El camino hacia la prosperidad

• Medicare: A partir de 2022, la propuesta pondría fin al programa Medicare actual para todos los estadounidenses nacidos después de 1957 y lo reemplazaría con un nuevo programa (que aún se llama Medicare) que utiliza un cupón y aumentaría la edad de elegibilidad para Medicare: ^{[ 26 ]}
  • A partir de 2022, la edad de elegibilidad para Medicare aumentaría en dos meses por año hasta alcanzar los 67 años en 2033.
  • Después de 2022, el programa Medicare actual finalizará para todas las personas que aún no se hayan inscrito. Quienes ya estén inscritos en el programa Medicare actual antes de 2022 continuarán recibiendo la cobertura. Los nuevos inscritos después de 2022 tendrán derecho a un cupón para ayudarles a adquirir un seguro médico privado.
  • Los beneficiarios de los vales de pago podrían elegir entre planes de seguro privados que compiten entre sí y que operan en un mercado de Medicare de reciente creación. Los planes tendrían que asegurar a todas las personas elegibles que soliciten la cobertura y cobrar las mismas primas a los asegurados de la misma edad. Los vales de pago se enviarían directamente del gobierno a las compañías de seguros privadas que las personas eligieran.
  • Los pagos de los vales variarían según el estado de salud del beneficiario. Para una persona promedio de 65 años, el pago en 2022 se especifica en $8,000, que es aproximadamente la misma cantidad en dólares que el gasto federal neto per cápita proyectado para las personas de 65 años en Medicare tradicional en ese año.
  • Cada año, los pagos de los vales aumentarían para reflejar el incremento del índice de precios al consumidor (inflación promedio) y el hecho de que los beneficiarios de Medicare tienden a tener peor salud y requieren atención médica más costosa a medida que envejecen. No aumentarían según la tasa de inflación más alta del sector salud.
  • Los pagos de los vales a los afiliados también variarían según los ingresos del beneficiario. El 2% de los afiliados con mayores ingresos recibiría el 30% del importe de la ayuda para la prima descrito anteriormente; el siguiente 6% recibiría el 50%; y las personas del 92% restante de la distribución de ingresos recibirían el importe total de la ayuda para la prima descrito anteriormente.
  • Los requisitos para acceder al programa tradicional de Medicare no cambiarían para las personas mayores de 55 años a finales de 2011 ni para quienes reciben prestaciones de Medicare a través del programa de Seguro por Discapacidad antes de 2022. A partir de 2022, las personas cubiertas por el programa tradicional de Medicare tendrían la opción de cambiarse al sistema de vales.
• La propuesta modificaría Medicaid de la siguiente manera: ^{[ 26 ]}
  • A partir de 2013, la parte federal de todos los pagos de Medicaid se convertiría en subvenciones globales que se asignarían a los estados. El monto total de estas subvenciones aumentaría anualmente en función del crecimiento demográfico y del índice de precios al consumidor (inflación promedio).
  • A partir de 2022, los pagos de subvenciones globales de Medicaid se reducirían para excluir el gasto previsto en servicios de atención médica aguda para los beneficiarios ancianos de Medicaid.
  • Los estados tendrían mayor flexibilidad a la hora de diseñar sus programas.

• Legislación sobre atención médica de 2010: La propuesta republicana introduciría varios cambios en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 y en las disposiciones sobre atención médica de la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010. ^{[ 26 ]}
  • En general, se derogarían disposiciones clave de esas leyes que tratan sobre la cobertura de seguros, incluyendo:
    • Derogar el requisito de que la mayoría de los residentes legales de EE. UU. obtengan un seguro médico;
    • Derogar la creación de mercados de seguros de salud y los subsidios para algunas personas y familias que adquieren cobertura a través de dichos mercados;
    • Derogar la ampliación de la cobertura de Medicaid para incluir a la mayoría de las personas no ancianas con ingresos inferiores al 138 por ciento del nivel federal de pobreza;
    • Derogar las sanciones impuestas a ciertos empleadores si alguno de sus trabajadores obtiene cobertura subsidiada a través de los mercados de seguros; y
    • Derogar los créditos fiscales para las pequeñas empresas que ofrecen seguro médico.
  • La propuesta derogaría el programa de la Ley de Servicios y Apoyos de Asistencia para la Vida Comunitaria (Ley CLASS) para seguros de atención a largo plazo , así como varios programas de subvenciones obligatorias, incluidos fondos para los llamados fondos de alto riesgo, reaseguros para jubilados anticipados y actividades de prevención y salud pública.
  • La propuesta derogaría las disposiciones que crearon la Junta Asesora de Pagos Independientes , cuya tarea explícita es reducir la tasa de crecimiento de Medicare sin afectar la cobertura ni la calidad.
  • Cancelar los subsidios ampliados destinados a cerrar la "brecha de cobertura" en la Parte D de Medicare , conocida como el "agujero de la rosquilla de Medicare". Esta brecha representa un rango de gastos en el que muchos beneficiarios de Medicare son financieramente responsables del costo total de los medicamentos recetados hasta que el gasto alcanza el umbral de cobertura catastrófica.

• Reforma de la responsabilidad civil extracontractual : Se introducirían varios cambios en las leyes que rigen la negligencia médica, incluyendo el establecimiento de límites a los daños no económicos y punitivos . ^{[ 26 ]}

El Camino a la Prosperidad reduce otros gastos obligatorios y discrecionales del 12 por ciento del PIB en 2010 a aproximadamente el 6 por ciento en 2021. ^{[ 26 ]} Un ejemplo es que Ryan recomendó que el gobierno federal no financiara el Instituto de Servicios de Museos y Bibliotecas y "transfiriera las responsabilidades de la agencia federal al sector privado en su resolución presupuestaria del año fiscal 2015" ^{[ 27 ]} tales como "financiado a nivel estatal y local y aumentado significativamente por contribuciones caritativas del sector privado". ^{[ 28 ]}

Las instrucciones dadas a la CBO para evaluar la propuesta especificaban ingresos del 19% del PIB, lo que está por encima del nivel actual de alrededor del 15% del PIB y ligeramente por encima del promedio histórico de 30 años del 18,2% del PIB. El documento Path indica por separado que se reducirían las tasas del impuesto sobre la renta y se eliminarían ciertos gastos fiscales (como deducciones, exenciones y subsidios). ^{[ 26 ]} Un artículo de Reuters también ha afirmado que el plan eliminaría los impuestos sobre las ganancias en el extranjero para las empresas. ^{[ 29 ]}

La propuesta no modifica la Seguridad Social en comparación con el escenario base. La CBO afirma que "se prevé que el gasto en ese programa se mantenga relativamente estable como porcentaje del PIB a partir de 2030". ^{[ 26 ]}

Michael Hiltzik, del LA Times, afirma que no hay motivos para creer que las propuestas de Ryan vayan a reducir los costes sanitarios en Estados Unidos, y sí hay motivos para creer que tendrían el efecto contrario. ^{[ 53 ]}

Henry Aaron, uno de los dos economistas que acuñaron el término "apoyo a las primas" en respuesta a las críticas a los vales de atención médica, ^{[ 54 ]} afirma que el plan republicano para Medicare utiliza vales, no "apoyo a las primas". ^{[ 55 ]} La característica distintiva de los planes que Aaron denominó "apoyo a las primas" era que el apoyo financiero gubernamental aumentaría con el costo promedio de la atención médica. El plan republicano, en cambio, plantea que este apoyo aumente con el índice de precios al consumidor (inflación general). Esta diferencia es crucial para comprender la propuesta republicana, ya que el costo de la atención médica está aumentando mucho más rápido que el índice de precios al consumidor. ^{[ 55 ]}

El valor de los vales aumentaría con el índice de precios al consumidor (inflación general), pero dado que los gastos médicos han aumentado mucho más rápido que dicho índice, el valor del subsidio gubernamental se erosionaría con el tiempo. Cuando el programa comience en 2022, una persona típica de 65 años sería responsable de aproximadamente el 25 % del costo de su atención médica, lo cual es consistente con Medicare tal como existe actualmente. Sin embargo, la proporción que esta persona típica de 65 años pagaría de su bolsillo en 2030 sería del 68 % bajo el plan republicano, según la Oficina de Presupuesto del Congreso, de carácter bipartidista. ^{[ 26 ]}

Ryan afirmó que su nuevo plan de Medicare se basaba en los planes de atención médica que los propios congresistas reciben actualmente. ^{[ 44 ]} Otros señalan que los miembros del Congreso tienen lo que se denomina un «acuerdo de reparto equitativo», ya que no asumen la totalidad del riesgo del aumento de los costos debido a la inflación de la atención médica. El plan de atención médica que utilizan los miembros del Congreso indexa los beneficios a la inflación de la atención médica, no al índice de precios al consumidor. ^{[ 56 ]} A medida que la atención médica se encarece debido a la inflación, el gobierno, no los miembros del Congreso, es responsable de la mayor parte de los costos adicionales.

El presidente del Comité de Presupuesto del Senado, Kent Conrad , demócrata de Dakota del Norte , declaró en el programa Morning Edition de NPR que las reducciones en el gasto de Medicare serían "draconianas". También criticó la iniciativa por no incluir recortes en el gasto de defensa ni aumentos de impuestos, que, según Hoyer, deben formar parte de cualquier reforma presupuestaria seria. ^{[ 39 ]}

El expresidente de la Cámara de Representantes, Newt Gingrich, calificó el plan de "ingeniería social de derecha", "cambio radical" y "un salto demasiado grande". ^{[ 57 ]}

Varios presuntos candidatos republicanos a la presidencia hicieron declaraciones en apoyo de la propuesta. El exgobernador de Minnesota, Tim Pawlenty , y el exgobernador de Massachusetts , Mitt Romney, aplaudieron la iniciativa por "ofrecer un verdadero liderazgo" y "marcar el tono adecuado". ^{[ 39 ]}

El Centro de Investigación Económica y Política ha publicado un estudio, basado en gran medida en cálculos de la CBO, que sugiere que el Plan Ryan añadirá billones de dólares al coste de Medicare debido a la menor eficiencia de los seguros privados en comparación con el programa gubernamental actual.

El actuario jefe de Medicare, Rick Foster, comparó la "Hoja de ruta" de Ryan con la reforma sanitaria de 2010 en audiencias del Congreso, afirmando que, si bien ambas tenían "cierto potencial" para hacer que los precios de la atención médica fueran "más sostenibles", tenía más "confianza" en el plan de Ryan. ^{[ 25 ]}

James Fallows , demócrata, ex redactor de discursos de Jimmy Carter y corresponsal nacional de The Atlantic , criticó duramente la propuesta. Escribió:

Un plan que propone eliminar lagunas y deducciones fiscales , pero no especifica cuáles son, no es ni valiente ni serio. Es, más bien, astuto —o cínico, como prefieras—. La realidad es que muchas de estas deducciones, sobre todo las de intereses hipotecarios, son populares y, por lo tanto, plantearse su eliminación resulta arriesgado. [Negrita en el original] ^{[ 58 ]}

Además, Erik Wasson escribió:

En materia de impuestos, el plan de Ryan también elimina el Impuesto Mínimo Alternativo, reduce la tasa corporativa del 35 por ciento al 25 por ciento y elimina los impuestos sobre las ganancias extranjeras. ^{[ 59 ]}

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) realizó un análisis de la resolución (una evaluación menos rigurosa que la calificación completa de la legislación), estimando que la ruta lograría el equilibrio presupuestario para 2030 y reduciría el nivel de deuda pública al 10% del PIB para 2050, frente al 62% en 2010. La ruta supone una recaudación de ingresos del 19% del PIB después de 2022, superior al 15% actual del PIB y más cercana al promedio histórico del 18,3% del PIB. Un grupo de categorías de gasto denominado "Otros gastos obligatorios y discrecionales de defensa y no defensa" se reduciría del 12% del PIB en 2010 al 3,5% para 2050. ^{[ 60 ]}

La CBO también analizó los aspectos de Medicare de la resolución, informando que: "Según la propuesta, la mayoría de los beneficiarios que reciben pagos de apoyo a las primas pagarían más por su atención médica que si participaran en el Medicare tradicional bajo cualquiera de los escenarios a largo plazo de la CBO. La CBO estimó que, en 2030, una persona típica de 65 años pagaría el 68 por ciento del valor de referencia bajo la propuesta, en comparación con el 25 por ciento bajo el escenario de base extendida y el 30 por ciento bajo el escenario fiscal alternativo". ^{[ 61 ]} El valor de referencia se refiere al costo estimado de un plan de seguro médico privado con un paquete de beneficios comparable a Medicare. El costo adicional se debía a que tanto los costos administrativos (incluidas las ganancias) como las tasas de pago a los proveedores son más altos en los planes privados. El costo adicional se compensaría parcialmente con: a) la "gestión de la utilización" incremental o las restricciones de atención ejercidas por los proveedores privados en comparación con Medicare; y b) los afiliados que enfrentan un mayor copago tenderían a utilizar menos los servicios. ^{[ 62 ]}

El 8 de agosto de 2012, el Center on Budget and Policy Priorities (CBPP), un grupo de expertos de tendencia izquierdista ^{[ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} , publicó un estudio exhaustivo que detallaba cómo el plan presupuestario de Paul Ryan afectaría a los gobiernos estatales y locales. El estudio concluyó que el plan obligaría a los estados y localidades a recortar drásticamente los servicios, debido a los recortes sustanciales en la financiación federal que recibirían. El mayor recorte en la financiación del gobierno federal sería la financiación de Medicaid. El plan recorta la financiación federal para el programa federal-estatal Medicaid en un 34% para 2022, y en cantidades cada vez mayores en los años posteriores. Para servicios como educación, aplicación de la ley, tratamiento de agua y respuesta a desastres, los estados perderían más de 247 mil millones de dólares en financiación federal entre 2013 y 2021. El plan también recortaría la financiación federal para proyectos estatales y locales de transporte e infraestructura en 194 mil millones de dólares hasta 2021. Para ese año, el plan reduciría las subvenciones discrecionales estatales y locales a un estimado del 0,6 % del PIB, lo que representa menos de la mitad del promedio de los últimos 35 años. El estudio también concluyó que el plan perjudicaría la recuperación económica y la creación de empleo al forzar despidos en los gobiernos estatales y locales. El plan también podría resultar en un aumento de los impuestos a nivel estatal y local para compensar los recortes en la ayuda federal. ^{[ 70 ]}

El Camino ha sido criticado por algunos comentaristas y analistas por sus proyecciones y supuestos supuestos poco realistas sobre los niveles futuros de gasto discrecional, ingresos fiscales, costos de atención médica y desempleo. ^{[ 71 ] [ 72 ]} El Camino proyecta alcanzar un nivel de gasto del 3,5 % del PIB para todo el gasto del gobierno federal, excepto atención médica y seguridad social para 2050. ^{[ 61 ]} En 2011, este nivel de gasto fue del 12,5 % del PIB. ^{[ 61 ]} El Camino también proyecta que los ingresos fiscales federales serán del 19 % del PIB, por encima del nivel de 2011 del 15,5 % del PIB. ^{[ 61 ]} Esto se ha considerado poco realista porque el Camino exige recortes de impuestos por valor de 4,6 billones de dólares sin aumentos de impuestos compensatorios, aparte del cierre de lagunas fiscales no especificadas. ^{[ 73 ]} La trayectoria supone que el desempleo disminuirá de manera constante hasta el 2,8 % para 2021. ^{[ 71 ]} Esta sería la tasa de desempleo anualizada más baja desde que la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) comenzó a registrar el desempleo en 1948. ^{[ 74 ]} La trayectoria supone que el costo de Medicaid y del Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP) no superará la inflación. ^{[ 72 ]}

El comentarista conservador Louis Woodhill ha calificado la propuesta de Ryan como "El camino a la austeridad" debido a su enfoque exclusivo en el gasto en lugar del crecimiento económico. ^{[ 75 ]}