Formulación clínica

Una formulación clínica , también conocida como formulación de caso , conceptualización de caso y formulación de problema , es una explicación o conceptualización teórica de la información obtenida de una evaluación clínica. Ofrece una hipótesis sobre la causa y la naturaleza de los problemas presentados y se considera un enfoque complementario o alternativo al enfoque más categórico del diagnóstico psiquiátrico . ^{[ 1 ]} En la práctica clínica, las formulaciones se utilizan para comunicar una hipótesis y proporcionar un marco para desarrollar el enfoque de tratamiento más adecuado. Es utilizada con mayor frecuencia por profesionales de la salud mental y se considera un componente central de dicha profesión. Psicólogos clínicos , ^{[ 2 ]} enfermeros de salud mental, ^{[ 3 ]} trabajadores sociales y algunos psiquiatras ^{[ 4 ]} utilizan esta formulación basándose en marcos psicológicos específicos.

Diferentes escuelas o modelos psicológicos utilizan formulaciones clínicas, incluyendo la terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapias relacionadas: terapia sistémica , ^{[ 5 ]} terapia psicodinámica , ^{[ 6 ]} y análisis conductual aplicado . ^{[ 7 ]} La ​​estructura y el contenido de una formulación clínica están determinados por el modelo psicológico. La mayoría de los sistemas de formulación contienen las siguientes categorías generales de información: síntomas y problemas; factores o eventos desencadenantes; eventos o factores estresantes predisponentes; y un mecanismo explicativo que vincula las categorías anteriores y ofrece una descripción de los factores desencadenantes y las influencias que mantienen los problemas de la persona. ^{[ 8 ]}

Las formulaciones de casos conductuales utilizadas en el análisis conductual aplicado y la terapia conductual se basan en una lista jerarquizada de conductas problemáticas, ^{[ 7 ]} a partir de la cual se realiza un análisis funcional , ^{[ 9 ]} a veces basado en la teoría del marco relacional . ^{[ 10 ]} Este análisis funcional también se utiliza en la terapia conductual de tercera generación o análisis conductual clínico, como la terapia de aceptación y compromiso ^{[ 11 ]} y la psicoterapia analítica funcional . ^{[ 12 ]} El análisis funcional examina los eventos contextuales (variables ecológicas, efectos históricos y operaciones motivadoras), los antecedentes, las cadenas de conducta, la conducta problemática y las consecuencias, a corto y largo plazo, de la conducta. ^{[ 9 ]}

Jacqueline Persons describe un modelo de formulación más específico para la TCC. ^{[ 13 ]} Este consta de siete componentes: lista de problemas, creencias centrales, precipitantes y situaciones activadoras, orígenes, hipótesis de trabajo, plan de tratamiento y obstáculos previstos para el tratamiento.

Una formulación psicodinámica consistiría en una declaración resumida, una descripción de los factores no dinámicos, una descripción de la psicodinámica central utilizando un modelo específico (como la psicología del yo , las relaciones objetales o la psicología del self ) y una evaluación pronóstica que identifique las áreas potenciales de resistencia en la terapia. ^{[ 6 ]}

Una escuela de psicoterapia que se basa en gran medida en la formulación es la terapia cognitivo-analítica (TCA). ^{[ 14 ]} La TCA es una terapia de duración fija, generalmente de unas 16 sesiones. Alrededor de la cuarta sesión, se le ofrece al paciente una carta de reformulación formal por escrito que constituye la base del resto del tratamiento. A esto le suele seguir una reformulación diagramática para ampliar y reforzar la carta. ^{[ 15 ]}

Muchos psicólogos utilizan un enfoque de psicoterapia integradora para la formulación. ^{[ 16 ] [ 17 ]} Esto consiste en aprovechar los beneficios de los recursos de cada modelo en el que el psicólogo está capacitado, según las necesidades del paciente. ^{[ 18 ]}

La calidad de las formulaciones clínicas específicas y la calidad de los modelos teóricos generales utilizados en dichas formulaciones pueden evaluarse con criterios tales como: ^{[ 19 ]}

• Claridad y parsimonia : ¿Es el modelo comprensible y coherente internamente , y son los conceptos clave discretos, específicos y no redundantes?
• Precisión y verificabilidad : ¿El modelo genera hipótesis comprobables, con conceptos definidos operacionalmente y medibles ?
• Adecuación empírica : ¿Están validados empíricamente los mecanismos propuestos en el modelo ?
• Exhaustividad y generalización : ¿Es el modelo lo suficientemente holístico como para aplicarse a una amplia gama de fenómenos clínicos?
• Utilidad y valor aplicado : ¿Facilita la construcción compartida de significado entre el clínico y el paciente, y se ha demostrado la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo ?

Las formulaciones pueden variar en su alcance temporal, desde casos individuales hasta episodios o momentos específicos, y pueden evolucionar durante el curso del tratamiento. ^{[ 20 ]} Por lo tanto, es necesario un seguimiento, pruebas y evaluaciones continuas durante el tratamiento: el seguimiento puede adoptar la forma de revisiones del progreso sesión por sesión utilizando medidas cuantitativas, y las formulaciones pueden modificarse si una intervención no es tan efectiva como se esperaba. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

El psicólogo George Kelly , quien desarrolló la teoría de los constructos personales en la década de 1950, expresó su crítica al diagnóstico tradicional en su libro La psicología de los constructos personales (1955): «Gran parte de la reforma propuesta por la psicología de los constructos personales se dirige a la tendencia de los psicólogos a imponer construcciones preconcebidas sobre el comportamiento humano. El diagnóstico es, con demasiada frecuencia, un intento de encasillar a un paciente vivo y con problemas en una categoría nosológica». ^{[ 23 ] : 154} En lugar de categorías nosológicas, Kelly utilizó la palabra "formulación" y mencionó dos tipos de formulación: ^{[ 24 ] : 337} una primera etapa de estructuralización , en la que el clínico organiza tentativamente la información del caso clínico "en términos de dimensiones en lugar de en términos de entidades de enfermedad" ^{[ 23 ] : 192} mientras se centra en "las formas más importantes en las que el cliente puede cambiar, y no meramente en las formas en que el psicólogo puede distinguirlo de otras personas", ^{[ 23 ] : 154} y una segunda etapa de construcción , en la que el clínico busca una especie de integración negociada de la organización del clínico de la información del caso con los significados personales del cliente. ^{[ 25 ]}

Los psicólogos Hans Eysenck , Monte B. Shapiro , Vic Meyer e Ira Turkat también estuvieron entre los primeros desarrolladores de alternativas sistemáticas e individualizadas al diagnóstico. ^{[ 26 ] : 4} A Meyer se le atribuye haber impartido quizás el primer curso de formación en terapia conductual basado en un modelo de formulación de casos, en la Facultad de Medicina del Hospital Middlesex de Londres en 1970. ^{[ 1 ] : 13} La elección original de palabras de Meyer para la formulación clínica fue "formulación conductual" o "formulación del problema". ^{[ 1 ] : 14}

Los enfoques modernos de la formulación clínica enfatizan cada vez más el uso de la medición rutinaria de resultados (MRR) para validar y refinar las conceptualizaciones de casos. ^{[ 27 ] [ 28 ]} Al integrar el Tratamiento Basado en la Retroalimentación (TBR) en el proceso de formulación, los supervisores pueden ayudar a los aprendices a usar inventarios de autoinforme (como la Escala de Calificación de Resultados) para probar sus hipótesis clínicas y medir el progreso clínico. ^{[ 29 ] [ 30 ]} Este proceso iterativo permite un plan de tratamiento más receptivo que puede ajustarse si el progreso del cliente se desvía de la trayectoria formulada. ^{[ 31 ]} Algunos programas de capacitación de supervisores clínicos integran protocolos de formulación clínica basados ​​en datos, lo que conduce a formulaciones clínicas más precisas y efectivas. ^{[ 32 ]}