Gestión de beneficios farmacéuticos

En Estados Unidos, un administrador de beneficios farmacéuticos ( PBM , por sus siglas en inglés ) es un administrador externo de programas de medicamentos recetados para planes de salud comerciales, planes de empleadores autoasegurados, planes de Medicare Parte D , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes para empleados del gobierno estatal. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Los PBM operan dentro de sistemas de atención médica integrados (por ejemplo, Kaiser Permanente o la Administración de Salud para Veteranos ), como parte de farmacias minoristas (por ejemplo, CVS Pharmacy ) y como parte de compañías de seguros (por ejemplo, UnitedHealth Group ). ^{[ 1 ]}

La función de los administradores de beneficios farmacéuticos incluye la gestión de formularios , el mantenimiento de una red de farmacias, la configuración de pagos de reembolso a las farmacias, el procesamiento de reclamaciones de medicamentos recetados, la prestación de servicios de envío por correo y la gestión de la utilización de medicamentos. Los PBM actúan como intermediarios entre farmacias, fabricantes de medicamentos, mayoristas y compañías de planes de seguro médico. ^{[ 3 ]}

A partir de 2023, los PBM administraban los beneficios farmacéuticos de 275 millones de estadounidenses y los tres PBM más grandes de EE. UU., CVS Caremark , Cigna Express Scripts y Optum Rx de UnitedHealth Group , representan alrededor del 80 % del mercado que cubre a unos 270 millones de personas ^{[ 4 ] [ 5 ]} con un mercado de casi 600 mil millones de dólares en 2024. ^{[ 6 ]}

Esta consolidación y concentración ha dado lugar a demandas y críticas bipartidistas por prácticas comerciales desleales. ^{[ 7 ] [ 8 ]} En 2024, The New York Times , ^{[ 9 ]} la Comisión Federal de Comercio , ^{[ 10 ] [ 11 ]} y los fiscales generales de muchos estados ^{[ 12 ] [ 13 ]} acusaron a los administradores de beneficios farmacéuticos de aumentar injustamente los precios de los medicamentos.

Además, varios estados han creado regulaciones y políticas relativas a las prácticas comerciales de los PBM. ^{[ 14 ]}

En Estados Unidos, las aseguradoras de salud suelen contratar a una empresa externa para gestionar las negociaciones de precios, las reclamaciones de seguros y la distribución de medicamentos recetados . Entre los proveedores que utilizan estos gestores de beneficios farmacéuticos se incluyen los planes de salud comerciales , los planes de empleadores con autoseguro, los planes de Medicare Parte D , el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y los planes para empleados del gobierno estatal. ^{[ 1 ]} Los PBM están diseñados para agrupar el poder adquisitivo colectivo de los afiliados a través de sus planes de salud clientes, lo que permite a los patrocinadores de planes y a los individuos obtener precios más bajos para sus medicamentos recetados. Los PBM negocian descuentos de precios con farmacias minoristas, reembolsos de fabricantes farmacéuticos y farmacias de servicio postal que entregan recetas a domicilio sin la consulta presencial con un farmacéutico. ^{[ 15 ]}

Las empresas de gestión de beneficios farmacéuticos pueden generar ingresos de varias maneras. Primero, cobran tarifas administrativas y de servicio del plan de seguro original. También pueden cobrar reembolsos del fabricante. Las PBM tradicionales no divulgan el precio neto negociado de los medicamentos recetados, lo que les permite revenderlos a un precio de lista público (también conocido como precio de etiqueta), que suele ser más alto que el precio neto que negocian con el fabricante. ^{[ 16 ]} Esta práctica se conoce como "precios diferenciales". ^{[ 17 ]} La industria argumenta que los ahorros son secretos comerciales . ^{[ 18 ]} Las PBM suelen prohibir a las farmacias y a las compañías de seguros que hablen sobre costos y reembolsos. Esta práctica ha generado preocupación por la falta de transparencia. ^{[ 19 ]} Por lo tanto, los estados a menudo desconocen cuánto dinero pierden debido a los precios diferenciales y en qué medida los reembolsos de medicamentos se transfieren a los afiliados a los planes de Medicare. En respuesta, estados como Ohio, Virginia Occidental y Luisiana han tomado medidas para regular las PBM dentro de sus programas de Medicaid. Por ejemplo, han creado nuevos contratos que exigen que todos los descuentos y reembolsos se informen a los estados. A cambio, Medicaid paga a los PBM una tarifa administrativa fija. ^{[ 20 ]}

Las PBM asesoran a sus clientes sobre cómo "estructurar los beneficios de los medicamentos" y ofrecen selecciones complejas a diferentes precios. Esto se logra mediante la creación de un "formulario" o lista de medicamentos específicos cubiertos por el plan de salud. El formulario suele dividirse en varios "niveles" de preferencia, con copagos más altos para los niveles inferiores, con el fin de incentivar a los consumidores a comprar medicamentos de un nivel preferido. Si un medicamento no aparece en el formulario, los consumidores deben pagar el precio de lista completo. Para que un medicamento se incluya en el formulario, los fabricantes generalmente deben pagar a la PBM un descuento, lo que reduce el precio neto del medicamento, manteniendo el precio de lista. ^{[ 21 ]}

La compleja estructura de precios del formulario puede tener consecuencias inesperadas. Al presentar una reclamación de seguro, a los pacientes generalmente se les cobra un copago del seguro , que se basa en el precio de lista público, y no en el precio neto confidencial. Alrededor de una cuarta parte de las veces, el costo del copago del seguro sobre el precio de lista es más que el precio total del medicamento comprado directamente en efectivo. El PBM puede entonces embolsarse la diferencia, en una práctica conocida como "recuperación". ^{[ 22 ]} Los consumidores pueden optar por comprar el medicamento en efectivo, pero en sus contratos con las farmacias, los PBM a menudo prohíben a los farmacéuticos informar a los consumidores sobre la posibilidad de comprar su medicamento a un precio más bajo sin una reclamación de seguro, a menos que los consumidores pregunten directamente al respecto. ^{[ 23 ]} Desde 2017, seis estados han aprobado leyes que hacen ilegales tales "cláusulas mordaza". ^{[ 24 ]} Esto ha sido seguido recientemente por prohibiciones federales de órdenes de silencio ^{[ 25 ]} para seguros privados a partir de octubre de 2018, ^{[ 26 ]} y para Medicare a partir de enero de 2020. ^{[ 27 ]}

Las organizaciones de compras grupales de atención médica , o GPO, son entidades destinadas a negociar contratos y descuentos con los fabricantes de medicamentos. En teoría, estas GPO pueden aprovechar un conjunto de descuentos para obtener mayor poder de negociación. ^{[ 28 ]}

A partir de 2019, cada una de las tres principales PBM estableció GPO afiliadas, con Express Scripts creando Ascent Health Services en 2019, CVS Health creando Zinc Health Services en 2020 y OptumRx creando Emisar Pharma Services en 2021. ^{[ 29 ]} Tanto Emisar Pharma como Ascent tienen su sede en Irlanda y Suiza, respectivamente. ^{[ 30 ]} Los críticos argumentan que estas GPO afiliadas a PBM permiten a las PBM eludir regulaciones y auditorías, una vía adicional para la captura de tarifas y un puerto seguro de las leyes contra el soborno. ^{[ 31 ]} La Comisión Federal de Comercio de EE. UU. mencionó estas GPO en su investigación de PBM de 2022, lo que llevó al Comité de Supervisión de la Cámara de Representantes a presentar una investigación sobre sus prácticas comerciales. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

Una investigación de Hunterbrook Media de 2026 descubrió que estas entidades comerciales operan como "sedes fantasma" con poca actividad diaria y un mínimo de empleados. ^{[ 34 ]} Tras la reforma integral de PBM en la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026, los legisladores han expresado interés en explorar las GPO como un siguiente paso en la regulación de PBM. ^{[ 35 ]}

El New York Times , ^{[ 9 ]} la Comisión Federal de Comercio, ^{[ 36 ] [ 37 ]} y los fiscales generales de muchos estados ^{[ 12 ] [ 13 ]} argumentan que los PBM aumentan injustamente los precios de los medicamentos.

Un informe del presidente del Comité de Supervisión y Rendición de Cuentas de la Cámara de Representantes, el representante de Kentucky James Comer , encontró que los PBM utilizan esquemas de utilización para aumentar los precios para los pagadores y los planes de salud. ^{[ 38 ]}

Las PBM regulan cuánto reembolsan las compañías farmacéuticas y los planes de seguro médico a las farmacias comunitarias por los medicamentos que venden. Las PBM no están obligadas a revelar cómo se calculan estas tasas de reembolso, lo que puede resultar en que las farmacias locales reciban un reembolso menor o igual al precio de venta al público de los medicamentos. ^{[ 39 ]}

La integración vertical de las PBM puede generar una preferencia por las farmacias afiliadas a la PBM en comparación con las no afiliadas. Algunas PBM pueden aumentar las tasas de reembolso para las farmacias afiliadas en comparación con las no afiliadas. Debido a esto, las farmacias no afiliadas compiten con las farmacias afiliadas en la dispensación de medicamentos. ^{[ 40 ]} Por ejemplo, la integración vertical de las tres PBM más grandes, CVS Caremark, Cigna Express Scripts y Optum Rx de UnitedHealth Group, cada una de las cuales posee sus propias compañías de seguros y farmacias, permite a las PBM desviar pacientes de las farmacias independientes no afiliadas hacia sus farmacias afiliadas. ^{[ 39 ]}

En 1968, se fundó la primera PBM cuando Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, posteriormente AdvancePCS) inventó la tarjeta de beneficios de plástico. ^{[ 1 ]} Para la década de 1970, [estas entidades] actuaban como intermediarias fiscales, procesando las reclamaciones de medicamentos recetados en papel y, posteriormente, en la década de 1980, electrónicamente. ^{[ 41 ]}

A finales de la década de 1980, las PBM se habían convertido en una fuerza importante "a medida que aumentaban los costos de la atención médica y los medicamentos recetados". ^{[ 42 ]} Diversified Pharmaceutical Services fue uno de los primeros ejemplos de una PBM que surgió dentro de una organización nacional de mantenimiento de la salud, United Healthcare (ahora UnitedHealth Group ). ^{[ 43 ]}

En agosto de 2002, el Wall Street Journal escribió que, si bien las PBM habían "orientado a los médicos hacia medicamentos más baratos, especialmente copias genéricas de bajo costo de medicamentos de marca de grandes compañías farmacéuticas" entre 1992 y 2002, habían "introducido silenciosamente" en la comercialización de medicamentos de marca costosos. ^{[ 44 ]}

En 2007, cuando CVS adquirió Caremark, ^{[ 1 ]} la función de los PBM cambió "de simplemente procesar transacciones de recetas a administrar el beneficio farmacéutico para los planes de salud", ^{[ 41 ]} negociar "descuentos de medicamentos con los fabricantes farmacéuticos", ^{[ 41 ]} y proporcionar "revisiones de utilización de medicamentos y gestión de enfermedades". ^{[ 41 ]} Los PBM también crearon un formulario para alentar o incluso exigir "que los participantes del plan de salud utilicen productos preferidos del formulario para tratar sus afecciones". ^{[ 41 ]} En 2012, Express Scripts y CVS Caremark hicieron la transición de utilizar formularios escalonados a aquellos que excluían medicamentos de su formulario. ^{[ 1 ]}

En 2013, en Estados Unidos, la mayor parte de los grandes gastos en beneficios de medicamentos recetados administrados fueron gestionados por aproximadamente 60 PBM. ^{[ 45 ]} Pocos PBM son de propiedad y gestión independientes; operan dentro de sistemas de atención médica integrados (por ejemplo, Kaiser Permanente o la Administración de Salud de Veteranos ), como parte de farmacias minoristas, grandes cadenas de farmacias (por ejemplo, CVS Pharmacy o Rite-Aid ) y como subsidiarias de planes de atención administrada o compañías de seguros (por ejemplo, UnitedHealth Group). ^{[ 1 ] [ 46 ]}

En 2015, los tres PBM públicos más grandes eran Express Scripts de Cigna, CVS Health (anteriormente CVS Caremark, de CVS Aetna) y OptumRx/Catamaran de United Health . ^{[ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]}

En 2022, Caremark Rx, Express Scripts, OptumRx, Humana, Prime Therapeutics y MedImpact Healthcare Systems eran los seis PBM más grandes que controlaban el 95% del mercado, mientras que los tres primeros controlaban el 80%. ^{[ 50 ]} En 2024, los tres primeros controlaban un mercado de casi 600 mil millones de dólares. ^{[ 6 ]}

La Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios informó que las primas de los seguros de salud aumentaron en un promedio nacional del 16,66 % entre 2015 y 2019. En los estados con regulaciones de licencia, el aumento de las primas fue un 0,3 % menor que el promedio nacional, mientras que en los estados sin estas regulaciones, fue un 0,4 % superior al promedio. ^{[ 51 ]}

En 2012, Express Scripts adquirió a su rival Medco Health Solutions por 29.100 millones de dólares y se convirtió en "una potencia en la gestión de beneficios de medicamentos recetados". ^{[ 52 ]} En 2015, Express Scripts Holding Company era la mayor organización de gestión de beneficios farmacéuticos de Estados Unidos. ^{[ 53 ]}

En octubre de 2015, Express Scripts comenzó a revisar los programas farmacéuticos de AbbVie Inc. y Teva Pharmaceuticals Industries Ltd. en relación con el posible uso de tácticas que "permiten a los fabricantes de medicamentos eludir las restricciones de reembolso" de Express Scripts y otras aseguradoras. Estas revisiones surgieron a raíz de investigaciones sobre "prácticas cuestionables" en la farmacia asociada de Valeant Pharmaceuticals International Inc. , Philidor Rx Services . ^{[ 53 ]}

En 2018, Cigna compró Express Scripts en una operación valorada en 67 mil millones de dólares. En ese momento, Express Scripts era la segunda mayor administradora de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés), con alrededor de 80 millones de personas a su cargo. ^{[ 54 ]} Esta fusión contribuyó a una exhaustiva investigación de la Comisión Federal de Comercio (FTC) de Estados Unidos sobre el sector de las PBM en 2022. ^{[ 55 ]}

A partir de 2025, Express Scripts de Cigna es el mayor PBM en los Estados Unidos por cuota de mercado, después de superar a CVS Caremark. ^{[ 56 ]}

CVS Health entró en la industria de PBM cuando la compañía adquirió Caremark, en ese momento la segunda PBM más grande, ^{[ 57 ]} por casi 21 mil millones de dólares en 2007. ^{[ 58 ]} CVS Health creció aún más en 2018, después de completar una fusión de 69 mil millones de dólares con Aetna , una importante aseguradora de salud. ^{[ 59 ]}

En 2011, Caremark Rx era la segunda administradora de beneficios farmacéuticos (PBM) más grande del país. Fue objeto de una demanda colectiva en Tennessee, que alegaba que Caremark se quedaba con los descuentos de los fabricantes de medicamentos en lugar de compartirlos con los planes de beneficios de sus miembros, negociaba secretamente reembolsos de medicamentos y se quedaba con el dinero, y proporcionaba a los miembros del plan medicamentos más caros cuando existían alternativas más económicas. CVS Caremark pagó 20 millones de dólares a tres estados por acusaciones de fraude. ^{[ 60 ]}

Actualmente, es el segundo mayor gestor de beneficios farmacéuticos (PBM), tras haber ostentado anteriormente la mayor cuota de mercado. ^{[ 61 ]}

En 2005, UnitedHealth compró PacifiCare, un plan de salud con un administrador de beneficios farmacéuticos ya existente, que se separó dentro de la compañía y se denominó "Prescription Solutions". ^{[ 62 ]} Luego, en abril de 2011, la compañía anunció un cambio de marca bajo la marca principal "Optum", lo que llevó a que Prescription Solutions, anteriormente llamada, cambiara a OptumRx, su nombre actual. ^{[ 63 ]} Finalmente, en marzo de 2015, UnitedHealth Group adquirió Catamaran Corporation por aproximadamente 12.800 millones de dólares para extender y hacer crecer su negocio de PBM. ^{[ 64 ]}

Recientemente, las PBM han sido objeto de escrutinio, principalmente debido a su falta de transparencia con respecto a sus complejas estrategias de precios de medicamentos y múltiples facetas de sus prácticas comerciales que contribuyen al aumento de los precios de los medicamentos. ^{[ 65 ]}

En 1998, las PBM fueron investigadas por el fiscal adjunto de los Estados Unidos, James Sheehan, del Departamento de Justicia federal, y se cuestionó su eficacia para reducir los costos de los medicamentos recetados y ahorrar dinero a los clientes. ^{[ 42 ] [ 66 ]}

En 2004, los litigios aumentaron la incertidumbre sobre las prácticas de las PBM. ^{[ 60 ] [ 67 ]} En 2015, se presentaron siete demandas contra las PBM por fraude, engaño o prácticas anticompetitivas. ^{[ 1 ] [ 68 ]}

Las legislaturas estatales han estado utilizando disposiciones de "transparencia", "fiduciaria" y "divulgación" para mejorar las prácticas comerciales de los PBM. ^{[ 67 ]}

Un estudio de 2013 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid encontró que los precios negociados en las farmacias de venta por correo eran hasta un 83 % más altos que los precios negociados en las farmacias comunitarias. ^{[ 69 ] [ 70 ]}

En una audiencia de 2014 sobre la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, se señaló que las PBM integradas verticalmente pueden plantear conflictos de interés y que los patrocinadores de planes de salud de las PBM "enfrentan obstáculos considerables para... determinar el cumplimiento de los contratos de las PBM, incluidos los términos contractuales de compensación directa e indirecta de las PBM". ^{[ 71 ]}

En 2017, Los Angeles Times escribió que los PBM causan una inflación en los costos de los medicamentos, especialmente en el área de los medicamentos para la diabetes. ^{[ 72 ]}

El secretario de Salud y Servicios Humanos, Alex Azar, declaró con respecto a las PBM: "Todos ganan cuando suben los precios de lista, excepto el paciente. Es un sistema bastante sorprendente y perverso que ha evolucionado con el tiempo". ^{[ 73 ]}

El 31 de enero de 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó una propuesta de norma para eliminar la ley contra el soborno, las protecciones de puerto seguro para los PBM y otros patrocinadores de planes, que anteriormente permitían a los PBM solicitar reembolsos a los fabricantes de medicamentos. ^{[ 74 ]}

Ron Wyden declaró en abril de 2019 que eran una estafa de intermediarios tan clara como se pueda encontrar, porque ganan más dinero cuando eligen un medicamento de mayor precio en lugar de uno de menor precio. ^{[ 75 ]}

En junio de 2024, The New York Times publicó el primero de una serie de artículos que criticaban a los administradores de beneficios farmacéuticos por aumentar artificialmente los precios de los medicamentos. ^{[ 9 ]}

En julio de 2024, la FTC publicó un informe provisional sobre su investigación de dos años sobre las PBM, a muchas de las cuales acusa de aumentar los precios de los medicamentos debido a conflictos de intereses , consolidación y otros factores. ^{[ 36 ] [ 37 ]} La FTC demandó a las tres PBM más grandes, Caremark Rx de CVS Health, Express Scripts de Cigna y OptumRx de United Health Group en septiembre de 2024 como resultado de su investigación. ^{[ 76 ]} A julio de 2024, los estados que ya habían presentado demandas contra las PBM incluyen Vermont , California , Kentucky , Ohio y Hawái . ^{[ 7 ]}

Bill Head, vicepresidente adjunto de la Pharmaceutical Care Management Association , afirma: “[Los administradores de beneficios farmacéuticos] son ​​la única entidad en la cadena de suministro de medicamentos que ejerce presión a la baja sobre los precios de los medicamentos al negociar reembolsos y descuentos con los fabricantes”. ^{[ 39 ]}

Desde septiembre de 2024, los medicamentos de marca Ozempic y Wegovy, dos medicamentos comunes para la pérdida de peso y la diabetes, han estado experimentando aumentos en los precios de lista. ^{[ 77 ] [ 78 ]} Un martes a finales de septiembre, se llevó a cabo una audiencia en el Senado donde Lars Fruergaard Jørgensen, director ejecutivo de Novo Nordisk , la compañía farmacéutica danesa propietaria de estos dos medicamentos, expresó sus preocupaciones a varios líderes del Congreso, incluido el senador de Vermont Bernie Sanders, afirmando que los PBM son la razón por la que Novo Nordisk no puede bajar los precios de lista, ya que los PBM pueden retirar el medicamento de su lista si los precios se vuelven demasiado bajos, disminuyendo así el acceso al medicamento para todos. Sin embargo, este no fue el caso, ya que los compromisos por escrito de los tres principales PBM (Caremark, Express Scripts y Optum Rx) prometieron no retirar la cobertura si Novo Nordisk decidiera reducir sus precios. ^{[ 77 ] [ 78 ]} Tras la audiencia, el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado presentó un informe sobre las estrategias de precios de medicamentos de Novo Nordisk, del cual los miembros concluyeron que los altos precios se debían a la propia estrategia de precios de Novo Nordisk. ^{[ 77 ]}

En febrero de 2026, Express Scripts llegó a un acuerdo con la FTC en una demanda pendiente sobre los precios de la insulina. Como parte del acuerdo, Express Scripts no pagó ninguna multa ni admitió haber cometido ninguna irregularidad, sino que accedió a modificar sus prácticas comerciales, lo que incluyó el regreso de su filial, Ascent Health Services, a Estados Unidos. ^{[ 79 ]}

En marzo de 2026, al igual que Express Scripts, CVS Health llegó a un acuerdo con la FTC para la misma demanda relacionada con el precio de la insulina. El acuerdo tampoco impondrá ninguna sanción económica, sino que obligará a CVS Health a modificar sus prácticas comerciales para adoptar políticas más transparentes. ^{[ 80 ]}

En la última década, los legisladores se han vuelto más críticos con las prácticas comerciales de la industria de PBM. ^{[ 14 ]} Si bien se aprobaron algunas reformas, dirigidas específicamente a ciertos aspectos de las prácticas comerciales de PBM, ha habido pocas reformas federales importantes, dejando a los estados la responsabilidad de aprobar la mayoría de las regulaciones. ^{[ 81 ] [ 82 ]} Febrero de 2026 marcó algunas de las primeras regulaciones federales importantes de PBM como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026. ^{[ 83 ]}

Gran parte de la controversia en torno a las prácticas de las PBM (Administradoras de Beneficios Farmacéuticos) tiene que ver con cómo las ganancias las incentivan a aumentar los costos de los medicamentos. Debido a esto, los reguladores están preocupados por gestionar los costos generales de los medicamentos recetados y las tasas de reembolso de las farmacias. ^{[ 14 ]}

Debido a la escasa regulación federal de las PBM, la mayoría de los estados han aprobado sus propias restricciones sobre sus actividades. Para 2025, los 50 estados habían aprobado algún tipo de legislación relacionada con las PBM, con un total de 229 leyes, 44 de ellas solo en 2025. ^{[ 84 ]} Estas leyes y regulaciones operan en diferentes áreas de las prácticas comerciales de las PBM, desde la gestión de las tasas de reembolso hasta el aumento de la transparencia. Una búsqueda web realizada en 2022 por Mattingly et al. encontró: "Un total de 45 estados implementaron políticas sobre operaciones farmacéuticas, 41 estados sobre precios y reembolsos , 36 estados sobre licencias y registro, 26 sobre requisitos de informes y 25 sobre redes de farmacias ". ^{[ 14 ]}

Los estados regulan los precios de los medicamentos y los fondos de reembolso de farmacias mediante listas de costos máximos permitidos (MAC), el pago oportuno de los servicios farmacéuticos, la prevención de la especulación de precios, el límite de las tarifas de adjudicación y los cálculos para el reembolso del precio de los medicamentos. A partir de 2022, se realizarían más investigaciones sobre cómo estas regulaciones afectarían los resultados de los pacientes. ^{[ 14 ]}

S.2553 - Ley para conocer el precio más bajo de 2018

Este proyecto de ley prohibía cualquier plan de medicamentos recetados (operado por PBM), bajo Medicare o Medicare Advantage , restringiendo a las farmacias de informar a los afiliados sobre las diferencias en los precios de los medicamentos entre su plan y el costo sin seguro (también conocidas como " cláusulas mordaza "). ^{[ 85 ] [ 86 ]}

S.2554 - Ley sobre el derecho del paciente a conocer los precios de los medicamentos

Aprobada por el Congreso en 2018, esta ley enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública vigente para prohibir que los planes de seguro médico o los administradores de beneficios farmacéuticos restrinjan a las farmacias la información a los afiliados sobre la diferencia de precios entre los gastos de bolsillo y el costo del mismo medicamento sin cobertura de seguro médico ("cláusulas de confidencialidad"), de forma similar a la Ley para Conocer el Precio Más Bajo de 2018. ^{[ 87 ] [ 88 ]}

HR7148 - Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026

En febrero de 2026, el Congreso aprobó restricciones adicionales a los PBM como parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026. ^{[ 89 ]} Las restricciones exigen que los PBM transfieran el 100 por ciento de los descuentos a los planes de salud de los empleadores e instituyen requisitos adicionales de transparencia e informes de datos. ^{[ 90 ]} Además, la legislación modifica los reembolsos de Medicare a los PBM a partir de 2028, pasando a un modelo de tarifa fija en lugar de basarse en el precio de venta del medicamento . ^{[ 91 ]}

Mejorar la transparencia en la divulgación de las tarifas de los administradores de beneficios farmacéuticos (EBSA, Departamento de Trabajo de EE. UU.) ^{[ 92 ]}

El 29 de enero de 2026, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos propuso una regulación que impulsaba la Orden Ejecutiva 14273 (“Reducción de los precios de los medicamentos priorizando nuevamente a los estadounidenses”), la cual ordenaba a las agencias federales tomar medidas para reducir los costos en el mercado de medicamentos recetados, para regular aún más a los PBM. ^{[ 93 ]} La norma propuesta ampliaría considerablemente la información que los PBM deben divulgar a los empleadores y fiduciarios de planes, incluyendo: el costo neto de cada medicamento en el formulario de un empleador , la compensación y los reembolsos recibidos de los fabricantes de medicamentos, los pagos recuperados de las farmacias y cualquier alternativa terapéuticamente equivalente a los medicamentos incluidos en sus formularios. ^{[ 94 ] [ 95 ]}

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• Administradores de beneficios farmacéuticos: Los intermediarios que deciden cuánto pagas por tus medicamentos. WBUR On Point , 14 de diciembre de 2023.
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