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Articulo de referencia

R. Adams Cowley

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R. Adams Cowley (25 de julio de 1917, Layton, Utah — 27 de octubre de 1991, Baltimore, Maryland ) fue un traumatólogo y cirujano estadounidense considerado pionero en medicina de urgencias y en el tratamiento del shock potencialmente mortal tras lesiones traumáticas graves. [ 2 ] [ 3 ] Conocido como el "padre de la medicina moderna del trauma", [ 2 ] [ 4 ] Cowley observó por primera vez lo que más tarde denominó la " Hora Dorada " mientras trabajaba como cirujano de guerra en la Europa de la posguerra. [ 5 ] Observó que los pacientes traumatizados tratados de forma inmediata y agresiva tenían mayores probabilidades de supervivencia, especialmente cuando los médicos y enfermeros estaban especialmente capacitados en medicina del trauma, que aquellos cuyo tratamiento era lento o se retrasaba. [ 2 ] [ 4 ] [ 6 ]

Esta observación finalmente lo llevó a fundar el Centro de Traumatología Shock en el Hospital de la Universidad de Maryland en 1962 con una subvención del Ejército de los EE. UU . [ 7 ] [ 6 ] Cuando se estableció, alrededor del 40% de las víctimas de accidentes con lesiones graves sobrevivían; para cuando se jubiló en 1989, ese porcentaje había aumentado al 90%. [ 8 ] El Instituto de Medicina de Emergencia de Maryland (más tarde el Instituto de Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland, o MIEMSS) surgió del centro de traumatología a principios de la década de 1970 y convirtió a Maryland en el primero del país en tener un sistema estatal de servicios médicos de emergencia . [ 9 ] [ 7 ] [ 10 ] [ 11 ] Un estudio de 1986 mostró que Maryland tenía una tasa de supervivencia a accidentes 2,5 veces mayor que el promedio nacional. [ 3 ] El Centro de Traumatología Shock fue un modelo para las unidades de traumatología, que se extendieron por todo el país a medida que el impacto se hizo evidente, llegando a contar con 165 centros en 1985. [ 12 ] [ 3 ]

Además del Centro de Traumatología Shock y MIEMSS, Cowley fue pionero en la medicina de emergencia como un área de estudio independiente, [ 7 ] el uso de helicópteros para transportar rápidamente a las víctimas de accidentes al hospital más adecuado para tratarlas, y el concepto del trauma como una enfermedad. [ 11 ] [ 2 ] [ 13 ] [ 14 ] Fue cirujano torácico y cardiovascular y fue uno de los primeros en realizar cirugía a corazón abierto, [ 7 ] [ 2 ] [ 4 ] y fue jefe y profesor de la División de Cirugía Torácica y Cardiovascular en la Universidad de Maryland. [ 9 ] [ 15 ] También contribuyó a la investigación en el tratamiento con oxígeno hiperbárico , la teoría de la composición sanguínea y los dispositivos médicos . [ 16 ]

Primeros años y educación

Cowley nació en Layton, Utah , el 25 de julio de 1917, hijo del farmacéutico William Wallace Cowley y Alta Louise Adams. [ 17 ] [ 9 ] [ 4 ] [ 18 ] Su padre fue el primero de su familia en graduarse de la universidad y fundó Kowley Drugs en 1919 con sus cuñados Spencer Adams y EG King. Adams y King luego vendieron su parte a Cowley, cuya familia administró la tienda hasta que fue comprada por Safeway en 1980. [ 1 ] [ 17 ] El abuelo materno de R Adams Cowley, Rufus Adams, fue comerciante, banquero y senador estatal de Utah (1921-1924). [ 17 ] [ 19 ] Adams le dijo a la madre de Cowley que, si le ponía su nombre a su hijo, le daría un "cochecito de bebé de mimbre"; ella llegó a escribir la primera carta antes de cambiar de opinión. [ 13 ] Por lo tanto, su nombre de nacimiento es R Adams Cowley, sin punto después de la R. [ 20 ] [ 13 ] [ 9 ]

Criado en la fe mormona, Cowley fue uno de cinco hijos; sus hermanos Stanford, Bill, Kermit y Hal siguieron carreras en farmacia. [ 17 ] [ 9 ] [ 21 ] En una entrevista de 1982, se refirió a sí mismo como "solo un chico de campo" que domaba caballos salvajes en su infancia. [ 5 ] Se graduó de la escuela secundaria Davis , donde jugó fútbol americano y practicó atletismo y lanzamiento de jabalina. [ 22 ] [ 23 ] [ 18 ] Le dijo a la revista Sun que fue suspendido de Davis cinco veces y que posteriormente fue expulsado de la Universidad de Utah , donde estudiaba pre-medicina, por jugar al póker. [ 13 ] [ 18 ] [ 5 ] [ 6 ] Terminó su licenciatura en 1940, [ 18 ] [ 22 ] graduándose octavo en su clase a pesar de la interrupción. [ 5 ]

Cowley se mudó a Baltimore para estudiar medicina en la Universidad de Maryland [ 9 ] pero casi abandonó los estudios debido a la nostalgia. [ 5 ] Fue reclutado en el Programa de Entrenamiento de Estudiantes del Ejército, que pagó su alojamiento, comida y matrícula, [ 5 ] y se graduó en 1944. [ 9 ] [ 22 ] [ 23 ] Comenzó su formación en cirugía general en Maryland y pasó seis semanas en el Hospital Valley Forge en Phoenixville, Pensilvania, para recibir formación adicional. Fue nombrado segundo teniente en el Cuerpo Médico del Ejército de los Estados Unidos en 1944 y realizó un entrenamiento especial de oficiales en San Antonio . [ 24 ] [ 23 ] [ 9 ] Fue enviado primero a Francia y luego a Alemania como cirujano militar tras la Segunda Guerra Mundial. [ 5 ] Trabajó con el 98.º Hospital de Campaña en Múnich y más tarde en el Allgemeines Krankenhaus de Viena. Observó la rapidez y precisión con la que trabajaban los cirujanos europeos y mejoró sus propias habilidades imitándolos. [ 6 ] [ 4 ] [ 7 ] [ 25 ] Cuando regresó a los EE. UU., completó su residencia en la Universidad de Maryland y luego se trasladó a la Universidad de Michigan para formarse en cirugía torácica durante dos años. [ 9 ] [ 22 ]

Carrera

R. Adams Cowley da instrucciones a su equipo en la Unidad de Reanimación de Cuidados Críticos.

Mientras estuvo en el ejército, Cowley observó que la supervivencia de un paciente traumatizado dependía de la rapidez y agresividad con que se le tratara en los 60 minutos posteriores a la lesión. A esto lo denominó la " Hora Dorada ", una teoría ahora ampliamente aceptada que se centra en prevenir que el shock dañe irreparablemente los órganos, haciendo hincapié en la importancia crucial de la "rapidez y la habilidad en los procedimientos quirúrgicos". [ 7 ] [ 2 ] [ 4 ] [ 6 ] [ 14 ] Después de terminar su formación en la Universidad de Michigan, Cowley regresó a la Universidad de Maryland para enseñar e investigar. [ 9 ] A mediados de la década de 1950, era jefe de la división de cirugía torácica del Hospital de la Universidad de Maryland y jefe de cirugía cardíaca y pulmonar en 1960. [ 18 ] [ 7 ] [ 22 ] Mientras se desempeñaba como director del Laboratorio Cardiopulmonar (1951-1962), concluyó que los animales tienen diferentes respuestas al shock y que el "enfoque del shock debía ser multidisciplinario" y debía probarse en humanos in situ . [ 7 ] [ 16 ] Comenzó a presionar para el establecimiento de un centro de trauma, alegando que una sala de emergencias tradicional no era suficiente en habilidad, tiempo o equipo para manejar lesiones traumáticas. [ 4 ] [ 6 ] [ 26 ] En 1958, el Ejército de los Estados Unidos le otorgó un contrato de $100,000 para estudiar el shock en humanos; Utilizó la subvención para fundar el primer centro clínico de traumatología por shock del país, que abrió oficialmente sus puertas como parte del Hospital de la Universidad de Maryland en 1962. [ 7 ] [ 6 ]

El centro comenzó como una unidad de investigación de dos camas [ 4 ] [ 13 ] [ 10 ] y fue denominado por los escépticos como el "laboratorio de la muerte". [ 7 ] [ 27 ] Cowley defendió la ideología de respuesta al trauma de "tratar primero, diagnosticar después", insistiendo en que los pacientes en las salas de emergencia morían de shock mientras esperaban que los médicos los diagnosticaran. Esto, junto con la resistencia de los hospitales y los médicos que sentían que les estaban quitando a sus pacientes, hizo que el centro fuera controvertido. El propio Cowley fue etiquetado como "arrogante, decidido, terco y [difícil] de tratar", una reputación a la que Marvin Mandel hizo referencia afectuosamente en su elogio fúnebre en el funeral de Cowley en 1991. [ 5 ] [ 3 ] [ 7 ] [ 9 ] Aun así, Cowley no se desanimó y el centro creció gradualmente hasta alcanzar las 32 camas antes de que terminara la década. [ 7 ] [ 28 ] La construcción de una nueva instalación financiada por el gobierno federal, que incluía una cámara de alta presión donada en el sótano y un laboratorio de bioquímica dedicado, se completó en 1969. [ 29 ] [ 30 ] Ese mismo año, después de extensas negociaciones, se completó el primer transporte de evacuación médica al centro de traumatología por parte de la Policía Estatal de Maryland utilizando el helipuerto en el techo del hospital. [ 7 ] [ 13 ] [ 2 ] Esto permitió no solo un tiempo de viaje más corto, sino también la comunicación entre el piloto y/o el médico a bordo y el centro de traumatología, brindando al equipo de traumatología la oportunidad y la información necesarias para prepararse para la llegada del paciente. [ 31 ] [ 4 ] [ 32 ] A finales de la década de 1980, Cowley ayudó a seleccionar el tipo de helicópteros que quería para la flota de evacuación médica. Eligió el 365N-1 Dauphin II porque era casi nueve minutos más rápido en promedio que los modelos de Bell Textron . [ 33 ]

En 1971, el secretario de la Legislatura Estatal, Jim Mause, fue llevado al centro de traumatología en estado crítico después de un accidente automovilístico. Su exitosa recuperación llamó la atención de su amigo y colega Marvin Mandel, el gobernador del estado, quien se reunió con Cowley para discutir el centro. En 1973, Mandel firmó una orden ejecutiva que separó financieramente el centro de traumatología de la facultad de medicina, lo que significaba que recibiría financiamiento directamente del gobierno en lugar de recibir una pequeña parte de los fondos federales de la Universidad de Maryland, una decisión que generó críticas por parte de la universidad. [ 5 ] [ 7 ] [ 14 ] Esta orden convirtió el centro de traumatología en el Instituto de Medicina de Emergencia de Maryland y estableció la División de Servicios Médicos de Emergencia; Cowley fue nombrado director de ambos. [ 7 ] [ 11 ] Se combinaron en 1977 para crear el Instituto de Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland (MIEMSS), convirtiendo a Maryland en el primero en tener un sistema estatal de servicios médicos de emergencia . [ 7 ] [ 10 ] [ 34 ] No fue hasta 1979, casi 20 años después de la apertura del centro, que alguien "creyó que los centros de trauma marcaban la diferencia", según Donald Trunkey . Para 1985, la ideología de Cowley sobre los centros de trauma se había arraigado lo suficiente como para que hubiera 165 centros de trauma en los Estados Unidos. [ 12 ] En 1982, Cowley fundó el Consejo del Atlántico Medio, que "permitía el traslado de casos de trauma a través de las fronteras de ocho estados para que los pacientes en cualquiera de las jurisdicciones colaboradoras pudieran ser llevados lo más rápido posible al centro más apropiado". [ 5 ]

El Centro de Traumatología Shock comenzó a ofrecer capacitación interdisciplinaria de emergencia a gran escala, incluido el Ejercicio de Desastre de Inner Harbor de 1976, en el que "policía local, funcionarios de aviación, médicos, personal hospitalario y otros de varias agencias de emergencia" pasaron tres horas trabajando juntos para identificar deficiencias y prepararse para emergencias reales. La capacitación se llevó a cabo durante la Conferencia y Exposición de Servicios Médicos de Emergencia y Traumatología del Bicentenario de los EE. UU. [ 35 ] [ 16 ] [ 10 ] Para 1980, el centro se había expandido a 54 camas y lanzó una licenciatura en servicios de salud de emergencia, [ 10 ] y en diciembre de 1985 colocó la primera piedra de un edificio de ocho pisos de $45 millones. [ 13 ] [ 2 ] [ 6 ] El nuevo edificio de 138 camas se inauguró en febrero de 1989 y fue renombrado oficialmente como Centro de Traumatología Shock R Adams Cowley en mayo. [ 36 ] [ 5 ] [ 2 ] El centro tenía su propio helipuerto en la azotea y un espacio diseñado específicamente para la recuperación y rehabilitación. [ 5 ] Cowley se jubiló como director a mediados de mayo de 1989 después de casi 30 años. [ 37 ] [ 8 ] Aceptó un puesto como director en el Centro Nacional Mathias para el Estudio del Trauma y los Servicios Médicos de Emergencia, que había sido establecido por el Congreso en la Universidad de Maryland en 1987 después de recibir la aprobación del presidente Reagan el año anterior. [ 4 ] [ 2 ] [ 8 ] [ 6 ] [ 3 ] El Centro de Estudio se centró en proporcionar información sobre "prevención de trauma, control de lesiones, políticas públicas" y planes nacionales de desastre para equipos médicos a nivel mundial. [ 7 ] [ 14 ] Cowley también se desempeñó como asesor especial del gobernador William Donald Schaefer . [ 3 ]

Entre la apertura del centro en 1962 y un artículo de 1971 en The Evening Sun , la "investigación aplicada" de la unidad llevó al personal a darse cuenta de que muchas de las muertes por traumatismo craneoencefálico que encontraban no se debían a lesiones en la cabeza sino a "problemas metabólicos desencadenados por las lesiones en la cabeza". Los médicos pudieron entonces reducir la tasa de mortalidad del 67% al 22% en menos de diez años. [ 32 ] En el momento de su jubilación en 1989, la "tasa de supervivencia de las víctimas de accidentes con lesiones graves" había aumentado del 40% en 1962 a casi el 90%. [ 8 ] Un estudio de 1986 informó que la tasa de supervivencia por accidentes de Maryland era más de 2,5 veces superior al promedio nacional. [ 3 ] [ 14 ] En 1991, al momento de la muerte de Cowley, la red Echelons of Care constaba de 49 hospitales con salas de emergencias las 24 horas, 20 centros de referencia especializados y 10 centros de traumatología del área, [ 7 ] así como 450 ambulancias y una flota de helicópteros de evacuación médica. [ 4 ] [ 6 ] Marvin Mandel compartió en su elogio fúnebre de Cowley que los detractores de sus métodos fueron rápidamente silenciados por los resultados. [ 3 ] [ 12 ]

Además de todo su trabajo clínico, Cowley también fue profesor de cirugía torácica y cardiovascular en la Universidad de Maryland (1960-1991) [ 7 ] [ 15 ] y profesor clínico de medicina en la Universidad Estatal de Pensilvania [ 7 ] (1980-1991).

Otras investigaciones destacadas

Además de su trabajo en el desarrollo de la medicina de urgencias, Cowley también contribuyó a los campos del tratamiento con oxígeno hiperbárico , la teoría de la composición sanguínea, los dispositivos médicos y la cirugía torácica y cardiovascular. [ 4 ] [ 7 ] [ 16 ] [ 38 ] Fue uno de los primeros cirujanos en realizar cirugía a corazón abierto y, en 1956, ayudó a diseñar una pinza quirúrgica con John M. Allen llamada Pinza Cowley-Allen. [ 39 ] [ 4 ] [ 7 ] Trabajó en el prototipo de marcapasos transistorizado utilizado por Dwight D. Eisenhower , [ 4 ] [ 7 ] [ 38 ] así como en vasos sanguíneos artificiales y válvulas cardíacas, y sistemas de monitorización electrónica autoequilibrados. [ 38 ]

Algunas de las primeras investigaciones de Cowley se centraron en el uso de cobalto-60 radiactivo para reducir el tamaño de cánceres de pulmón y esófago inoperables a un tamaño más manejable, lo que permitió a los pacientes someterse a cirugía con éxito. A finales de la década de 1950, 12 de los 22 pacientes que estudió estaban libres de cáncer hasta tres años después de la cirugía, aproximadamente tres veces la tasa de supervivencia de los pacientes sin radiación. [ 40 ] [ 18 ] También estudió el uso de amoníaco en casos de coma y shock causados ​​por infección hepática. [ 18 ] A principios de la década de 1970, Cowley y su personal en Shock Trauma descubrieron que las cámaras de alta presión pueden usarse para eliminar la gangrena gaseosa al forzar el oxígeno en el torrente sanguíneo. [ 32 ] [ 41 ]

A finales de la década de 1970, Cowley trabajó con la NASA para desarrollar y probar una "máquina del tamaño de un maletín que podía transmitir mensajes por satélite durante un desastre o una emergencia médica". [ 16 ] [ 42 ] [ 43 ]

Actividades profesionales

En 1959, Cowley fue miembro de la Sociedad Médica de Baltimore, la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad John Alexander; fue miembro del Colegio Estadounidense de Cirujanos ; y fue diplomado de la Junta Estadounidense de Cirugía . [ 18 ] Para 1979, también fue miembro de la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia , la Sociedad Cardiovascular Internacional, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia , la Sociedad Médica Submarina , la Sociedad de Medicina Automotriz y la Asociación Universitaria de Servicios Médicos de Emergencia . [ 16 ] Fue miembro fundador tanto de la Sociedad de Cirujanos Torácicos como de la Sociedad Estadounidense de Trauma. [ 5 ] [ 7 ] [ 9 ] [ 2 ] De 1972 a 1976, fue consultor especial del Senador Alan Cranston , Presidente del Subcomité de Salud del Senado, y del Senador J. Glenn Beall Jr. en legislación federal de servicios médicos de emergencia. [ 16 ] En 1989, se convirtió en asesor especial del gobernador William Donald Schaefer . [ 3 ]

Cowley formó parte de varios comités durante su carrera, entre ellos: Comité de Oxigenación Hiperbárica [ 44 ] (1962-1966); Comité de Shock (1962-1971); Comité de Componentes Sanguíneos (1970); Comité Asesor Profesional del Alcalde [ 16 ] (1973-1977); Comité de Credenciales del Colegio Americano de Cirujanos (1974-1989); Panel Asesor sobre Seguro Nacional de Salud en el Subcomité de Salud del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes (1975) ; Comisión del Gobernador sobre Servicios contra Incendios [ 7 ] (1974-1975); Comité Asesor Nacional de Seguridad Vial como designado por el Presidente Carter (1978); [ 7 ] [ 45 ] Comité Coordinador de Seguridad Vial del Estado de Maryland, [ 46 ] [ 7 ] como designado por el Gobernador (1978); Consejo Asesor de Gestión de Emergencias del Estado de Maryland (1981); [ 47 ] Grupo Asesor de Transferencia de Tecnología de Helicópteros de Servicio Público para la NASA (1983-1989); y Junta Asesora de la Línea Directa Nacional de Lesiones de la Médula Espinal (1984-1988). Cowley fue presidente del Consejo de Servicios Médicos de Emergencia del Atlántico Medio (1973-1989) [ 7 ] [ 11 ] y de la Coalición Nacional de Servicios Médicos de Emergencia [ 7 ] (1980). También formó parte de la Junta Directiva de la Sociedad Internacional de Servicios Médicos de Emergencia (1981-1982) y fue presidente de la Sociedad Americana de Trauma [ 7 ] (1982-1984).

Fue editor de Emergency Department News [ 7 ] (1980) y Journal of the World Association for Emergency and Disaster Medicine [ 7 ] [ 15 ] (1986-1989), y miembro del consejo editorial de Disaster Medicine [ 7 ] (1983-1990), American Journal of Emergency Medicine [ 7 ] (1983-1990), Trauma Quarterly (1984-1990) y Emergency Medicine News (1989-1991). Fue incluido en American Men of Medicine (1961), que destacaba a médicos y cirujanos prolíficos, y el Baltimore Sun lo incluyó en su lista de 150 personas que moldearon nuestra forma de vida en 1988.

Cowley tenía más de 400 publicaciones a su nombre, incluyendo como autor o colaborador en varios libros de texto como Fisiopatología del shock, anoxia e isquemia (1981) y Trauma por shock: Manual de cuidados críticos (1986); artículos en revistas revisadas por pares; y documentos técnicos como Muerte y lesiones accidentales: la enfermedad estadounidense olvidada . [ 7 ] [ 4 ] Para 1977, ya había publicado más de 250 artículos sobre cirugía torácica y cardiovascular y shock/trauma. [ 48 ] En 1980, St. Martin's Press publicó Shocktrauma , un libro de Jon Franklin y Alan Doelp sobre la carrera y el legado de Cowley. [ 4 ] [ 6 ] [ 14 ] Esto inspiró la creación de la película para televisión Shocktrauma de 1982 , en la que Cowley es interpretado por William Conrad . [ 4 ]

Vida personal

Cowley y Marjorie Smith se casaron en septiembre de 1936 en Ogden, Utah . [ 23 ] [ 49 ] Su hija, Kaye, nació en abril del año siguiente. [ 50 ] [ 23 ] La pareja se divorció en 1960, lo que Cowley atribuyó a las largas horas que pasaba trabajando. En mayo de 1985, se casó con su colega Roberta Schwartz, [ 13 ] una patóloga del habla y el lenguaje e hija de un médico de la Universidad de Virginia . [ 51 ] Su hijo, R Adams Cowley II, nació a principios de octubre de 1991. [ 9 ] La hija de Cowley, Kaye, era educadora y su hijo, R Adams, es médico. [ 51 ]

Cowley murió de insuficiencia cardíaca en su casa de Baltimore el 27 de octubre de 1991, apenas tres semanas después del nacimiento de su hijo. [ 9 ] [ 6 ] [ 4 ] Fue enterrado con todos los honores militares en el Cementerio Nacional de Arlington . [ 9 ] Al momento de su muerte, era élder en la Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días . [ 2 ] Sus documentos personales y profesionales fueron recopilados por la Universidad de Utah. [ 2 ] [ 7 ]

Según el sitio web que su esposa Roberta creó para documentar su legado, Cowley era un pintor aficionado al óleo y piloto con licencia. [ 51 ]

Honores y premios

Estado/local

Artículos seleccionados

  • Yeacer, GH; Cowley, RA (septiembre de 1948). "Estudios sobre el uso del polietileno como estimulante del tejido fibroso" . Annals of Surgery . 128 (3): 509– 520.
  • Blair, E; Henning, G; Hornick, R; Cowley, RA (1964). "Hipotermia en el shock bacteriémico" . Archives of Surgery . 89 (4): 619– 629. doi : 10.1001/archsurg.1964.01320040035006 .
  • Attar, S; Boyd, D ; Layne, E; McLaughlin, J; Mansberger, AR; Cowley, RA (noviembre de 1969). "Alteraciones en los mecanismos de coagulación y fibrinólisis en el trauma agudo" . The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 9 (11): 939– 965.
  • Cowley, RA; Hudson, F; Scanlan, E; Gill, W; Lally, RJ; Long, W; Kuhn, AO (diciembre de 1973). "Un programa de helicópteros económico y probado para el transporte de pacientes críticos y heridos en Maryland" . The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 13 (12): 1029– 1038.
  • Trump, BF; Valigorsky, JM; Jones, RT; Mergner, WJ; Garcia, JH; Cowley, RA (julio de 1975). "La aplicación de la microscopía electrónica y la bioquímica celular a la autopsia: observaciones sobre los cambios celulares en el shock humano" . Patología Humana . 6 (4): 499– 516. doi : 10.1016/s0046-8177(75)80068-2 .
  • DuPriest Jr, RW; Khaneja, SC; Cowley, RA (enero de 1979). "Colecistitis aguda como complicación de un traumatismo" . Annals of Surgery . 189 (1): 84– 89. doi : 10.1097/00000658-197901000-00016 . PMC 1396953 . 
  • Mackenzie, CF; Shin, B; Fisher, R; Cowley, RA (febrero de 1979). "Mortalidad a dos años en 760 pacientes transportados en helicóptero directamente desde el lugar del accidente de tráfico" . The American Surgeon . 45 (2): 101– 108. PMID 434606 . 
  • Boyd, DR ; Cowley, RA (enero de 1983). "Sistemas integrales regionales de prestación de servicios médicos de emergencia (EMS) para traumatismos: la experiencia de Estados Unidos" . World Journal of Surgery . 7 (1): 149–157 . doi : 10.1007/BF01655923 .
  • Shorr, RM; Rodriguez, A; Indeck, MC; Crittenden, MD; Hartunian, S; Cowley, RA (febrero de 1989). "Traumatismo torácico cerrado en ancianos" . The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care . 29 (2): 234– 237.

Referencias

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