vasoconstricción materna en las arterias espirales y permite un suministro continuo de sangre y nutrientes al feto en crecimiento con baja resistencia y alto flujo sanguíneo. [ 32 ]

Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia se asocian con disfunción endotelial general, incluyendo vasoconstricción e isquemia de órganos terminales . [ 30 ] Implícito en esta disfunción endotelial generalizada puede estar un desequilibrio de factores angiogénicos y antiangiogénicos . [ 2 ] Tanto los niveles circulantes como placentarios de tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1) son más altos en mujeres con preeclampsia que en mujeres con embarazo normal. [ 30 ] sFlt-1 es una proteína antiangiogénica que antagoniza el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), ambos factores proangiogénicos. [ 16 ] También se ha demostrado que la endoglina soluble (sEng) está elevada en mujeres con preeclampsia y tiene propiedades antiangiogénicas, muy similares a las de sFlt-1. [ 30 ]

Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran sobreexpresados ​​en todas las mujeres embarazadas en cierta medida, lo que apoya la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptación normal del embarazo que se ha descontrolado. Dado que las células asesinas naturales participan íntimamente en la placentación y esta implica cierto grado de tolerancia inmunológica materna a una placenta extraña, no es sorprendente que el sistema inmunitario materno pueda responder de forma más negativa a la llegada de algunas placentas en determinadas circunstancias, como una placenta más invasiva de lo normal. El rechazo materno inicial de los citotrofoblastos placentarios puede ser la causa de la remodelación inadecuada de las arterias espirales en los casos de preeclampsia asociados a una implantación superficial, lo que conduce a hipoxia distal y a la aparición de síntomas maternos en respuesta a la sobreexpresión de sFlt-1 y sEng.

El estrés oxidativo también puede desempeñar un papel importante en la patogénesis de la preeclampsia. La principal fuente de especies reactivas de oxígeno (ERO) es la enzima xantina oxidasa (XO), que se encuentra principalmente en el hígado. Una hipótesis plantea que el aumento del catabolismo de purinas debido a la hipoxia placentaria produce un incremento en la producción de ERO en el hígado materno y su liberación a la circulación materna, lo que causa daño a las células endoteliales. [ 52 ]

Las anomalías en el sistema inmunitario materno y la insuficiencia de la tolerancia inmunitaria gestacional parecen desempeñar un papel importante en la preeclampsia. Una de las principales diferencias encontradas en la preeclampsia es un cambio hacia las respuestas Th 1 y la producción de IFN-γ . El origen del IFN-γ no está claramente identificado y podría ser las células asesinas naturales del útero, las células dendríticas placentarias que modulan las respuestas de las células T cooperadoras , alteraciones en la síntesis de o respuesta a moléculas reguladoras, o cambios en la función de las células T reguladoras en el embarazo. [ 53 ] Las respuestas inmunitarias aberrantes que promueven la preeclampsia también pueden deberse a un alorreconocimiento fetal alterado o a desencadenantes inflamatorios. [ 53 ] Se ha documentado que las células fetales, como los eritroblastos fetales , así como el ADN fetal libre de células, aumentan en la circulación materna en mujeres que desarrollan preeclampsia. Estos hallazgos han dado lugar a la hipótesis de que la preeclampsia es un proceso patológico por el cual una lesión placentaria, como la hipoxia, permite que un mayor volumen de material fetal pase a la circulación materna, lo que a su vez provoca una respuesta inmunitaria y daño endotelial, y que finalmente resulta en preeclampsia y eclampsia.

Una hipótesis sobre la vulnerabilidad a la preeclampsia es el conflicto materno-fetal entre el organismo materno y el feto. [ 54 ] Después del primer trimestre, los trofoblastos ingresan a las arterias espirales de la madre para modificarlas y así obtener mayor acceso a los nutrientes maternos. [ 54 ] Ocasionalmente, se produce una invasión deficiente del trofoblasto que resulta en modificaciones inadecuadas de las arterias espirales uterinas. [ 54 ] Se hipotetiza que el embrión en desarrollo libera señales bioquímicas que provocan que la mujer desarrolle hipertensión y preeclampsia para que el feto pueda beneficiarse de una mayor circulación materna de nutrientes debido al aumento del flujo sanguíneo a la placenta afectada. [ 54 ] Esto resulta en un conflicto entre la aptitud y la supervivencia materna y fetal: el feto se centra únicamente en su supervivencia y aptitud, mientras que la madre se centra en este y los embarazos posteriores. [ 54 ]

En la preeclampsia, la expresión anormal del grupo de microARN del cromosoma 19 (C19MC) en líneas celulares placentarias reduce la migración del trofoblasto extravelloso. [ 33 ] [ 34 ] Los microARN específicos de este grupo, que podrían causar una invasión anormal de la arteria espiral, incluyen miR-520h, miR-520b y 520c-3p. Esto perjudica la invasión de las arterias espirales maternas por parte de las células del trofoblasto extravelloso, lo que provoca una alta resistencia y un bajo flujo sanguíneo, y un bajo suministro de nutrientes al feto. [ 32 ] Existe evidencia tentativa de que la suplementación con vitaminas puede disminuir el riesgo. [ 55 ]

Los factores inmunitarios también pueden desempeñar un papel. [ 56 ] [ 53 ]

Diagnóstico

Se recomienda realizar pruebas de preeclampsia durante todo el embarazo midiendo la presión arterial de la mujer. [ 17 ]

Criterios de diagnóstico

La preeclampsia se diagnostica cuando una mujer embarazada desarrolla: [ 57 ]

  • Presión arterial sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg en dos mediciones separadas tomadas con al menos cuatro a seis horas de diferencia después de las 20 semanas de gestación en una persona con presión arterial previamente normal.
  • En una mujer con hipertensión esencial que comienza antes de las 20 semanas de gestación, los criterios diagnósticos son un aumento de la presión arterial sistólica (PAS) de ≥30 mmHg o un aumento de la presión arterial diastólica (PAD) de ≥15 mmHg.
  • Proteinuria ≥ 0,3 gramos (300 mg) o más de proteína en una muestra de orina de 24 horas o una relación proteína/creatinina en orina SPOT ≥ 0,3 o una lectura de tira reactiva de orina de 1+ o superior (la lectura de la tira reactiva solo debe usarse si no se dispone de otros métodos cuantitativos). [ 3 ] 

Se debe mantener la sospecha de preeclampsia en cualquier embarazo complicado por presión arterial elevada, incluso en ausencia de proteinuria. El diez por ciento de las personas con otros signos y síntomas de preeclampsia y el 20% de las personas diagnosticadas con eclampsia no presentan evidencia de proteinuria. [ 30 ] En ausencia de proteinuria, la presencia de hipertensión de nueva aparición (presión arterial elevada) y la aparición reciente de uno o más de los siguientes síntomas sugieren el diagnóstico de preeclampsia: [ 3 ] [ 6 ]

La preeclampsia es un trastorno progresivo, y estos signos de disfunción orgánica son indicativos de preeclampsia grave. Una presión arterial sistólica ≥160 o una presión arterial diastólica ≥110 y/o proteinuria >5 g en 24 horas también son indicativos de preeclampsia grave. [ 6 ] Clínicamente, las personas con preeclampsia grave también pueden presentar dolor abdominal epigástrico /en el cuadrante superior derecho, cefaleas y vómitos. [ 6 ] La preeclampsia grave es un factor de riesgo significativo para la muerte fetal intrauterina.

Un aumento de la presión arterial basal (PA) de 30 mmHg sistólica o 15 mmHg diastólica, si bien no cumple con el criterio absoluto de 140/90, es importante tenerlo en cuenta, pero no se considera diagnóstico.

Pruebas predictivas

Se han realizado numerosas evaluaciones de pruebas destinadas a predecir la preeclampsia, aunque es poco probable que un solo biomarcador sea suficientemente predictivo del trastorno. [ 16 ] Entre las pruebas predictivas evaluadas se incluyen las relacionadas con la perfusión placentaria, la resistencia vascular, la disfunción renal, la disfunción endotelial y el estrés oxidativo. Algunos ejemplos de pruebas destacadas son:

  • Ecografía Doppler de las arterias uterinas para investigar signos de perfusión placentaria inadecuada. Esta prueba tiene un alto valor predictivo negativo entre las personas con antecedentes de preeclampsia. [ 30 ]
  • Algunos utilizan elevaciones del ácido úrico sérico ( hiperuricemia ) para "definir" la preeclampsia, [ 45 ] aunque es un predictor deficiente del trastorno. [ 30 ] Los niveles elevados en la sangre ( hiperuricemia ) probablemente se deban a una eliminación reducida del ácido úrico secundaria a una función renal deteriorada.
  • Las proteínas angiogénicas como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), y las proteínas antiangiogénicas como la tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1) han mostrado potencial para su uso clínico en el diagnóstico de la preeclampsia. Un estudio de 2017, ASPRE, informó un desempeño significativo en la identificación de mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia durante el primer trimestre del embarazo. Utilizando una combinación de antecedentes maternos, presión arterial media, Doppler intrauterino y medición de PlGF, el estudio ha demostrado la capacidad de identificar a más del 75% de las mujeres que desarrollarán preeclampsia, lo que permite una intervención temprana para prevenir el desarrollo de síntomas posteriores. [ 58 ] Este enfoque ahora es recomendado oficialmente por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). [ 59 ] Sin embargo, este modelo se especializa en predecir la preeclampsia con inicio antes de las 34 semanas de gestación, mientras que la predicción de la preeclampsia con inicio posterior sigue siendo un desafío. [ 60 ] [ 61 ]
  • Estudios de 2011 han demostrado que la búsqueda de podocitos (células especializadas del riñón) en la orina puede ayudar a predecir la preeclampsia. Los estudios han demostrado que encontrar podocitos en la orina puede servir como un marcador temprano y una prueba diagnóstica para la preeclampsia. [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]

Diagnóstico diferencial

La preeclampsia puede simular y confundirse con muchas otras enfermedades, incluyendo hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, trastornos convulsivos primarios, enfermedad de la vesícula biliar y el páncreas , púrpura trombocitopénica inmune o trombótica , síndrome antifosfolípido y síndrome hemolítico-urémico . Debe considerarse en cualquier mujer embarazada después de las 20 semanas de gestación. Es difícil de diagnosticar cuando existen afecciones preexistentes como la hipertensión . [ 65 ] Las mujeres con hígado graso agudo del embarazo también pueden presentar presión arterial elevada y proteínas en la orina, pero difieren por la extensión del daño hepático. Otros trastornos que pueden causar presión arterial alta incluyen tirotoxicosis , feocromocitoma y abuso de drogas . [ 6 ]

Prevención

Se han estudiado exhaustivamente las medidas preventivas contra la preeclampsia. Dado que la patogenia de la preeclampsia no se comprende completamente, la prevención sigue siendo un tema complejo. Algunas recomendaciones actualmente aceptadas son:

Dieta

La suplementación con una dieta equilibrada en proteínas y energía no parece reducir el riesgo de preeclampsia. [ 66 ] Además, no hay evidencia que sugiera que cambiar la ingesta de sal tenga algún efecto. [ 67 ]

La suplementación con antioxidantes como las vitaminas C , D y E no tiene efecto sobre la incidencia de preeclampsia; [ 68 ] [ 69 ] por lo tanto, no se recomienda la suplementación con vitaminas C, E y D para reducir el riesgo de preeclampsia. [ 69 ]

Las directrices anteriores, incluida la recomendación de la OMS de 2011, sugerían que la suplementación con calcio de al menos 1 gramo al día durante el embarazo podría ayudar a prevenir la preeclampsia, especialmente en mujeres con una ingesta dietética baja de calcio o con alto riesgo. [ 69 ] Sin embargo, la evidencia actualizada indica que los suplementos de calcio pueden tener poco o ningún efecto en la prevención de la preeclampsia o las complicaciones relacionadas para las madres o los bebés. [ 70 ] La mayoría de los estudios iniciaron la suplementación en el segundo trimestre, por lo que la eficacia de la suplementación temprana sigue sin estar clara. [ 71 ]

Un nivel más alto de selenio se asocia con una menor incidencia de preeclampsia. [ 72 ] [ 73 ] Un nivel más alto de cadmio se asocia con una mayor incidencia de preeclampsia. [ 73 ]

Aspirina

Tomar aspirina se asocia con una reducción del 1 al 5 % en la preeclampsia y una reducción del 1 al 5 % en los partos prematuros en mujeres de alto riesgo. [ 74 ] La Organización Mundial de la Salud recomienda aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo y recomienda que se inicie antes de las 20 semanas de embarazo. [ 69 ] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda un régimen de dosis bajas para mujeres de alto riesgo a partir de la semana 12. [ 75 ] Los beneficios son menores si se inicia después de las 16 semanas. [ 76 ] Desde 2018, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ha recomendado la terapia con aspirina en dosis bajas como tratamiento preventivo estándar para la preeclampsia. [ 77 ] Se ha informado de un problema de su eficacia cuando se combina con paracetamol . [ 77 ] La suplementación de aspirina con L-arginina ha mostrado resultados favorables. [ 77 ]

Además de identificar eficazmente a las mujeres con riesgo de preeclampsia mediante la prueba de detección del primer trimestre, el estudio ASPRE mencionado anteriormente también demostró una alta eficacia del tratamiento con aspirina entre aquellas identificadas como de riesgo por el algoritmo.  La aspirina de 150 mg/día, tomada antes de acostarse y comenzada antes de la semana 16 de embarazo por mujeres de riesgo, redujo las tasas de preeclampsia pretérmino ( < 37 semanas) en un 62 %. [ 58 ] [ 78 ] La preeclampsia temprana ( < 32 semanas) se redujo en un 80 % y no hubo cambios en las tasas de preeclampsia a término. Un análisis adicional de los datos de ASPRE sugiere que la aspirina actúa retrasando el desarrollo de la preeclampsia. [ 79 ]  

Actividad física

No hay suficiente evidencia para recomendar el ejercicio [ 80 ] o el reposo absoluto en cama [ 81 ] como medidas preventivas de la preeclampsia.

Dejar de fumar

En embarazos de bajo riesgo, la asociación entre fumar cigarrillos y un menor riesgo de preeclampsia ha sido consistente y reproducible en diversos estudios epidemiológicos. Los embarazos de alto riesgo (aquellos con diabetes pregestacional, hipertensión crónica, antecedentes de preeclampsia en un embarazo anterior o gestación múltiple) no mostraron un efecto protector significativo. La razón de esta discrepancia no se conoce con certeza; la investigación respalda la hipótesis de que la patología subyacente aumenta el riesgo de preeclampsia hasta tal punto que cualquier reducción medible del riesgo debida al tabaquismo queda enmascarada. [ 82 ] Sin embargo, los efectos perjudiciales del tabaquismo sobre la salud general y los resultados del embarazo superan los beneficios de disminuir la incidencia de preeclampsia. [ 16 ] Se recomienda dejar de fumar antes, durante y después del embarazo. [ 83 ]

Modulación inmunitaria

Estudios observacionales han sugerido la importancia de la tolerancia inmunológica gestacional de la mujer hacia el padre del bebé, dado que ambos comparten material genético. Más específicamente, se propuso que algunos casos de preeclampsia podrían estar relacionados con una alteración de la tolerancia de las células T maternas hacia el feto. Sin embargo, estudios más recientes (hasta 2019) no han encontrado evidencia de que esto sea un factor de riesgo para la preeclampsia u otros resultados adversos del embarazo. [ 84 ]

Existe una menor incidencia de preeclampsia en mujeres que han recibido transfusiones de sangre de su pareja, aquellas con un largo historial previo de relaciones sexuales sin anticonceptivos de barrera y mujeres que han practicado sexo oral con regularidad . [ 85 ] Tras observar la importancia potencial de la tolerancia inmunológica de la mujer a los genes paternos de su bebé, varios biólogos reproductivos holandeses decidieron profundizar en su investigación. En consonancia con el hecho de que el sistema inmunitario humano tolera mejor las sustancias cuando entran al cuerpo por vía oral, los investigadores holandeses llevaron a cabo una serie de estudios que confirmaron una correlación sorprendentemente fuerte entre una menor incidencia de preeclampsia y la práctica de sexo oral por parte de la mujer, y observaron que los efectos protectores eran más fuertes si ingería el semen de su pareja. [ 85 ] [ 86 ]

Un equipo de la Universidad de Adelaida también investigó si los hombres que han engendrado embarazos que terminaron en aborto espontáneo o preeclampsia tenían niveles bajos en el semen de factores inmunomoduladores críticos como el TGF-beta . El equipo descubrió que ciertos hombres, denominados "hombres peligrosos", tienen varias veces más probabilidades de engendrar embarazos que terminarían en preeclampsia o aborto espontáneo. [ 87 ] Entre otras cosas, la mayoría de los "hombres peligrosos" parecían carecer de niveles suficientes de los factores inmunitarios seminales necesarios para inducir tolerancia inmunológica en sus parejas. [ 88 ] A medida que la teoría de la intolerancia inmunológica como causa de la preeclampsia ha ganado prominencia, a las mujeres con preeclampsia recurrente, abortos espontáneos o fallos de fertilización in vitro se les podrían administrar factores inmunitarios clave como el TGF-beta junto con las proteínas extrañas del padre, posiblemente por vía oral, como un aerosol sublingual o como un gel vaginal para aplicar en la pared vaginal antes de la relación sexual. [ 87 ]

A pesar de estas evidencias sugerentes, hasta 2019 no se había encontrado ningún vínculo definitivo entre la capacidad de las células T para superar las múltiples capas de protección contra la destrucción de los trofoblastos placentarios y los embarazos fallidos. [ 84 ]

Otro grupo de células inmunitarias ha ganado cierto reconocimiento. Los principales leucocitos maternos presentes en el momento de la implantación son las células asesinas naturales uterinas (uNK), no las células T. Las células NK utilizan receptores KIR en su superficie para reconocer las moléculas HLA-C en las superficies de las células del trofoblasto extravelloso (EVT). [ 84 ] En casos de trastornos del embarazo asociados con placentación defectuosa (preeclampsia, muerte fetal intrauterina inexplicable, restricción del crecimiento fetal), la combinación de una madre homocigota para un haplotipo KIR A y un feto portador de un alelo C2 + HLA-C está sobrerrepresentada en comparación con la población normal. [ 89 ] Los estudios inmunogenéticos han revelado además la importancia del reconocimiento del EVT por parte de las uNK. Las uNK parecen desempeñar un papel en la remodelación de las arterias espinales de la placenta, pero no se sabe mucho sobre lo que hacen exactamente en embarazos normales y anormales. [ 84 ]

Tratamiento

El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto del bebé y la placenta. El peligro para la madre persiste después del parto, y la recuperación completa puede tardar días o semanas. [ 14 ] El momento del parto debe equilibrar el deseo de obtener resultados óptimos para el bebé y, al mismo tiempo, reducir los riesgos para la madre. [ 16 ] La gravedad de la enfermedad y la madurez del bebé son consideraciones primordiales. [ 90 ] Estas consideraciones son específicas de cada situación, y el manejo variará según la situación, el lugar y la institución. El tratamiento puede abarcar desde el manejo expectante hasta el parto acelerado mediante inducción del trabajo de parto o cesárea . En caso de parto prematuro , se deben considerar tratamientos adicionales, incluyendo la inyección de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal y sulfato de magnesio para la prevención de la parálisis cerebral. Es importante en el manejo la evaluación de los sistemas orgánicos de la madre, el manejo de la hipertensión grave y la prevención y el tratamiento de las convulsiones eclámpticas. [ 16 ] También pueden ser necesarias intervenciones separadas dirigidas al bebé. El reposo en cama no es útil y, por lo tanto, no se recomienda de forma rutinaria. [ 91 ]

Presión arterial

La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres con hipertensión grave durante el embarazo reciban tratamiento con agentes antihipertensivos. [ 4 ] Generalmente se considera hipertensión grave una presión arterial sistólica de al menos 160 o una presión arterial diastólica de al menos 110. [ 3 ] La evidencia no respalda el uso de un antihipertensivo sobre otro. [ 16 ] La elección del agente a utilizar debe basarse en la experiencia del médico prescriptor con un agente en particular, su costo y su disponibilidad. [ 4 ] Los diuréticos no se recomiendan para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones. [ 4 ] El labetalol , la hidralazina y la nifedipina son agentes antihipertensivos de uso común para la hipertensión en el embarazo . [ 6 ] Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados ya que afectan el desarrollo fetal. [ 57 ]

El objetivo del tratamiento de la hipertensión grave en el embarazo es prevenir complicaciones cardiovasculares, renales y cerebrovasculares. [ 3 ] Se ha propuesto que la presión arterial objetivo sea de 140–160 mmHg sistólica y 90–105 mmHg diastólica, aunque los valores son variables. [ 92 ]

Prevención de la eclampsia

Se recomienda la administración intraparto y posparto de sulfato de magnesio en casos de preeclampsia grave para la prevención de la eclampsia . [ 4 ] [ 16 ] Además, se recomienda el sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia por encima de otros anticonvulsivos. [ 4 ] El sulfato de magnesio actúa interactuando con los receptores NMDA . [ 57 ]

Epidemiología

La preeclampsia afecta aproximadamente al 2-8% de todos los embarazos en el mundo. [ 1 ] [ 2 ] [ 93 ] La incidencia de preeclampsia ha aumentado en los EE. UU. desde la década de 1990, posiblemente como resultado de una mayor prevalencia de trastornos predisponentes, como la hipertensión crónica, la diabetes y la obesidad. [ 16 ]

La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. [ 1 ] Casi una décima parte de todas las muertes maternas en África y Asia y una cuarta parte en América Latina están asociadas con enfermedades hipertensivas durante el embarazo, categoría que incluye la preeclampsia. [ 4 ]

La preeclampsia es mucho más común en mujeres que están embarazadas por primera vez. [ 94 ] Las mujeres que han sido diagnosticadas previamente con preeclampsia también tienen más probabilidades de experimentar preeclampsia en embarazos posteriores. [ 6 ] La preeclampsia también es más común en mujeres que tienen hipertensión preexistente , obesidad , diabetes , enfermedades autoinmunes como lupus , varias trombofilias hereditarias como el factor V Leiden , enfermedad renal , gestación múltiple ( gemelos o parto múltiple ) y edad materna avanzada. [ 6 ] Las mujeres que viven a gran altitud también tienen más probabilidades de experimentar preeclampsia. [ 95 ] [ 96 ] La preeclampsia también es más común en algunos grupos étnicos (por ejemplo, afroamericanos, africanos subsaharianos, latinoamericanos, afrocaribeños y filipinos). [ 16 ] [ 97 ] [ 98 ]

La eclampsia es una complicación importante de la preeclampsia. Afecta a 0,56 de cada 1000 mujeres embarazadas en los países desarrollados y a casi 10 a 30 veces más mujeres en los países de bajos ingresos que en los países desarrollados. [ 6 ]

Complicaciones

Las complicaciones de la preeclampsia pueden afectar tanto a la madre como al feto. En la fase aguda, la preeclampsia puede complicarse con eclampsia , el desarrollo del síndrome HELLP , accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico , daño y disfunción hepática, lesión renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [ 6 ] [ 30 ]

La preeclampsia también se asocia con una mayor frecuencia de cesáreas , partos prematuros y desprendimiento de placenta . Además, en algunas personas puede producirse una elevación de la presión arterial durante la primera semana posparto, atribuible a la expansión de volumen y la movilización de líquidos. [ 30 ] Las complicaciones fetales incluyen restricción del crecimiento fetal y posible muerte fetal o perinatal. [ 30 ]

A largo plazo, una persona que ha padecido preeclampsia tiene un mayor riesgo de sufrir una recurrencia de la preeclampsia en embarazos posteriores.

Eclampsia

La eclampsia es el desarrollo de nuevas convulsiones en una paciente preeclámptica que no pueden atribuirse a otras causas. Es un signo de que la condición preeclámptica subyacente es grave y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. [ 4 ] Los síntomas de alerta de eclampsia en una persona con preeclampsia actual pueden incluir dolores de cabeza, alteraciones visuales y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigástrico, siendo el dolor de cabeza el síntoma más constante. [ 16 ] [ 45 ] Durante el embarazo, los reflejos rápidos o hiperactivos son comunes; sin embargo, el clonus de tobillo es un signo de irritabilidad neuromuscular que generalmente refleja preeclampsia grave y también puede preceder a la eclampsia. [ 99 ] El sulfato de magnesio se usa para prevenir convulsiones en casos de preeclampsia grave.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP se define como hemólisis (microangiopática), elevación de las enzimas hepáticas (disfunción hepática) y trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas ). Esta afección puede presentarse en el 10-20% de las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves [ 16 ] y se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal. En el 50% de los casos, el síndrome HELLP se desarrolla prematuramente, mientras que el 20% se desarrolla al final de la gestación y el 30% durante el período posparto [ 6 ] .

a largo plazo

La preeclampsia predispone a futuras enfermedades cardiovasculares, y un historial de preeclampsia/eclampsia duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular en la edad adulta. [ 30 ] [ 100 ] Otros riesgos incluyen accidente cerebrovascular , hipertensión crónica , enfermedad renal y tromboembolismo venoso . [ 101 ] [ 100 ] La preeclampsia y las enfermedades cardiovasculares comparten muchos factores de riesgo, como la edad, un IMC elevado, antecedentes familiares y ciertas enfermedades crónicas. [ 102 ]

Parece que la preeclampsia no aumenta el riesgo de cáncer . [ 101 ]

La disminución del flujo sanguíneo al feto en la preeclampsia provoca una disminución del aporte de nutrientes, lo que podría resultar en restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y bajo peso al nacer. [ 32 ] La hipótesis de los orígenes fetales afirma que la desnutrición fetal está relacionada con la enfermedad coronaria en la edad adulta debido a un crecimiento desproporcionado. [ 103 ]

Debido a que la preeclampsia produce un desajuste entre el aporte energético materno y las demandas energéticas fetales, puede provocar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en el feto en desarrollo. [ 104 ] Los lactantes con RCIU son propensos a tener un desarrollo neuronal deficiente y un mayor riesgo de padecer enfermedades en la edad adulta, según la hipótesis de Barker. Las enfermedades asociadas al feto en la edad adulta debidas a la RCIU incluyen, entre otras, la enfermedad arterial coronaria (EAC), la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el cáncer , la osteoporosis y diversas enfermedades psiquiátricas. [ 105 ]

También se ha demostrado que el riesgo de preeclampsia y el desarrollo de disfunción placentaria se transmiten de generación en generación por vía materna y, muy probablemente, por vía paterna. Los fetos nacidos de madres que nacieron con bajo peso para la edad gestacional (PEG) tenían un 50 % más de probabilidades de desarrollar preeclampsia. Los fetos nacidos de ambos padres con bajo peso para la edad gestacional tenían tres veces más probabilidades de desarrollar preeclampsia en embarazos posteriores. [ 106 ]

preeclampsia posparto

La preeclampsia también puede presentarse en el período posparto o después del parto. Actualmente no existen definiciones ni directrices claras para la preeclampsia posparto. Los expertos han propuesto una definición de preeclampsia de nueva aparición que se presenta entre las 48 horas posteriores al parto y hasta seis semanas después del parto. [ 107 ]

Los criterios diagnósticos son esencialmente los mismos que para la preeclampsia diagnosticada durante el embarazo. De igual modo, muchos de los factores de riesgo son los mismos, excepto que no haber estado embarazada previamente no parece ser un factor de riesgo para la preeclampsia posparto. [ 108 ] Existen otros factores de riesgo relacionados con el trabajo de parto y/o el parto que se asocian con la preeclampsia posparto, como la cesárea y las tasas más altas de fluidoterapia intravenosa. [ 107 ]

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la evaluación de la presión arterial en pacientes con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo entre los 7 y 10 días posteriores al parto. El control domiciliario de la presión arterial puede aumentar la probabilidad de medirla durante estos periodos recomendados. [ 109 ]

En general, el tratamiento de la preeclampsia posparto es el mismo que durante el embarazo, incluyendo el uso de medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial y sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia. Los mismos medicamentos para la presión arterial que se usan durante el embarazo pueden usarse en el posparto. Se pueden usar otros medicamentos cuando ya no hay preocupación por el feto en desarrollo. En general, los inhibidores de la ECA , los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser seguros en pacientes lactantes. [ 110 ] No hay datos que muestren que algún medicamento sea el más eficaz para el control de la presión arterial posparto. [ 109 ] Además, hay evidencia de que el uso de un diurético, furosemida , puede acortar la duración de la hipertensión en pacientes con preeclampsia posparto. [ 109 ]

Otros animales

Los primates también pueden experimentar preeclampsia en raras ocasiones. [ 111 ] En 2024, a una gorila occidental de llanura se le diagnosticó preeclampsia y se le practicó una cesárea con éxito . [ 112 ]

Dos tipos de preeclampsia

Ya en 1996, se insinuó que diversos eventos patológicos pueden provocar hipertensión combinada con disfunción orgánica durante la segunda mitad del embarazo. [ 113 ] Con el tiempo, un número creciente de resultados de investigación respalda esta opinión. Los primeros hallazgos, que cuestionan la concepción de enfermedad homogénea, informaron un volumen sanguíneo materno superior al promedio (lo que sugiere otra vía hacia la hipertensión), un peso fetal elevado (excluyendo la insuficiencia placentaria) y un mayor flujo sanguíneo cerebral (contrario a la vasoconstricción) entre las pacientes con preeclampsia. [ 114 ] [ 115 ] [ 116 ] [ 117 ]

Desde 2003, se ha recomendado separar los casos de preeclampsia en subtipos de inicio temprano o tardío según el inicio de los síntomas clínicos (antes o en/después de las 34 semanas de gestación), ya que los casos de inicio temprano tienen un pronóstico mucho peor que los casos de inicio tardío. [ 118 ]

Clínicamente, se pueden distinguir dos (sub)tipos de preeclampsia por sus características principales:

La preeclampsia de inicio temprano (también denominada hipovolémica, tipo I, pretérmino, placentaria) se caracteriza básicamente por un volumen sanguíneo reducido, vasoconstricción, microangiopatía trombótica, restricción del crecimiento fetal y oligohidramnios. [ 119 ] [ 120 ] [ 121 ] La preeclampsia de inicio tardío (también denominada hipervolémica, tipo II, a término, materna) se asocia con un volumen sanguíneo aumentado, vasodilatación, estasis venosa marcada y peso fetal normal o aumentado. [ 119 ] [ 120 ] [ 122 ]

El tipo de inicio tardío es mucho más común que el de inicio temprano. [ 123 ] La obesidad es un factor de alto riesgo, especialmente en el caso de la preeclampsia de inicio tardío. [ 124 ] La aspirina puede retrasar y aliviar eficazmente los síntomas en los casos de inicio temprano; los diuréticos se muestran prometedores en la preeclampsia hipervolémica de inicio tardío. [ 125 ] [ 126 ]

Véase también

Hipertensión gestacional

Referencias

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